汪雪娟, 張平洋, 張慧林

卵巢上皮性惡性腫瘤有多種組織學(xué)類型,主要包括漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞癌及移行細(xì)胞癌等[1]。由于卵巢位于盆腔較深的位置,早期癥狀不明顯,很多患者初次發(fā)現(xiàn)卵巢癌的時候已經(jīng)是中晚期。卵巢上皮性惡性腫瘤惡性程度高,死亡率高,所以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對于提高患者5年生存率以及改善其今后的生活質(zhì)量至關(guān)重要,超聲診斷可有效提高卵巢上皮性腫瘤早期診斷率[2-3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月至2019年2月在南京市婦幼保健院住院手術(shù)并經(jīng)病理確診的卵巢腫瘤患者。入選標(biāo)準(zhǔn):在本院做過經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲,保留了完整的聲像圖及血流圖像,并由臨床醫(yī)生進(jìn)行了客觀的超聲物理描述者;病理明確者;惡性組為原發(fā)性惡性卵巢上皮腫瘤,包括漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞癌,由于交界性腫瘤屬于低度惡性潛能的癌,故在本研究中將病理檢查為交界性上皮腫瘤的患者也納入惡性組;良性組為漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):已經(jīng)接受放化療的卵巢上皮腫瘤患者;術(shù)前超聲圖像不完整的患者;合并精神疾患者。本研究經(jīng)南京市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。共119例入組,惡性組患者年齡為24～61歲,平均年齡(45.5±3.2)歲;良性組患者年齡為13～74歲,平均年齡(42.2±3.3)歲。

1.2 儀器和方法 使用飛利浦IU22、飛利浦Affinti70彩色多普勒診斷儀進(jìn)行掃查,經(jīng)腹探頭頻率3.0～5.0 MHz,經(jīng)陰道探頭頻率5.0～9.0 MHz。彩色增益為70%～80%,壁濾波設(shè)置為50 Hz。

二維超聲觀察腫瘤的位置、包膜、形態(tài)、內(nèi)部回聲及最大徑線,觀察有無盆腹腔積水及有無鄰近臟器的轉(zhuǎn)移。彩色多普勒血流成像觀察腫瘤內(nèi)部血流分布情況,并記錄使用脈沖多普勒技術(shù)測量的阻力指數(shù)(resistance index,RI),觀察有無舒張期切跡。

Finkler超聲評分方法[4]:囊腫無回聲、界清,纖維瘤,結(jié)節(jié)性囊腫,計1分;囊腫無回聲、邊界輕度不規(guī)則,囊腫包壁光滑且低回聲,計2分;囊腫低回聲、邊界輕度不規(guī)則且無結(jié)節(jié)(如內(nèi)膜樣瘤),絕經(jīng)后的無回聲囊腫,計3分;等回聲、非特異超聲表現(xiàn)，實性卵巢增大,邊界不規(guī)則的小囊腫伴內(nèi)部回聲反射,計4～6分;多分隔或不規(guī)則的囊性腫物,計7～9分(結(jié)節(jié)少7分,結(jié)節(jié)多8～9分);上述特征伴腹水,計10分。Finkler超聲評分≥7判斷為惡性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的病理類型 119例患者中病理結(jié)果為卵巢惡性上皮腫瘤的共23例,其中漿液性惡性腫瘤10例,黏液性惡性腫瘤4例,子宮內(nèi)膜樣癌4例,透明細(xì)胞癌5例。病理結(jié)果為良性腫瘤的96例,其中漿液性囊腺瘤67例,黏液性囊腺瘤29例。惡性腫瘤的平均最大徑線為10.5 cm,良性腫瘤為6.1 cm。

2.2 兩組患者二維超聲圖像的比較 見表1。惡性腫瘤組患者腫瘤的實性率高于良性腫瘤組,以囊實性、實性腫塊多見(21例),占本組的91.3%,而良性上皮腫瘤聲像圖以囊性多見(58例),占本組的60.4%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);惡性腫瘤患者的RI值低于良性腫瘤患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);惡性腫瘤組患者顯示舒張期缺失達(dá)到100%,而良性組僅占38.5%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);惡性組中Finkler超聲評分≥7分的有21例,占91.3%,良性組中Finkler超聲評分≥7分的有38例,占39.6%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者超聲結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)對比

2.3 典型病例 患者1,女,46歲,在一次人工流產(chǎn)的超聲檢查中偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)囊實性包塊,后多次復(fù)查超聲,顯示包塊未消失入院。該包塊邊界清,活動度差,無壓痛,大小為5.2 cm×5.0 cm,內(nèi)有多個結(jié)節(jié),最大結(jié)節(jié)直徑為2.2 cm,Finkler超聲評分在8～9分,彩色多普勒圖像顯示實性為主，阻力指數(shù)低,RI值為0.23,舒張期切跡消失。術(shù)后病理示:卵巢交界性漿液性乳頭狀腫瘤,見圖1。

圖1 卵巢交界性漿液性乳頭狀腫瘤術(shù)前多普勒超聲圖(1A)及術(shù)后病理切片圖像(1B)(HE ×200)

患者2,女,51歲,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5年入院。該包塊邊界清,活動度差,無壓痛,超聲提示右側(cè)附件5.8 cm×4.4 cm的囊性包塊,內(nèi)部有少量中回聲突起,Finkler超聲評分為4～6分,RI值為0.67,合并子宮肌瘤。術(shù)后病理結(jié)果顯示為右側(cè)附件漿液性囊腺瘤,見圖2。

圖2 漿液性囊腺瘤術(shù)前多普勒超聲圖(2A)及術(shù)后病理切片圖像(2B)(HE ×200)

3 討論

卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤,發(fā)病隱匿,組織學(xué)種類繁多,卵巢惡性腫瘤的5年存活率只有40%左右,在美國,超過2/3的卵巢腫瘤發(fā)現(xiàn)時已是中晚期,成為美國婦科腫瘤中的首位死亡原因[5-6]。而卵巢上皮性惡性腫瘤占卵巢惡性腫瘤的85%～90%,故卵巢上皮惡性腫瘤的早期診斷十分的重要。卵巢良性上皮腫瘤主要有漿液性囊腺瘤和黏液性囊性瘤,好發(fā)于25～40歲的女性,平均發(fā)病年齡早于惡性腫瘤。

超聲可以對卵巢腫瘤的位置、大小、來源、內(nèi)部聲像圖特征、腫瘤與臨近臟器的關(guān)系以及有無腹水進(jìn)行全面的掃查[7-8]。臨床醫(yī)生在長期的工作中不斷總結(jié),提出IOTA 簡易原則：以卵巢腫瘤患者術(shù)前超聲圖像中顯示 5 個良性特征(單房性囊腫、存在實性部分,最大的實性區(qū)域<7 mm,存在聲影均勻的多房性腫瘤且最大直徑<100 mm,彩色多普勒無血流信號)和5個惡性特征(不規(guī)則實體瘤,腹腔積液,腫瘤內(nèi)至少 4 個乳頭狀結(jié)構(gòu),不規(guī)則多房實體瘤且最大直徑≥100 mm,彩色多普勒有明顯的血流信號)進(jìn)行圖像分析并預(yù)測腫瘤良惡性[9-10]。本研究結(jié)果驗證了卵巢惡性腫瘤的實性率高于良性腫瘤。

卵巢動脈是自腹主動脈分出(左側(cè)可來自左腎動脈),經(jīng)卵巢系膜進(jìn)入卵巢門發(fā)出分支,并在輸卵管系膜內(nèi)與子宮動脈的卵巢支相吻合[11],惡性腫瘤由于生長快、代謝強(qiáng)度大,常伴有較多走行雜亂的血管及局部異常擴(kuò)張血管[12],管壁缺乏彈性,血流阻力明顯低于良性腫瘤,這對診斷惡性腫瘤有重大的意義[13-14]。本研究提示,惡性腫瘤的RI值明顯低于良性腫瘤,且具有統(tǒng)計學(xué)差異。

舒張期切跡為正常血管舒張期肌纖維對血流的阻力,由于惡性腫瘤血管壁缺乏正常的肌纖維,故常表現(xiàn)為無舒張期切跡[15]。本研究惡性組中有23例舒張期切跡缺失。

進(jìn)一步采用Finkler超聲評分對卵巢良惡性上皮腫瘤進(jìn)行鑒別診斷,結(jié)果顯示,良性卵巢上皮腫瘤由于大部分為邊界較清晰的囊性包塊,包膜厚度均勻或略不均勻,囊內(nèi)的分隔數(shù)量和實性成分少,即便有微小的結(jié)節(jié),數(shù)量也較少,一般小于4枚,故Finkler超聲評分多數(shù)低于7分;而惡性上皮腫瘤中由于卵巢腫瘤體積一般比較大,實性成分較多,可為多個較大的乳頭狀突起或者厚壁不規(guī)則的囊實性或?qū)嵭阅[塊,而黏液性囊腺癌常見不規(guī)則多房分隔,故Finkler超聲評分多≥7分。

綜上所述,卵巢惡性上皮腫瘤較良性上皮腫瘤二維超聲圖像實性率高,血流阻力指數(shù)(RI)降低,舒張期切跡缺失,Finkler超聲評分≥7分,這些對于識別卵巢惡性上皮腫瘤有重要意義,為臨床早診斷、早治療提供了依據(jù)。