顧亞奇, 余紅東, 周茂旭, 王成, 黃強

胰頭癌占胰腺癌的65%～75%[1]。由于其發(fā)病部位較特殊,腫瘤轉(zhuǎn)移空間廣泛,可牽涉到較多的腹部器官及重要血管,導(dǎo)致對其實施外科切除手術(shù)較難?，F(xiàn)階段,臨床上治療胰頭癌不僅對手術(shù)技術(shù)要求高,同時對患者耐受度要求也十分嚴格[2-3]。雖然近幾年來胰頭癌手術(shù)成功率顯著提升,但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依然居高不下,特別在高齡患者中,胰頭癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均在腹部手術(shù)中占比最高,因此尋找可以降低胰頭癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率的方法一直是研究熱點之一[4-5]。目前，快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念已在泌尿外科、心血管外科、乳腺外科和胃腸外科等多個領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,臨床療效普遍較好,可顯著減輕患者的應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后恢復(fù)較快[6-8]。本研究將ERAS理念應(yīng)用于胰頭癌患者治療中,通過對患者的術(shù)后應(yīng)激因子、并發(fā)癥及預(yù)后的觀察,探討ERAS理念對腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)患者臨床療效的影響,為后期臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2019年10月在淮南新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院接受治療的60例胰頭癌患者,其中男40例,女20例,按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組,各30例。兩組患者均行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù),對照組患者給予臨床常規(guī)治療方案,觀察組采用ERAS理念進行診療。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤最大直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究中所有患者及其家屬對該研究均知情并簽署了入組知情同意書,此研究經(jīng)淮南新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者經(jīng)影像學(xué)診斷為胰頭癌；②腫瘤未向周圍器官血管轉(zhuǎn)移和擴散；③全身其他腹部器官功能正常；④無腹部手術(shù)史；⑤未經(jīng)化療。排除標準：①治療前情緒不穩(wěn)定且伴有焦慮者；②合并其他惡性腫瘤患者；③患糖尿病和高血脂等疾?。虎芘R床資料不完善且術(shù)后不支持院方進行觀察的患者。

1.3 方法 對照組患者采取臨床常規(guī)治療方案,由經(jīng)驗豐富的護士對患者行胰頭癌健康教育,包括腹腔鏡安放情況、開腹手術(shù)前期準備、手術(shù)所需時間、麻醉方式、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及注意事項,待胃腸功能恢復(fù)后在護士的指導(dǎo)下進食。觀察組患者應(yīng)用ERAS理念,由科室主任、主刀醫(yī)生和護士參加討論,得出合理的ERAS方案(表2),并根據(jù)患者具體情況對方案進行加減,具體實施由醫(yī)生負責(zé)。

表2 快速康復(fù)外科理念的具體方案

1.4 觀察指標 ①激素應(yīng)激因子水平：于術(shù)前1 d及術(shù)后第2天的早餐前抽取患者靜脈血10 ml，檢測血液中皮質(zhì)醇(CO)、腎上腺素(AD)、白細胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。②患者心理應(yīng)激指標：根據(jù)漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)評估患者術(shù)前和術(shù)后2 d的心理狀態(tài)。HAMA在測量患者情緒狀況方面具有較高的信譽度，包括14項，每項評分0～4分，總分>14分：存在焦慮；7～14分：可能存在焦慮；<7分：不存在焦慮。③術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、腹腔感染、腸梗阻。④術(shù)后隨訪記錄患者的二次手術(shù)率及病死情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激指標比較 術(shù)前兩組患者應(yīng)激因子(CO、AD、IL-6、TNF-α)水平及HAMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2 d,觀察組的血清CO、AD、IL-6、TNF-α水平及HAMA評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的應(yīng)激指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者切口感染、腹腔感染及腸梗阻的發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者臨床療效指標比較 觀察組患者的術(shù)后肛門排氣時間、引流管拔除時間和住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者臨床療效指標比較

2.4 兩組患者二次手術(shù)率及病死率比較 觀察組的二次手術(shù)率及病死率均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者的二次手術(shù)率及病死率比較 [例(%)]

3 討論

ERAS通常是指在臨床上將優(yōu)化的麻醉方法、腹腔鏡手術(shù)、改良的鎮(zhèn)痛方案及積極的術(shù)后康復(fù)手段等多模式的醫(yī)療方法聯(lián)合使用,可有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),縮短患者的住院及恢復(fù)時間,其通常運用于行擇期手術(shù)的患者中。近幾年來,隨著醫(yī)療界中精準護理、麻醉技術(shù)、微創(chuàng)外科等理念的迅速發(fā)展,通過改良治療理念來減少患者的術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、減輕患者負擔(dān),ERAS應(yīng)運而生[9]。ERAS是由許多有效治療方案的協(xié)同運用的結(jié)果,以減少患者術(shù)中及術(shù)后的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)為核心原則[10-11]。

腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)是目前臨床上治療胰頭癌的常見手術(shù),運用該方法切除腫瘤在范圍和徹底性上與常規(guī)開腹術(shù)相比較無顯著差異,且具有切口小、感染率較低等優(yōu)點,并可以提供更好的手術(shù)視野,風(fēng)險較低[1-3]。研究結(jié)果顯示,圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS對保護患者免疫功能和減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)有益[12-13]。本研究探討ERAS對腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激因子及預(yù)后的影響,結(jié)果顯示,術(shù)后第2天觀察組患者的血清CO、AD、IL-6、TNF-α水平及心理應(yīng)激指標均明顯低于對照組,驗證了ERAS可顯著減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),保證了患者處于較緩和的生理環(huán)境,便于術(shù)后胃腸功能恢復(fù),且醫(yī)生的健康教育科普和情緒安撫能降低患者的心理應(yīng)激,緩解患者術(shù)前和術(shù)后的焦慮情緒。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,表明ERAS通過術(shù)前精心護理和術(shù)后鼓勵患者經(jīng)口進清淡流食,起到了降低切口感染、腹腔感染和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率的積極效應(yīng),大幅度減輕患者治療過程中的疼痛和其他炎癥反應(yīng)。觀察組的術(shù)后肛門排氣時間、引流管拔除時間和住院時間較對照組均明顯縮短,說明通過協(xié)助患者翻身、上下床,鼓勵其生活自理及合理運動可明顯增強患者身體素質(zhì),縮短治療周期,加速患者恢復(fù)的同時降低治療費用。

綜上所述,ERAS理念的應(yīng)用可有效減輕胰頭癌患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和過度疼痛,減輕術(shù)后因身體機能較弱而引起的憂郁、緊張等消極心理因素。提前輔助患者口服少量清淡流食有助于患者早期活動和胃腸功能的恢復(fù),顯著縮短治療周期,加快術(shù)后恢復(fù),且可明顯降低患者二次入院風(fēng)險。與常規(guī)方案比較,ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)中無明顯不良反應(yīng),安全性高,值得臨床推廣應(yīng)用。