侯銀萌，李碩，王泠

2007年，Gray等[1]提出潮濕相關(guān)性皮炎(Moisture-Associated Skin Damage，MASD)的概念，指皮膚長期暴露于潮濕環(huán)境(如尿液、糞便、汗液、傷口滲出液等液體)中所引起的皮膚炎癥或侵蝕。最常見的類型包括失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis，IAD)、褶皺性皮炎(Intertriginous Dermatitis，ITD)、傷口周圍潮濕相關(guān)性皮炎(Periwound Moisture Associated Dermatitis)和造口周圍潮濕相關(guān)性皮炎(Peristomal Moisture Associated Dermatitis)4種。一項對MASD相關(guān)證據(jù)的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，其主要的障礙因素是護士對MASD預(yù)防及護理的循證知識不理解，其知識測驗合格率僅為16.67%[2]。2013年李會娟等[3]就MASD相關(guān)概念、評估、干預(yù)進行了綜述，但未對發(fā)病機制、相關(guān)措施的原因、重要性進行解釋。近年來，隨著相關(guān)研究的不斷深入，研究者逐漸意識到不同類型的MASD有共同的發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)。了解其發(fā)病機制可以提高醫(yī)護人員的知信行，為MASD患者提供更有效的治療和護理。目前還沒有相關(guān)文獻對其進行梳理，本研究簡要介紹各類MASD的發(fā)生現(xiàn)狀，重點闡述MASD病理生理的研究進展，并結(jié)合現(xiàn)有的文獻從機制入手介紹對應(yīng)的防治策略，以期為臨床護理措施的改進提供參考。

1 MASD概念及發(fā)生現(xiàn)狀

IAD是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的皮膚范圍不限于會陰部位。低Braden評分、頻繁失禁、大便失禁、水樣便、雙失禁是IAD公認的危險因素[4]。國外研究顯示，IAD發(fā)病率為7.6%～17.0%，IAD患病率為23%～29%[5-6]。朱文等[7]調(diào)查了江蘇省10所三級甲等醫(yī)院12 434例成人住院患者，IAD發(fā)病率為0.84%，患病率為26.32%。另一項對浙江省11所醫(yī)院532例ICU患者進行的橫斷面調(diào)查顯示，IAD的發(fā)生率為8.83%，患病率是35.1%[8]。

ITD是指由于空氣循環(huán)不足而導致水分滯留在皮膚褶皺處，使皮膚“粘”在一起，加之皮膚之間的相互摩擦而發(fā)生的皮膚損傷。ITD可能發(fā)生在身體的任何部位，常見的部位有腋窩、腹股溝、趾縫及女性的乳房下方等。肥胖、糖尿病、免疫性疾病及生活不能自理是ITD的高危因素[9]，其中肥胖程度與ITD發(fā)生率呈正相關(guān)。一項對40 340例患者信息的二次研究顯示，在家庭護理環(huán)境中ITD發(fā)生率為9.6%、療養(yǎng)院為6.7%、醫(yī)院為2%[10]；而另一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，3年期間患者入院前ITD的平均發(fā)生率為40%，醫(yī)院獲得性ITD平均發(fā)生率為33%[5]。由于數(shù)據(jù)的收集方式、工具、ITD的診斷標準不同，導致ITD的患病率有較大的差異。目前，國內(nèi)尚缺乏對ITD的流行病學研究，可能因為我國嚴重肥胖的發(fā)生率較低，導致ITD在國內(nèi)未受到關(guān)注。

造口周圍潮濕相關(guān)性皮炎是最常見的造口周圍皮膚并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1～5 d，原因多為造口位置不當或腹部皮膚不平整，造口用具與皮膚粘合不緊密等，使糞便或腸液從造口底盤處滲漏而刺激皮膚。國外文獻報告，造口周圍并發(fā)癥發(fā)生率為10%～77%，其中86.20%左右的患者出現(xiàn)造口周圍潮濕相關(guān)皮膚損傷[11]。國內(nèi)研究顯示的發(fā)生率為33.3%[12]。但由于患者住院時間的縮短，患者接觸專業(yè)人員的限制，這一結(jié)果可能被低估。

傷口滲出液由水、炎癥介質(zhì)、酶、生長因子等組成。傷口滲出液的產(chǎn)生通常是傷口愈合初期炎癥階段的正常結(jié)果。然而，在一些傷口中，會產(chǎn)生大量滲出液，不僅影響傷口愈合還會對周圍皮膚造成損傷[13]。由于滲出物的成分和濃度不同，慢性傷口更容易出現(xiàn)周圍皮膚問題。慢性傷口在愈合過程中存在更長的炎癥期，且滲出液中含有更多的蛋白水解酶(如基質(zhì)金屬蛋白酶)和促炎因子，這些酶往往很活躍，容易導致患者皮膚損傷[14]。由于傷口周圍的皮膚損傷沒有較好的數(shù)據(jù)收集工具，其患病率仍然難以預(yù)測。1項對2 018例慢性傷口患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25%的受訪者感到傷口周圍疼痛[15]，可能是由于傷口周圍的皮膚損傷和局部炎癥反應(yīng)所致。

2 病理生理

皮膚屏障功能可以防止外部有害因素入侵，防止體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)及水分的流失。皮膚的角質(zhì)層是最主要的屏障。角質(zhì)細胞及其細胞間脂質(zhì)以一種“磚墻結(jié)構(gòu)”排列，角質(zhì)細胞間由稱為橋粒的蛋白質(zhì)成分連接在一起。這種結(jié)構(gòu)有助于調(diào)節(jié)水分進出角質(zhì)層，防止水分過多和脫水。皮膚過度暴露于水分會損害屏障的完整性，使刺激物容易滲透到皮膚深層，增加皮膚的摩擦系數(shù)，使其易受摩擦或剪切力的損傷。

2.1長期接觸水分 有研究發(fā)現(xiàn)，皮膚長期處于潮濕環(huán)境，會使角質(zhì)細胞和細胞間隙積聚大量的水分，導致皮膚水化過度而發(fā)生浸漬[16]。皮膚浸漬被定義為皮膚屏障功能的紊亂。在浸漬的皮膚中，細胞間脂質(zhì)層和表皮角質(zhì)形成細胞連接處的結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，導致對刺激物的屏障作用和對力的耐受性下降[17]。實驗室研究顯示，浸漬會使皮膚的屏障功能嚴重受損，皮膚pH值升高，經(jīng)皮失水率升高、生物大分子經(jīng)皮滲透增加，但是浸漬不會造成皮膚的炎癥或侵蝕[18]。浸漬表現(xiàn)為皮膚發(fā)白、皮膚的紋理消失，這在臨床中通常不易被識別且不被認為是一種病理，但它有可能發(fā)展成更嚴重的問題，需要加強重視。今后的研究需要明確發(fā)生浸漬的時間，以及發(fā)生浸漬與出現(xiàn)炎癥或損傷的時間變化趨勢，另外開發(fā)簡單、可及的識別工具將有助于浸漬問題的管理。

2.2化學因素 盡管浸漬后的皮膚屏障功能已經(jīng)明顯破壞，但不足以促進MASD的發(fā)展。MASD的發(fā)展是通過水分中刺激物經(jīng)皮滲透而發(fā)生的[19]。蛋白水解酶會加重皮膚屏障功能的損害，使刺激物更易進入皮膚深層。Mugita等[17]研究顯示，經(jīng)蛋白水解酶處理后的皮膚經(jīng)皮失水率為經(jīng)生理鹽水處理后的2倍；表皮層、真皮層都出現(xiàn)毛細血管滲漏現(xiàn)象；同時蛋白水解酶還可以導致皮膚組織降解，產(chǎn)生的水解產(chǎn)物作為外來抗原引起皮膚炎癥反應(yīng)。這些發(fā)現(xiàn)表明蛋白酶經(jīng)皮滲透引起了內(nèi)部組織損傷，且損傷程度與酶的濃度成正比。Mugita等[19]研究證明，脂肪分解酶可能是通過破壞角質(zhì)層表面的皮脂膜和細胞間脂質(zhì)從而損害了皮膚屏障功能，加速蛋白酶的經(jīng)皮滲透，增強了浸漬皮膚的組織損傷。經(jīng)各種酶類處理后的皮膚會出現(xiàn)有光澤彌漫性紅斑，持續(xù)性紅斑被認為是MASD最早出現(xiàn)的癥狀。Ichikawat等[20]推薦使用紅斑指數(shù)作為識別皮膚浸潤性病變的最佳指標。但化學物質(zhì)在MASD進展中的相對作用尚未完全顯現(xiàn)，目前的研究大部分只集中于各種酶類在MASD進程中的作用機制，患者接觸液體的其他成分的作用尚未闡明，對其病理生理問題的認識還十分有限。

2.3物理因素 機械因素可能促進MASD的發(fā)展，導致表皮的剝脫。對于IAD、ITD患者而言摩擦是最主要的外力，而去除醫(yī)用膠粘劑所造成的損傷對造口和傷口周圍潮濕相關(guān)性皮炎患者更為重要。研究表明，一定范圍內(nèi)皮膚與接觸面間的摩擦系數(shù)會隨著皮膚水化程度的增加而增加[21]。早期的研究只關(guān)注角質(zhì)層的結(jié)構(gòu)變化，Minematsu等[22]的研究不僅觀察到表皮角質(zhì)層、棘層和基底層的間隙擴張，角質(zhì)層的細胞間脂質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，而且觀察到棘層和基底層的細胞突起減少。皮膚強度是由基底層的細胞間連接支撐的，所以這些結(jié)果能夠解釋皮膚對機械刺激耐受性的降低。Bostan等[23]將志愿者分別暴露在干燥和充滿液體的大小便失禁墊中，使其同時受到壓力和剪切力的影響。結(jié)果顯示，處于干燥的失禁墊條件下的志愿者皮膚，經(jīng)表皮失水(Trans-Epidermal Water Loss，TEWL)無明顯變化，炎性生物標志物上升，但去除外力后恢復(fù)正常。相反，當失禁墊含有水分時，經(jīng)表皮失水顯著增加，且高于以往只有化學或物理單因素作用時，生物標志物也顯著增加，并在整個測試期間保持升高。這表明當皮膚暴露在濕潤的失禁墊結(jié)合機械負荷時，皮膚屏障的完整性會有明顯的損害。以上結(jié)果也為IAD是壓力性損傷的危險因素提供了理論支持，但是仍然需進一步明確物理因素在MASD患者皮膚開放性損傷中的比重，以及是否有其他原因促使這一進程的發(fā)展，為臨床措施的制定提供方向。

2.4生物因素 MASD患者的皮膚會經(jīng)常接觸到高濃度的細菌或真菌菌群，而濕潤和受損的皮膚為微生物繁殖提供了理想條件。Mugita等[19]的一項研究將銅綠假單胞菌分別接種在正常和經(jīng)蛋白酶處理后的皮膚上。在正常皮膚中銅綠假單胞菌僅局限于表皮，表明正常的皮膚屏障功能阻止了細菌的侵入。在蛋白酶浸漬的皮膚中，細菌向真皮層滲透，并在真皮層內(nèi)形成豐富的菌團，炎癥細胞明顯浸潤在菌團周圍，這表明銅綠假單胞菌在蛋白水解酶浸漬的皮膚中引起嚴重的組織損傷。同時細菌定殖也可以促進蛋白酶和脂肪酶等毒力因子的表達，加速組織損傷。

3 防治策略

無論是什么原因造成的水分過多，結(jié)構(gòu)化的皮膚護理方案可以改善患者體驗、臨床結(jié)果和生活質(zhì)量[24]。

3.1最大限度地減少皮膚暴露于尿液和大便 由于MASD的誘因是皮膚長期暴露于潮濕環(huán)境中，所以最主要的預(yù)防措施應(yīng)該是避免皮膚與水分的過度接觸。專家共識推薦當患者失禁時，護理人員應(yīng)盡快清理尿液或大便，根據(jù)失禁量的多少選擇合適的吸收性產(chǎn)品[25]。對于吸收產(chǎn)品的更換頻率尚需要進一步的臨床研究以及相應(yīng)的病理生理機制支持。建議：①選用合適的造口產(chǎn)品。傳統(tǒng)的造口產(chǎn)品多由水膠體制成，但最近已經(jīng)引入了硅膠產(chǎn)品。硅膠對水蒸氣具有滲透性，避免水分積聚引起浸漬，并且無創(chuàng)去除可以減輕皮膚刺激。一項調(diào)查顯示，相對于水膠體產(chǎn)品，硅膠產(chǎn)品可以改善造口周圍皮膚狀況[26]，減少滲漏，延長磨損時間。②皮膚皺褶處宜用柔軟、吸濕排汗面料的產(chǎn)品。臨床實踐中不推薦在皮膚皺褶之間使用滑石粉、紗布或毛巾，因為不利于水分蒸發(fā)，且會增加對皮膚的摩擦。建議使用柔軟、吸濕排汗面料的產(chǎn)品。但盡管ITD在西方國家是常見的臨床癥狀，目前仍然缺乏證據(jù)支持的有效預(yù)防、治療措施。③根據(jù)傷口滲出量選擇敷料。有效的敷料應(yīng)該既可以保持濕潤的傷口基底，又可以吸收多余的滲出液，創(chuàng)造最佳的水分平衡。一項研究顯示，添加有機硅界面的高吸水性傷口敷料比其他高吸水性聚合物敷料(可能粘附在傷口表面)或有機硅傷口敷料(可能沒有此類敷料的吸水性能)更具優(yōu)勢[27]。

3.2局部清洗 清潔是用溫和的清潔劑清洗皮膚，去除刺激性物質(zhì)，如尿液、糞便等。清潔劑目前已不推薦使用肥皂，因其會改變皮膚pH值，損害皮膚屏障功能。新的清潔產(chǎn)品不斷增加，免洗清潔劑、多功能清潔產(chǎn)品等性質(zhì)溫和，可以起到舒緩皮膚的作用，因免清洗可以防止摩擦造成進一步的傷害。Harries等[28]的研究顯示，免洗清潔劑可以有效降低IAD發(fā)生率。現(xiàn)有證據(jù)顯示，新型清潔產(chǎn)品在預(yù)防和治療皮膚損傷方面比傳統(tǒng)的肥皂與水有效[29]，但沒有證據(jù)表明哪種產(chǎn)品效果更好。我國對于清潔產(chǎn)品的選擇還存在爭議，部分機構(gòu)仍然使用傳統(tǒng)的堿性肥皂清潔方法。應(yīng)該縮短證據(jù)與實踐的差距，加速推進證據(jù)的應(yīng)用，對于肥皂等已不適用于臨床環(huán)境的產(chǎn)品應(yīng)摒棄。

3.3保濕 皮膚保濕旨在修復(fù)或增強皮膚屏障，保持或增加皮膚含水量，減少經(jīng)皮水分流失，恢復(fù)或改善細胞間脂質(zhì)結(jié)構(gòu)[30]。油狀的保濕劑太過油膩，容易造成皮膚阻塞，因此，推薦使用霜狀保濕產(chǎn)品。但臨床護理人員應(yīng)明確皮膚保濕在MASD護理程序中不是必選項，需要評估患者皮膚是否干燥，再決定是否使用保濕產(chǎn)品及用量，且應(yīng)該用于干燥部位；發(fā)生浸漬的區(qū)域通常不需要單獨使用保濕產(chǎn)品。錯誤使用保濕產(chǎn)品會使患者的皮膚情況更為糟糕，臨床中必須加以重視并強調(diào)。在今后的干預(yù)性研究中也應(yīng)該明確“保濕”這一干預(yù)措施的使用條件。

3.4皮膚保護劑

皮膚保護劑使用的主要目的是通過在皮膚上提供不滲透或半滲透的屏障來防止或減少水、化學及生物刺激物的滲透。相關(guān)的產(chǎn)品包括凡士林、氧化鋅或硅酮基屏障軟膏，成膜聚合物膜。

3.4.1皮膚保護霜 ①凡士林軟膏、氧化鋅軟膏。是傳統(tǒng)的皮膚保護劑，質(zhì)地厚實，在皮膚上形成一層物理屏障，保護皮膚免受外部因素的傷害。然而，凡士林、氧化鋅的使用受到很多限制，一是易被水去除降低對皮膚的屏障保護，膏體還會轉(zhuǎn)移到大小便失禁墊和床單上，并影響吸收性產(chǎn)品的有效性；二是氧化鋅軟膏的白色質(zhì)地會掩蓋傷口邊緣，從而妨礙臨床評估。②硅酮屏障霜。新一代屏障霜已經(jīng)用合成硅酮取代了凡士林或氧化鋅。含硅基屏障軟膏更透氣、容易涂抹，不油膩，不會影響吸收墊的吸收能力。一項研究比較了5種含硅保護劑抗沖洗性和抗磨損方面存在的差異，結(jié)果顯示，保護劑在初始水分挑戰(zhàn)和反復(fù)標準化洗滌程序后的耐洗性方面存在差異[31]?？傮w而言，英國Dermasciences的MediHonBarrier霜(MH)和英國Medline的Remedy屏障霜(RBC)與未經(jīng)處理的對照組差異不大，并且對水滲透和隨后角質(zhì)層的水化沒有抵抗力。其余被測試的產(chǎn)品英國Medicareplus國際公司的Medi Derma-S屏障霜(MDS)、英國3M的Cavilon屏障霜(CBC)和英國Clinimed的LBF屏障霜(LBF)，均具有顯著的保護作用，它們之間沒有觀察到統(tǒng)計學差異，在研究中都顯示出顯著且同等有效的防潮、抗沖洗的保護作用，因此滿足了預(yù)期的耐久性要求，從而具有在臨床環(huán)境中經(jīng)濟有效的使用潛力。③抗菌蜂蜜硅酮基屏障產(chǎn)品。Medihoney Barrier Cream是一種較新的含有高濃度的抗菌蜂蜜(Medihoney)的硅酮基屏障產(chǎn)品。Medihoney具有抗菌特性，對多種典型的慢性傷口細菌有殺菌作用，可以抑制生物膜的形成。除了具有廣泛的抗菌特性外，蜂蜜的高滲透壓還能防止細菌生長并促進愈合[32]。有研究證明，使用含蜂蜜屏障霜可以減少與ITD相關(guān)的瘙癢癥狀，并促進患者的舒適感[33]。Medihoney已經(jīng)被廣泛用于造口、失禁領(lǐng)域。含有Medihoney的皮膚產(chǎn)品，可以降低造口患者和失禁患者的皮膚并發(fā)癥，并且具有一定的治療作用[34]。Medihoney有明確的生理機制，在預(yù)防和治療MASD中顯現(xiàn)出巨大潛力，但以上結(jié)果均是基于病例研究得出，由于方法不佳和樣本量小，存在顯著的偏倚風險，因此需要更多大樣本研究來證實其結(jié)果的可靠性，為臨床指導提供高質(zhì)量證據(jù)。

3.4.2成膜聚合物 無刺阻隔膜(NSBF)是一種無菌液體產(chǎn)品，由六甲基二硅氧烷聚合物和丙烯酸酯共聚物組成，形成持久的防水屏障，作為皮膚和身體排泄物、液體和粘合劑產(chǎn)品之間的保護界面，并防止摩擦。其屏障膜透明、防水，對氧氣高度滲透。一項調(diào)查顯示，無刺阻隔膜已經(jīng)廣泛用于慢性傷口(壓瘡或血管性腿部潰瘍)、尿失禁或大便失禁、乳房切除術(shù)后放療[35]等領(lǐng)域。可以有效地減輕患者的疼痛和提高舒適性，使用方便，相對成本較低。氰基丙烯酸酯是一種特殊類型的聚丙烯酸酯聚合物。有研究顯示，氰基丙烯酸酯聚合物膜可以保護皮膚免受化學及物理因素的影響，且其耐洗滌與摩擦性能優(yōu)于聚丙烯酸酯產(chǎn)品[36]。

雖然新型皮膚保護劑的有效性已經(jīng)得到證實，但對于選擇皮膚產(chǎn)品，不僅需要考慮有效性、可及性，還要考慮經(jīng)濟成本。國內(nèi)外的研究均證實新型皮膚保護劑與傳統(tǒng)皮膚保護劑比較時，其使用頻率、使用相關(guān)產(chǎn)品的成本以及護理人員時間成本均較低，且MASD的嚴重度也顯著降低[30，37]。但是，針對不同新型皮膚保護產(chǎn)品的經(jīng)濟學效益目前尚缺乏高質(zhì)量研究，這對臨床的實施與推廣產(chǎn)生了阻力。

3.5使用溫和的產(chǎn)品 新型皮膚保護劑不用移除，且不影響后續(xù)敷料或造口產(chǎn)品的粘附，是保護皮膚免受機械性損傷的重要步驟。有機硅膠是一種新型的醫(yī)療膠粘劑，這種產(chǎn)品比其他類型的產(chǎn)品更溫和，表面張力更低，可以減少皮膚損傷發(fā)生的風險。Matsumura等[38]比較了8種材質(zhì)的自粘性敷料對角質(zhì)層的剝離程度，結(jié)果顯示硅膠材質(zhì)對角質(zhì)層造成的傷害最小，患者的疼痛感最輕。醫(yī)護人員應(yīng)該在每次更換輔料時對患者進行全面評估，對于皮膚脆弱者，盡量選用有機硅接觸面的產(chǎn)品。

4 小結(jié)

MASD是各種液體對皮膚的刺激，降低了皮膚屏障功能，從而使其更易受到物理、生物因素的影響而發(fā)生的皮膚侵蝕和炎癥。隨著醫(yī)療水平的提高，患者對護理質(zhì)量的要求的也不斷提高，了解MASD的發(fā)病機制可以對癥下藥，從根源上改善其防治策略，從而達到有效治療的目的。研究證明結(jié)構(gòu)化的皮膚護理方案可以有效降低MASD患者皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于市場上皮膚護理產(chǎn)品品類繁多、效果不一，根據(jù)患者的情況選擇最合適的產(chǎn)品已經(jīng)成為臨床醫(yī)護人員的一項新挑戰(zhàn)。仍需更多設(shè)計嚴謹、大樣本、多中心的研究，為MASD預(yù)防和治療提供最佳證據(jù)。