馮 鵬，何理理，范迎迎，崔晶晶，趙紅梅

（中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科五部，北京 100029）

氣管切開術(shù)可以解決患者呼吸困難、 窒息等癥狀，但同時也會引發(fā)有效咳嗽反射減弱、吞咽困難等，其通常表現(xiàn)為誤吸。留置氣管套管的患者誤吸發(fā)生率高達(dá)50%～87%[1，2]，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致吸入性肺炎。為減少誤吸，吞咽說話瓣膜（Passy-Muir swallowing and speaking valve，PMV）在國外廣泛使用，而國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院開展此項目，現(xiàn)將我科6例氣管切開合并吞咽障礙患者使用PMV 的護(hù)理體會報告如下。

1 病例資料

2018年6月～2019年8月我科收入6例氣管切開患者，其中男4例、女2例；年齡28～81 歲，平均58.8±17.59歲。6例患者均使用胃管進(jìn)行鼻飼飲食，氣管切開時長最短為2 個月，最長為25 個月，平均12.8±10.57 個月。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

患者神志清楚，有想恢復(fù)言語交流的意愿；雖行氣管切開術(shù)，但無明顯氣道阻塞；聲門功能正常無受損；不能耐受封管及拔除氣管套管者。告知家屬PMV 的原理、使用及操作過程中可能發(fā)生的意外，取得患者及家屬的同意。

2.2 護(hù)理操作

①備好PMV、負(fù)壓裝置、吸痰管、吸氧裝置、氣囊測壓表、注射器、心電監(jiān)護(hù)儀及搶救設(shè)備等；②選取合適的體位，將床頭抬高≥45°；③充分吸痰并清除氣囊上滯留物，吸痰順序為先氣管切開套管內(nèi)吸痰再口腔內(nèi)吸痰；使用負(fù)壓吸引器連接聲門下氣囊吸引管清除氣囊上滯留物，若無聲門下氣囊吸引管則可采用頭低足高位，并使用簡易呼吸器清除氣囊上滯留物；④將氣囊完全放氣，同時注意觀察患者呼吸、血氧飽和度及有無不良反應(yīng)。再次給予充分吸痰；⑤為患者佩戴PMV，使用時手拇指與食指固定氣管切開套管，另一手將PMV 與氣管切開套管相連接，并輕旋轉(zhuǎn)以確保二者固定度。

2.3 觀察要點(diǎn)

（1）佩戴PMV 后要求患者即刻發(fā)聲，以期評估患者聲門上氣流大小。（2）可通過詢問簡單問題或教授簡單音節(jié)要求患者發(fā)聲?；颊咭话憧烧f出簡短詞匯或短句，語音較低，聲音嘶啞，有時伴有停頓；同時觀察患者神志、心率、血氧飽和度、 呼吸等生命體征，及時詢問患者的主觀感受。（3）第1 次放置PMV 時間不宜過長，以后每日逐漸延長佩戴時間，以期達(dá)到拔除氣管切開套管效果。（4）觀察患者的情緒變化，主動與患者溝通并正向引導(dǎo)，幫助患者樹立信心，以積極樂觀的心態(tài)接受并堅持治療。

2.4 吞咽及呼吸功能訓(xùn)練

根據(jù)患者的實際情況，協(xié)助物理治療師為其提供針對性的吞咽及呼吸功能訓(xùn)練，如頰肌運(yùn)動（指導(dǎo)患者張口后閉上，然后做鼓腮動作，隨后緩緩呼氣）、伸舌運(yùn)動（指導(dǎo)患者舌頭前伸，舌尖觸及兩側(cè)唇角，沿唇做環(huán)繞動作）、冰刺激（使用冰棉棒接觸軟腭中心并緩慢擴(kuò)大刺激范圍，期間可指導(dǎo)患者行空吞咽動作）、呼吸訓(xùn)練（結(jié)合腹式呼吸和縮唇呼吸，指導(dǎo)深吸氣后屏氣10s，縮唇將氣體呼出）等。

2.5 防止感染

鼻飼時注意將床頭抬高≥30°，以防止誤吸。定時給予負(fù)壓沖洗式口腔護(hù)理。給予霧化、輸液等以稀釋痰液，并在霧化結(jié)束后進(jìn)行更換體位排痰處理，可采用手工扣背或者機(jī)械排痰。指導(dǎo)患者使用正確的咳痰方式進(jìn)行痰液清除，并按需吸痰。

2.6 應(yīng)急處理

（1）患者出現(xiàn)呼吸困難、窒息、血氧飽和度急劇下降等情況，立即拆除PMV，恢復(fù)原有呼吸支持方式；（2）如血氧飽和度略有下降，可選用其他給氧方式；（3） 如有呼吸急促、呼吸功能不協(xié)調(diào)、聲帶無法發(fā)聲等現(xiàn)象，可進(jìn)行呼吸訓(xùn)練后再試用說話瓣膜。

5例患者在使用PMV 后成功拔除氣管切開套管，使用時長平均為18.20±23.7d；1例因多系統(tǒng)萎縮癥無法拔除。

3 討論

PMV 為閉合式單向瓣膜，瓣膜會在患者吸氣時打開，呼吸末關(guān)閉?？赏ㄟ^機(jī)械感受器作用和重塑咽喉部感覺來恢復(fù)聲門下氣壓，從而提高感覺靈敏性，重建聲門關(guān)閉反射和咳嗽反射來保護(hù)氣道，重塑咽腔內(nèi)壓力來提高吞咽功能[3]。PMV 可改善吞咽功能，減少誤吸，且安裝完畢后患者可立即發(fā)聲，有助于提高患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心、加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通，為患者的呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、言語訓(xùn)練提供了有利條件，為盡早拔除氣管切開套管奠定了良好的基礎(chǔ)，值得臨床推廣。