任明明

肱骨髁上骨折是臨床常見的一種骨折疾病，是由肱骨遠(yuǎn)端向外髁上方發(fā)生骨折所致，多發(fā)于4～13歲兒童，若得不到及時(shí)有效的治療，會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能損傷、神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙等，嚴(yán)重威脅兒童的身體發(fā)育以及心理健康[1-2]。臨床上常用治療肱骨髁上骨折的手術(shù)方式有手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定臨床效果不錯(cuò)，但因其創(chuàng)傷較大，術(shù)后肘內(nèi)翻現(xiàn)象較多，不利于骨折愈合。鑒于此，本研究旨在探討手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定對(duì)肱骨髁上骨折患兒的骨折愈合時(shí)間及肘內(nèi)翻發(fā)生率的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年6月在我院進(jìn)行治療的肱骨髁上骨折患兒84例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組42例，觀察組42例。對(duì)照 組 男 22 例 ，女 20 例 ；年 齡 2 ～12 歲 ，平 均 年 齡(6.54±1.35)歲。觀察組男26例，女16例；年齡3～12歲，平均年齡(6.89±1.84)歲。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT檢查確診為肱骨髁上骨折；無惡性腫瘤疾??；所有兒童均為閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異?；颊?；精神病、意識(shí)障礙者；合并其他部位骨折者；病理性骨折、嚴(yán)重器官損傷者；合并血管或神經(jīng)損傷者。

1.3 方法 對(duì)照組行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)：臂叢神經(jīng)麻醉后，取仰臥位，在肘部外側(cè)作一切口，暴露橈神經(jīng)，注意保護(hù)橈神經(jīng)，舌形走位切開肱三頭肌，暴露骨折端，先清除干凈壞死組織和瘀血等，直視下復(fù)位，用2 mm克氏針自肱骨內(nèi)髁和外髁交叉打入，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，術(shù)后用石膏進(jìn)行外固定，3周后可以開始功能鍛煉，4周后拆除石膏，6周后拔掉克氏針。觀察組行手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)：臂叢神經(jīng)麻醉后，取仰臥位，在牽引狀態(tài)下手法復(fù)位，透視下復(fù)位滿意后，用直徑2 mm的克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，一般情況下從肱骨外髁進(jìn)2針，向肱骨近端方向斜行打入克氏針，透視下調(diào)整克氏針角度和深度，如果內(nèi)側(cè)隱性欠佳，從肱骨內(nèi)髁避開尺神經(jīng)進(jìn)1針并穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)。術(shù)后用石膏進(jìn)行外固定，2周后可開始功能鍛煉，4～5周后拔除克氏針。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄比較兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。比較兩組臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：參照Casstbanm肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行，優(yōu)(伸15°，屈曲130°)、良(伸40°，屈曲120°)、一般(活動(dòng)范圍＞50°且屈曲＞110°，或者是活動(dòng)范圍＞80°且屈曲＜110°)、差(未達(dá)到上述任何一項(xiàng)要求)。記錄兩組肘內(nèi)翻、神經(jīng)損傷、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料以()表示，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較(表1) 觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患兒臨床療效情況比較(表2) 觀察組臨床治療優(yōu)良率95.24%高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患兒切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較()

表1 兩組患兒切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較()

組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度/cm 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 骨折愈合時(shí)間/d對(duì)照組 42 9.21±2.74 76.48±5.52 62.73±10.28 36.55±7.16觀察組 42 0.62±0.23 41.53±3.47 19.97±8.69 25.37±3.88 t值 20.246 34.739 20.587 8.897 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患兒臨床療效情況比較[n(%)]

2.3 兩組患兒并發(fā)癥情況比較(表3) 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率4.76%(2/42) 低于對(duì)照組的19.05%(8/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患兒并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

肱骨髁上骨折在兒童中具有較高的發(fā)病率，占兒童肘部骨折的30%～40%，骨折多因暴力傳導(dǎo)所致，臨床癥狀以肘部腫脹、劇痛及活動(dòng)受限為主，肱骨髁上骨折不僅會(huì)造成運(yùn)動(dòng)功能損害，若沒有得到及時(shí)有效的治療，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)骨折移位以及血管、神經(jīng)、肌肉損傷，早期處理不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如Volkmann缺血性肌攣縮、畸形愈合(肘內(nèi)翻或肘外翻)、血管神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)僵直、骨化性肌炎等，容易造成終身殘疾，影響患兒生活質(zhì)量。

外科手術(shù)是臨床常用治療方式，其中切開復(fù)位克氏針固定術(shù)和手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)是臨床常用兩種術(shù)式，切開復(fù)位克氏針固定術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是可使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，局部軟組織損傷的程度大、易感染，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合的情況，并且還留疤痕，難以達(dá)到理想的治療效果[3]。而行手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折，具有很多優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短費(fèi)用低，功能鍛煉好，因而兒童肱骨髁上骨折采用該療法效果更確切，不僅可以使臨床治療達(dá)到較高的優(yōu)良率，還可以降低肘內(nèi)翻等畸形愈合情況的發(fā)生[4]。關(guān)于肘內(nèi)翻發(fā)生的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是尺偏移位、旋轉(zhuǎn)移位導(dǎo)致的，而引起尺偏移位的因素有：①肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。肱骨遠(yuǎn)端呈雙柱體，后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，滑車凸部呈內(nèi)外柱，兩者之間僅通過一層薄骨質(zhì)相連，并且又不對(duì)稱，發(fā)生骨折時(shí)，如果遠(yuǎn)端對(duì)近端內(nèi)旋，失去了內(nèi)柱的支持，僅有外柱的支持，會(huì)導(dǎo)致尺偏傾斜，進(jìn)而產(chǎn)生肘內(nèi)翻，肘內(nèi)翻發(fā)生率高達(dá)60%[5-6]。②伸直型肱骨髁上骨折。由于伸直型肱骨髁上骨折固定時(shí)需要屈肘大于120°，而肘部損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，過度屈肘會(huì)影響靜脈回流，發(fā)生Volkmann缺血性肌攣縮，所以固定時(shí)屈肘達(dá)不到120°，仍可發(fā)生尺偏移位[7-8]。因此，穩(wěn)定骨折復(fù)位，防止骨折遠(yuǎn)端尺偏移位，避免血管神經(jīng)損傷以及肘內(nèi)翻后遺癥的產(chǎn)生，是治療肱骨髁上骨折的基本原則。手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)，固定時(shí)不需要過度屈肘，從而避免了血液循環(huán)障礙引起的Volkmann缺血性肌攣縮，克氏針交叉固定使固定牢固，能防止骨折遠(yuǎn)端發(fā)生尺側(cè)再移位，從而避免了肘內(nèi)翻畸形愈合的情況[9-10]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，提示手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定法治療兒童肱骨髁上骨折療效確切，安全可靠。

綜上所述，肱骨髁上骨折患兒采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定法治療具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可縮短骨折愈合時(shí)間，降低肘內(nèi)翻發(fā)生率，利于患兒預(yù)后。