吳博

(漯河市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 漯河 462300)

前置胎盤(pán)孕晚期胎盤(pán)附著在子宮下段，是造成產(chǎn)婦出血的重要原因。臨床常行剖宮產(chǎn)術(shù)終止前置胎盤(pán)妊娠，但剝離胎盤(pán)時(shí)可能形成開(kāi)放血竇，造成產(chǎn)后嚴(yán)重出血，威脅產(chǎn)婦生命[1]。常規(guī)按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑等方法止血效果欠佳，通過(guò)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，可減少子宮血流[2]。Cho縫合術(shù)是一種子宮外加壓縫合術(shù)，通過(guò)壓迫子宮腔前后壁閉合，減少出血。本研究以漯河市第三人民醫(yī)院前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療，探究其止血效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2018年10月漯河市第三人民醫(yī)院收治的38例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者，年齡為23～36歲，平均(29.47±2.85)歲；孕周為30～39周，平均(34.52±1.92)周；中央性前置胎盤(pán)2例，部分性前置胎盤(pán)7例，邊緣性前置胎盤(pán)29例；孕次為1～4次，平均(2.48±0.51)次；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。本研究經(jīng)漯河市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前置胎盤(pán)；(2)胎盤(pán)娩出后子宮收縮乏力，出血量>400 mL；(3)應(yīng)用宮縮劑、“8”字縫扎無(wú)效；(4)患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)精神異常；(3)其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 手術(shù)方法宮腔用紗墊填塞壓迫止血，將子宮拉出腹腔，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。自切口下推膀胱至宮頸外口，用1號(hào)微喬線自剖宮產(chǎn)切口下從前向后進(jìn)針，穿過(guò)子宮肌層，從子宮側(cè)闊韌帶無(wú)血管處出針，打結(jié)處理，打結(jié)動(dòng)作應(yīng)輕柔，力道均勻。用1號(hào)微喬線自卵巢固有韌帶處從前向后進(jìn)針穿過(guò)子宮肌層，自子宮側(cè)闊韌帶無(wú)血管處出針，打結(jié)處理。取出宮腔內(nèi)紗墊，行Cho縫合術(shù)。選擇嚴(yán)重出血點(diǎn)作第一進(jìn)針點(diǎn)，貫穿縫合子宮前壁至后壁，于第一進(jìn)針點(diǎn)旁約2 cm處貫穿縫合子宮前壁至后壁，于第二進(jìn)針點(diǎn)旁約2 cm處貫穿縫合子宮前壁至后壁，于第三進(jìn)針點(diǎn)旁約2 cm處貫穿縫合子宮前壁至后壁，組成方形，打結(jié)處理。視出血情況，縫合4～5個(gè)方形，縫合子宮切口，將子宮放回腹腔，觀察出血趨于停止后，關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo)(1)觀察止血效果。有效為每小時(shí)陰道出血量≤50 mL，并逐漸停止，生命體征平穩(wěn)，宮縮良好，每小時(shí)尿量≥30 mL；無(wú)效為每小時(shí)陰道出血量>50 mL，宮縮乏力、質(zhì)軟，每小時(shí)尿量<30 mL。(2)記錄術(shù)中出血量、輸血量、惡露持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(3)記錄術(shù)后子宮情況、并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率、產(chǎn)褥感染率。

2 結(jié)果

2.1 止血效果38例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者經(jīng)手術(shù)治療，有效止血36例，無(wú)效2例，止血有效率為94.74%(36/38)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)中出血量為900～2 000 mL，平均(1 410.24±257.66)mL；輸血量為400～1 000 mL，平均(725.31±80.95)mL；惡露持續(xù)時(shí)間為25～43 d，平均(33.87±3.62)d；術(shù)后住院時(shí)間為8～12 d，平均(9.76±0.63)d。

2.3 術(shù)后情況術(shù)后7 d彩超檢查示子宮復(fù)舊良好，未發(fā)現(xiàn)盆腔積血，子宮下段無(wú)壞死。1例患者腹部切口出現(xiàn)感染，換藥3周后痊愈。子宮切除2例，子宮切除率為5.26%(2/38)。產(chǎn)褥感染3例，產(chǎn)褥感染率為7.89%(3/38)。

3 討論

前置胎盤(pán)可能是由于多次刮宮、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，無(wú)法為受精卵提供充分營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)為獲取血液、營(yíng)養(yǎng)向下延伸至子宮下段，形成前置胎盤(pán)[3]。此外，滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)育緩慢會(huì)導(dǎo)致受精卵到達(dá)子宮時(shí)無(wú)法著床，從而向子宮下段遷移，并在此著床發(fā)育。子宮下段肌層較薄，平滑肌較少，收縮強(qiáng)度較低，蛻膜面血竇閉合困難，胎盤(pán)剝離時(shí)易形成嚴(yán)重出血[4]。

常規(guī)子宮動(dòng)脈結(jié)扎需先分離子宮動(dòng)脈、靜脈，然后結(jié)扎動(dòng)脈，不適合于搶救產(chǎn)后大出血患者。子宮動(dòng)脈上行支為宮體支，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)可截?cái)嘧訉m動(dòng)脈上行支向子宮體的大部分血供，減少子宮體血流，降低血流速度。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)不僅能達(dá)到與常規(guī)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)相似的止血效果，而且操作簡(jiǎn)便，有利于減少術(shù)中出血。研究指出，子宮血流量大幅降低，子宮肌層供血不足，前列腺素大量釋放，可促進(jìn)宮縮[5]。結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后，通過(guò)局部加壓，可加快血液凝固，促進(jìn)血栓形成，產(chǎn)生止血效果。Cho縫合術(shù)為子宮壓迫縫合術(shù)，通過(guò)縫合方塊壓迫子宮前壁、后壁接近宮腔直至閉合，促進(jìn)血栓形成，制止血竇出血[6]。Cho縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊材料或器械，具有較強(qiáng)止血效果。本研究結(jié)果顯示，38例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者經(jīng)手術(shù)治療，止血有效率為94.74%，提示子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血具有良好止血效果。其原因可能在于先結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支可減少子宮動(dòng)脈血流量，減少出血，再行Cho縫合術(shù)可壓迫子宮前壁、后壁，形成血栓，達(dá)到止血目的。此外，由于子宮血管與闊韌帶血管、卵巢血管之間有較多側(cè)支循環(huán)，其形成需30 min左右，可避免子宮發(fā)生缺血性壞死，而血栓在側(cè)支循環(huán)建立前已形成，不會(huì)影響止血效果。待子宮復(fù)舊后，微喬線自行脫落，子宮動(dòng)脈可恢復(fù)暢通。38例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血患者術(shù)中出血量為(1 410.24±257.66)mL，輸血量為(725.31±80.95)mL，惡露持續(xù)時(shí)間為(33.87±3.62)d，術(shù)后住院時(shí)間為(9.76±0.63)d。術(shù)后7 d彩超檢查示子宮復(fù)舊良好，未發(fā)現(xiàn)盆腔積血，子宮下段無(wú)壞死，1例患者腹部切口出現(xiàn)感染，換藥3周后痊愈，子宮切除率為5.26%，產(chǎn)褥感染率為7.89%?？梢?jiàn)，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血，子宮切除率低，術(shù)后恢復(fù)良好。但手術(shù)需注意：(1)充分下推膀胱，保護(hù)輸尿管。(2)Cho縫合集中于快速出血點(diǎn)，切忌過(guò)密過(guò)多，避免影響積血引流或發(fā)生宮腔感染。

綜上所述，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血具有良好止血效果，子宮切除率低，術(shù)中出血、輸血量少，惡露持續(xù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)良好，有利于患者康復(fù)。