李 靜 孟春明 胡學(xué)蓮 袁春莉 蘇 楊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院懷柔婦幼保健院兒科，北京 101400

人類對花粉過敏的認(rèn)識從古至今經(jīng)歷了由簡單到復(fù)雜、由感性到理性、由描述到歸納的過程，其中又伴隨著人類對花粉過敏的診斷和治療。公元200年左右古希臘醫(yī)學(xué)家Galen就提出有人在接觸花草后會引發(fā)流涕、噴嚏，這是目前為止發(fā)現(xiàn)的有關(guān)花粉過敏的最早的描述。1819年，英國醫(yī)師JohnBostok在《皇家醫(yī)學(xué)學(xué)會》上報告夏季“枯草”可引起眼部和鼻部的不適，進(jìn)而把該病命名為“枯草熱”。1869年，英國醫(yī)師Blackley將花粉置于皮膚破損處觀察反應(yīng)，開創(chuàng)了變應(yīng)原皮膚劃痕試驗的先河；1873年其又嘗試將花粉顆粒放入人的鼻腔、結(jié)膜、面部等部位誘發(fā)癥狀，形成激發(fā)試驗的雛形。1967年日本的石坂夫婦從豚草花粉癥患者血清中分離出抗花粉抗原的特異性抗體，并將其命名為免疫球蛋白E（sIgE），這也形成了人類對花粉癥的現(xiàn)代認(rèn)識，其中兒童花粉癥相較于成人發(fā)病率低[1]，且具有不同于成人的發(fā)病特點。由此可見，在人類認(rèn)識過敏的歷史長河中，花粉是人類研究最早的過敏原之一。

1 花粉癥概述

21世紀(jì)Pirquet提出“變態(tài)反應(yīng)”一詞，花粉癥亦稱花粉變態(tài)反應(yīng)[2-3]，是指具有特異性遺傳體質(zhì)的患者吸入致敏花粉后，由sIgE介導(dǎo)的非特異性炎癥反應(yīng)及其引發(fā)的變應(yīng)性鼻炎[4]、過敏性哮喘[5]、花粉性皮炎等一系列疾病，偶可引起結(jié)膜、耳、咽喉、胃腸道等癥狀。不同國家與地區(qū)花粉癥患病率不盡相同，美國豚草花粉的過敏率為26%[6]，歐洲花粉癥的患病率在近二十年間上升至20%[7]。中國花粉癥發(fā)病率為0.5%～1%，高發(fā)地區(qū)可達(dá)到5%[8]，是我國北方最常見的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病之一[9]，有報道指出北京地區(qū)花粉過敏發(fā)病率為2.51%[10]。

2 致敏花粉的分布特點

在世界范圍內(nèi)不同地域及氣候致敏花粉的種類和含量不盡相同，故花粉癥具有一定的地域性和時間性[11]。如歐洲地區(qū)的氣傳花粉主要為禾本科植物，北美地區(qū)氣傳花粉主要為豚草，非洲、大洋洲以及亞洲的日本地區(qū)主要為木本植物[12]。

我國各地近年相繼提出“綠色城市”的概念，近年城市綠地率達(dá)到了36.4%，城市人均綠地面積達(dá)到了13.5m2，這在美化城市的同時也加劇了花粉的傳播。江偉明等[13]提出1986年1月～2016年12月中國33個主要城市花粉的種類從地域上看，我國致敏花粉主要有蒿屬、松屬、楊屬、柳屬、禾本科、藜科等十余種，北方地區(qū)致敏花粉主要以草本植物為主，如蒿屬、豚草屬、藜科、莧科等，而南方地區(qū)致敏主要以木本植物為主，如松屬、懸鈴木屬、杉屬、柏屬等；從時間上看，致敏花粉的傳播高峰主要為夏秋季，夏季主要為松屬、柏屬、楊屬、柳屬等木本植物，秋季主要為蒿屬、豚草屬、藜科、莧科等草本植物。

3 花粉癥的致病因素

Thommen于1931年提出能引起花粉癥流行的植物需要具備四個條件：（1）一般為風(fēng)媒花；（2）產(chǎn)生花粉的植物能廣泛的生長且花粉的產(chǎn)量多；（3）花粉直徑一般在 15 ～ 58μm，具有一定浮力；（4）花粉中必須含有特異性的抗原物質(zhì)。

氣象因素對花粉的傳播也會產(chǎn)生影響，李摯等[14]研究北京地區(qū)花粉飄散量與各氣象要素的相關(guān)性，認(rèn)為花粉總量與溫度呈中度正相關(guān)。降水亦會對花粉的飄散產(chǎn)生一定影響，黃賜璇等[15]在黑龍江海倫市和山東禹城市的研究表明，適當(dāng)降水有利于花粉的傳播，但連續(xù)的大面積降水會降低空氣中花粉的含量。濕度與風(fēng)速也與花粉的濃度有著一定的關(guān)系，肖小軍等[16]對深圳市花粉傳播研究發(fā)現(xiàn)，濕度越低花粉更易干燥、更易釋放，故降低濕度可增加花粉在空氣中的飄散。風(fēng)速與花粉含量存在正相關(guān)性，方潤琪等[17-19]研究均發(fā)現(xiàn)風(fēng)速越大，空氣中花粉的含量就越高。在時間性方面，孟齡等[20]研究北京城區(qū)的花粉季節(jié)起始時間為3～11月，持續(xù)200余天，占全年天數(shù)的60%左右。

4 花粉癥的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

花粉癥是特應(yīng)性患者被花粉變應(yīng)原致敏后發(fā)生的一系列病理生理過程。病變主要累及鼻部、氣管、支氣管、眼部的黏膜系統(tǒng)、呼吸道平滑肌及皮膚，其中最易累積的為鼻部。致敏變應(yīng)原在呼吸道屏障作用減弱時通過黏膜，引起患者的特異性免疫反應(yīng)。組織學(xué)特征為毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增強，大量液體從血管中滲出，造成黏膜水腫及組織淤滯，壓迫毛細(xì)血管致使黏膜呈現(xiàn)灰白色，同時毛細(xì)淋巴管也可擴(kuò)張，使鼻黏膜水腫進(jìn)而導(dǎo)致鼻堵。如果致敏花粉持續(xù)存在，可出現(xiàn)肥大細(xì)胞脫顆粒并釋放炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，鼻黏膜則會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，即慢性鼻炎。花粉癥理論上可發(fā)病于任何年齡，但總體來說兒童花粉癥的年齡特點為隨著年齡增長發(fā)病率逐漸升高。

臨床表現(xiàn)為在鼻部方面：鼻塞、流涕、鼻癢、打噴嚏等為常見的癥狀，鼻癢可累及眼部、咽喉、耳部等。鼻黏膜水腫導(dǎo)致陣發(fā)性交替性鼻堵，鼻堵嚴(yán)重可引起顱內(nèi)充血，患兒可有頭部沉重感。鼻黏膜水腫波及咽鼓管時，可發(fā)生鼓室黏膜水腫甚至鼓室積液，導(dǎo)致聽力下降。有的患兒無法準(zhǔn)確表達(dá)自身癥狀而張口呼吸，長時間張口呼吸可出現(xiàn)面部表情癡呆、上門牙前突、下頜后退?；純撼Ｒ允终茖⒈羌馍贤埔灾粑?，稱之為過敏性敬禮，長時間后鼻背部皮膚可見一道橫線，由此形成變態(tài)反應(yīng)性鼻褶皺。另外鼻黏膜腫脹可致陣發(fā)交替性鼻堵，造成眼眶部靜脈回流欠佳，此時可見眼眶周圍皮膚出現(xiàn)一圈黑暈，稱之為過敏性眼暈。氣管、肺方面：花粉癥在初期?？杀憩F(xiàn)為咳嗽變異性哮喘，咳嗽持續(xù)時間＞4周，常在運動、夜間發(fā)作或加重，咳嗽變異性哮喘常為哮喘的先驅(qū)癥狀，花粉癥患兒常在咳嗽一段時間后逐漸發(fā)展為哮喘。皮膚方面：花粉性皮炎的皮疹常對稱、伴癢感，伴有皮溫增高，表現(xiàn)為蕁麻疹、濕疹、血管性水腫等。眼部表現(xiàn)：兒童眼部癥狀較成人居多，可表現(xiàn)為眼癢、紅腫、流淚、眼部分泌物等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性角膜炎。

兒童花粉癥的主要表現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎和過敏性哮喘方面，李麗莎等[21]研究圓柏花粉致敏引起變應(yīng)性鼻炎，探討變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重程度的高危因素，研究表明過敏性疾病的家族史及圓柏花粉致敏期間室外暴露時間是影響癥狀嚴(yán)重程度的重要因素。中國婦幼中心于2014～2015年組織實施了“城市嬰幼兒過敏流行病學(xué)調(diào)查項目”，結(jié)果顯示，40.9%的0～24個月齡嬰幼兒家長自報曾發(fā)生過敏性疾病癥狀，0～24個月齡嬰幼兒過敏性疾病總患病率為12.3%[22]。全國兒科哮喘協(xié)作組1990、2000、2010年三次流調(diào)兒童哮喘累積患病率和現(xiàn)患率均分別為1.09%和1.01%、1.97%和1.54%、3.02%和2.32%，變應(yīng)性鼻炎患病率較以往亦有明顯升高的趨勢[23]，可見過敏性疾病在兒童疾病譜中所占比例逐年增加。

5 花粉癥的診斷和治療

花粉癥的診斷包括病史采集、變應(yīng)原特異性體內(nèi)檢測（點刺試驗、皮內(nèi)試驗、激發(fā)試驗）和體外檢測（血清sIgE檢測）、病史與檢測結(jié)果的相關(guān)性分析[24]，尤其是皮膚點刺試驗由于價格低廉、操作簡便的特點在兒科應(yīng)用廣泛。理論上來說只要變應(yīng)原檢測試劑的質(zhì)量達(dá)到要求，且用于檢測的體內(nèi)外變應(yīng)原的來源相同，檢測結(jié)果應(yīng)該是一致的[25]。北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科以圓柏花粉點刺液為例進(jìn)行研究表明，使用協(xié)和圓柏花粉點刺液得到平均風(fēng)團(tuán)直徑≥4.75mm即可直接診斷圓柏花過敏，而3mm≤平均風(fēng)團(tuán)直徑＜4.75mm時，則需檢測sIgE進(jìn)一步明確診斷[26]。王曉艷等[27]以蒿屬花粉癥研究其致敏特征及皮膚點刺試驗的診斷價值提出觀點，以血清特異性IgE（sIgE）為參考標(biāo)準(zhǔn)，分析蒿屬花粉皮膚點刺試驗（SPT）的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)論表明SPT與sIgE級別高度相關(guān)，對蒿屬花粉癥的篩查能力較強。

治療方面首先是要回避變應(yīng)原。在氣傳花粉授粉的季節(jié)，中午和下午處于全天的峰值，故在此時間段內(nèi)應(yīng)避免室外活動并保持門窗關(guān)閉。有些國家和地區(qū)還專門繪制了花粉地圖，為當(dāng)?shù)鼐用褚约俺霾?、旅游的人們?guī)避致敏花粉提供指導(dǎo)。姚麗娜等[28-29]研究顯示過敏花粉患者癥狀積分與圓柏花粉和蒿屬花粉具有一致性，這可以為花粉過敏者提供花粉地圖。

其次，變應(yīng)原特異性免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）是治療過敏性疾病的對因治療，是目前兒童花粉癥的一線治療。其機(jī)制為在明確致病變應(yīng)原后，使用該變應(yīng)原浸液通過不同途徑逐漸遞增劑量，產(chǎn)生封閉性抗體，Th1/Th2平衡的轉(zhuǎn)變以及Treg細(xì)胞的產(chǎn)生從而形成免疫效應(yīng)[30]，另外花粉AIT治療后可以抑制患者體內(nèi)Th2反應(yīng)，減少鼻腔中分泌物IL-4因子的產(chǎn)生，促進(jìn)IFN的產(chǎn)生[31]，使機(jī)體獲得處于相對低劑量變應(yīng)原的暴露環(huán)境下僅有輕微癥狀甚至無癥狀的臨床效果。目前AIT主要包括舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）和皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT），SLIT 的優(yōu)點是安全且易于管理，歐洲國家普遍推薦使用。在美國SCIT使用較為普遍，約有5.9%的變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)師采用SLIT[32]。在AIT的安全性方面，歐洲多中心試驗，每個試驗超過200名花粉癥的兒童，數(shù)據(jù)顯示局部和全身不良反應(yīng)發(fā)生率在兒童組和成人組之間無明顯差異[33]。美國的一項試驗表明，與安慰劑比較，SLIT治療組患者的癥狀評分及生活質(zhì)量得分分別改善26%和18%[34]，可見SLIT和SCIT在治療兒童花粉癥的安全性和有效性方面均有一定的共識。

針對花粉癥還可以使用抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物。針對白三烯受體拮抗劑孟魯司特的一項研究表明[35]，在花粉季節(jié)前2周開始預(yù)防性使用孟魯司特具有更好的治療效果，2018年全球哮喘處理和預(yù)防策略指出，對于季節(jié)性過敏性哮喘患兒，應(yīng)當(dāng)用于季節(jié)結(jié)束后4周。

綜上所述，花粉癥具有一定的時間性和地域性，既往的研究多是針對成人，對兒童花粉癥的表現(xiàn)如鼻炎及哮喘的首發(fā)年齡、發(fā)作時間、發(fā)病特點的研究相對較少，且不同地域致敏性花粉的主要種類、兒童臨床特征的特異性、預(yù)防性治療的時機(jī)與方法等均是兒童花粉癥的研究方向。