王雷, 劉彬, 陸運(yùn), 薛濤

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,具有惡性程度高,預(yù)后差等特點(diǎn)。在世界范圍內(nèi),有接近半數(shù)的食管癌病例發(fā)生在中國(guó)[1]。有流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示,我國(guó)每年新發(fā)食管癌病例數(shù)約為25.8萬(wàn)例,而每年因食管癌死亡的患者數(shù)約19.3萬(wàn)例[2]。目前,手術(shù)治療仍是治療食管癌的主要方法,盡管如今手術(shù)技術(shù)、微創(chuàng)腔鏡以及機(jī)器人技術(shù)均得到飛躍式的提升,但是食管癌患者的術(shù)后5年生存率仍不理想[3]。食管癌難以被治愈的主要原因在于其經(jīng)常復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,而其中最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移方式便是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此規(guī)范的淋巴結(jié)清掃對(duì)改善患者的預(yù)后具有很大的影響。同時(shí),淋巴結(jié)清掃情況也是目前學(xué)界爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。

1 食管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖及病理學(xué)特點(diǎn)

食管是一個(gè)橫貫頸、胸、腹三腔的長(zhǎng)管型結(jié)構(gòu),具有豐富的黏膜下層淋巴管網(wǎng),存在著順著食管走向的縱行淋巴回流和穿透管壁的橫向回流,其中縱向淋巴管路尤為豐富,因?yàn)槠涮厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu),當(dāng)腫瘤侵襲深度超過(guò)黏膜固有層時(shí),就會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究表明,腫瘤的侵犯深度到達(dá)黏膜下層時(shí),其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就高達(dá)28.2%[4],同時(shí),因?yàn)槭彻軈^(qū)域的淋巴引流并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的節(jié)段性,一般是各段食管淋巴就近注入附近的淋巴結(jié)。因此食管癌常常發(fā)生涉及頸、胸、腹等多處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,具備播散廣泛,呈跳躍性、區(qū)域性、連續(xù)性、雙向性等特點(diǎn)[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道,食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為42.3%～69.0%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為10.3%～15.2%[6],食管癌的侵襲深度越深,就越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。分化程度越低、惡性程度越高的食管腫瘤,越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。

食管癌最常在頸胸交界處與胸腹交界處發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸上段食管癌最常侵襲上縱隔淋巴結(jié),胸下段食管腫瘤最常侵襲腹部淋巴結(jié)。而胸中段食管癌比較特殊,從頸部到腹部都有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能[9]。其中左右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。這是因?yàn)槠涮厥獾慕馄饰恢盟斐傻?。喉返神?jīng)附近的淋巴結(jié)位于頸、胸部的交界處,是胸部位置最高的淋巴結(jié),并且通過(guò)淋巴導(dǎo)管與頸部淋巴結(jié)相交通。因此,在手術(shù)中對(duì)于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃顯得十分必要。有研究考慮將喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)作為前哨淋巴結(jié)來(lái)預(yù)測(cè)患者是否發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移[10],但這一方案在技術(shù)方面存在很大的難度[11],需要更多、更大規(guī)模的臨床研究來(lái)證實(shí)。

2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分期

學(xué)科內(nèi)關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分期的標(biāo)準(zhǔn)存在較大爭(zhēng)議,目前國(guó)際上較常見(jiàn)兩種分組標(biāo)準(zhǔn),分別是美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)標(biāo)準(zhǔn)以及日本食管疾病協(xié)會(huì)(Japan Esophagus Society,JES)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)AJCC的標(biāo)準(zhǔn),食管癌的N分期是根據(jù)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目來(lái)劃分的,這種劃分方法較為簡(jiǎn)單,也更加易于在臨床上應(yīng)用,因此我國(guó)大部分中心也在使用這一分期方法。但這種分組方式過(guò)于簡(jiǎn)單粗糙,對(duì)于較容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位(如頸部、上縱隔等)沒(méi)有側(cè)重,這是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于難以被醫(yī)治的全身性的轉(zhuǎn)移性疾病,其轉(zhuǎn)移的區(qū)域可能并沒(méi)有數(shù)目來(lái)的重要。

而日本的學(xué)者并不認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn),他們認(rèn)為食管的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍然屬于區(qū)域性疾病,所以他們提出了JES分組標(biāo)準(zhǔn),他們根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行劃分,嚴(yán)格的遵循轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)域、解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行分組。分組較為細(xì)致,定位準(zhǔn)確,有利于術(shù)前評(píng)估病情,并且對(duì)個(gè)體化治療更有指導(dǎo)意義[12]，但對(duì)臨床及病理醫(yī)生的專業(yè)水平要求較高,操作性不高。故我國(guó)只有少數(shù)中心使用這一分組方法。

這兩種標(biāo)準(zhǔn)各有側(cè)重,反映出雙方對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在理論上的分歧,而在手術(shù)過(guò)程中清掃應(yīng)遵循AJCC標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重?cái)?shù)目還是JES標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重分組,現(xiàn)在仍急需多中心大樣本研究確定,但可以肯定的是,對(duì)患者進(jìn)行廣泛、系統(tǒng)、規(guī)范的淋巴結(jié)清掃無(wú)疑是正確并有益于預(yù)后的。

3 淋巴結(jié)清掃范圍

因?yàn)槭彻馨┑牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移是如此普遍,即使在疾病的早期階段,食管癌轉(zhuǎn)移也會(huì)在頸部、胸部和腹部區(qū)域發(fā)生,同時(shí)復(fù)發(fā)率也非常高,因此擴(kuò)大清掃范圍幾乎是抑制疾病進(jìn)展所必需的。所以在二十世紀(jì)八十年代便已經(jīng)提出了采用三野淋巴結(jié)清掃(three field lymph node dissection, 3FLND)的食管切除術(shù),現(xiàn)在也是日本對(duì)食管癌的主要清掃方式。3FLND將食管通過(guò)的頸、胸、腹三處的淋巴結(jié)全部清掃,其基本上已經(jīng)包括了食管癌可能侵襲到的所有區(qū)域淋巴結(jié),清掃了更多的淋巴結(jié),也因此提高了分期的準(zhǔn)確性。有學(xué)者認(rèn)為,接受3FLND的患者的術(shù)后生存率更高,同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低[13]。但是與之相對(duì)的,3FLND在擴(kuò)大了清掃范圍的同時(shí),也增加了相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一般而言,3FLND的胃食管吻合是在頸部進(jìn)行的,胃的提拉程度較大,吻合口所受到的壓力也較大,所以它的吻合口瘺發(fā)生率一直較高,達(dá)15.8%～38.6%[14]。Yasuda等[15]將接受3FLND的患者與接受二野清掃的患者進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),進(jìn)行3FLND的患者出現(xiàn)喉部抬高不足的可能性更大,同時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。因?yàn)槠涫中g(shù)范圍更廣,與二野清掃相比,其胃腸道功能不全(如胃腸道活動(dòng)減少,反流和功能障礙)風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[16]。因此,Nozoe等[17]提出,針對(duì)早期的食管癌,二野清掃已經(jīng)足夠了。同時(shí)也有研究表明,二野清掃與3FLND在生存率方面并沒(méi)有顯著差別[18]。

當(dāng)然,已經(jīng)有很多研究在比較3FLND與二野淋巴結(jié)清掃這兩種手術(shù)的益處,對(duì)于其結(jié)果仍然存在較大的爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，對(duì)于上中胸段食管癌患者行3FLND的獲益較大,特別是對(duì)于那些已出現(xiàn)頸部或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤患者。這是由于其解剖學(xué)特點(diǎn)決定的,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在上胸段食管癌患者中發(fā)生的較多,而在胸段食管癌較少。但是當(dāng)沒(méi)有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),患者所接受的淋巴結(jié)清掃的范圍和食管癌的位置對(duì)于其術(shù)后生存率并沒(méi)有顯著差異。因此,需要針對(duì)食管癌的位置、區(qū)域、是否轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)來(lái)確定食管淋巴結(jié)的清掃范圍：對(duì)于胸上段食管癌,其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大,需要行3FLND；胸中段食管癌可能在頸、胸、腹發(fā)生轉(zhuǎn)移,清掃應(yīng)當(dāng)包括頸部,但是其一般只侵襲頸段食管旁淋巴結(jié),故有學(xué)者提出可經(jīng)胸膜頂清掃頸深區(qū)淋巴結(jié)[19]；而一般胸下段食管癌較不容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故進(jìn)行二野清掃即可。針對(duì)三野清掃還是二野清掃的患者受益的比較仍需要多中心大數(shù)據(jù)的研究證明,但可喜的是,我國(guó)的第一篇針對(duì)食管癌清掃的共識(shí)已經(jīng)發(fā)表,對(duì)我國(guó)患者需要如何選擇清掃范圍有了一個(gè)較全面的指導(dǎo)[20]。

4 手術(shù)入路選擇

由于食管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,包括的結(jié)構(gòu)較多,所以食管癌手術(shù)入路的選擇也處于爭(zhēng)論當(dāng)中,我國(guó)左胸入路食管癌切除即Sweet術(shù)式在上世紀(jì)四十年代便已經(jīng)開(kāi)展,并且如今也是我國(guó)食管癌患者的常見(jiàn)手術(shù)方式選擇,其只需要左胸一個(gè)切口,在術(shù)中不需要變換體位、重復(fù)鋪巾等操作,較為簡(jiǎn)單易行,易于推廣。但由于主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈的遮擋以及顯露不佳、體位等原因,手術(shù)視野受限,對(duì)于上縱隔淋巴結(jié)區(qū)域特別是左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)無(wú)法做到完全清掃,所以其并不能完全做到胸腹淋巴結(jié)清掃。

幾十年來(lái),各種手術(shù)方式被提出以及改進(jìn),微創(chuàng)手術(shù)的概念也一直在發(fā)展普及,經(jīng)右胸入路的微創(chuàng)Ivor Lewis手術(shù)和McKeown手術(shù)也越來(lái)越被學(xué)界接受。兩者區(qū)別主要在Ivor Lewis手術(shù)經(jīng)胸腹兩切口入路切除病灶,上腹游離胃并制作管狀胃,最終胃與食管在胸內(nèi)吻合,而McKeown手術(shù)為頸胸腹三切口入路,切除和管狀胃等操作基本一致,但最終胃與食管在左頸內(nèi)進(jìn)行吻合。經(jīng)右胸入路術(shù)野更加清楚,更有利于淋巴結(jié)清掃,減少?gòu)?fù)發(fā)率。同時(shí)具有住院時(shí)間更短,術(shù)后并發(fā)癥更少的優(yōu)勢(shì)[21-22],這兩種術(shù)式已經(jīng)被西方國(guó)家接受為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。除了主流的左右胸入路外,學(xué)界還存在其他入路選擇，如經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)(THE),但是其并發(fā)癥雖較少,卻也更加難以系統(tǒng)地清掃淋巴結(jié),故爭(zhēng)議較大[23]。

Ivorlewis和Mckeoun兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣也是一直處于研究當(dāng)中。Mckeown術(shù)式因?yàn)樵黾恿祟i部的操作,能夠更好地暴露相關(guān)淋巴結(jié),所以清掃的范圍更大,清掃的淋巴結(jié)數(shù)目也更多,同時(shí)因?yàn)椴恍枰M(jìn)行胸內(nèi)吻合,在頸部吻合較為簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間更短,因此也更容易學(xué)習(xí)掌握，但是其術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄和吞咽功能障礙的概率均較高[24-25]。而Ivor Lewis術(shù)雖然在手術(shù)時(shí)間和學(xué)習(xí)曲線上不占優(yōu)勢(shì),但是其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低,術(shù)中出血也較少[26]。同時(shí),有研究表明Ivor Lewis術(shù)較不會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、吻合口瘺等問(wèn)題[27]。這可能與其在胸內(nèi)吻合,胃的提拉程度較低,吻合口所受到的壓力較小等有關(guān)。但是因?yàn)槠渥霾坏酵耆念i部清掃,故對(duì)于腫瘤的位置要求較高,也不能用于可能或已經(jīng)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,很多外科醫(yī)生認(rèn)為,其僅適用于位于隆突遠(yuǎn)端5 cm以上的腫瘤[28]。

以上兩種術(shù)式各有特點(diǎn),何者能夠帶來(lái)更好的預(yù)后尚需進(jìn)一步大樣本多中心的研究來(lái)證明?？傊?對(duì)于入路的選擇需要綜合考慮患者的個(gè)體情況、腫瘤學(xué)特點(diǎn)、切除范圍來(lái)決定。

5 小結(jié)

手術(shù)治療仍是治療食管癌的首選方法,何種清掃范圍更規(guī)范、哪種手術(shù)入路更合理、分期的標(biāo)準(zhǔn)等都是學(xué)界爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。我國(guó)食管癌高發(fā),我們必須要重視食管癌的診療,針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行大數(shù)據(jù)、多中心、前瞻性的研究來(lái)進(jìn)行歸納總結(jié),爭(zhēng)取獲得更準(zhǔn)確、更規(guī)范、更有效的中國(guó)答案,使患者能夠獲得更好地受益,實(shí)現(xiàn)診療的個(gè)體化、精準(zhǔn)化、多元化、規(guī)范化,讓中國(guó)的食管癌醫(yī)療事業(yè)更進(jìn)一步。