劉巧陽(yáng)

(湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院， 湖南 湘潭 411102)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)是指由于多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂大量血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病，為典型的神經(jīng)外科常見(jiàn)危急重癥，發(fā)病率占急性腦血管病的6%～10%，患病率為31/100 000，中國(guó)發(fā)病率為2/100 000，各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)[1]。目前在臨床外科手術(shù)治療中，顱腦手術(shù)有時(shí)可能會(huì)破壞血腦屏障系統(tǒng)和機(jī)體外圍組織的雙重防御-保護(hù)作用，使病原微生物極易侵入腦組織，從而引起嚴(yán)重的感染，需要應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，故臨床護(hù)理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的作用至關(guān)重要[2～6]。臨床藥師是運(yùn)用系統(tǒng)的臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，參與藥物治療和用藥監(jiān)護(hù)的藥學(xué)技術(shù)工作，與臨床護(hù)師合作可發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)際存在的用藥問(wèn)題，實(shí)施個(gè)體化治療，促進(jìn)合理用藥，達(dá)到最佳治療效果。現(xiàn)就臨床護(hù)師與臨床藥師參與1例SAH行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，血腫清除后出現(xiàn)感染的治療過(guò)程，對(duì)患者術(shù)后藥學(xué)監(jiān)護(hù)和臨床護(hù)理進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 病例概況

患者，男，57歲，因“因突發(fā)頭痛，嘔吐并意識(shí)障礙6 h”于2019年11月18日入院。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率每分鐘83次，呼吸每分鐘19次，血壓149/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.5 mm，直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)眼球向左凝視，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)聞及病理性雜音，雙側(cè)腱反射減弱?；颊吒哐獕翰∈? a，最高達(dá)160/105 mmHg，一直堅(jiān)持口服卡托普利(海南普利制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H46020126，規(guī)格：每盒100片，每片25 mg)治療，血壓控制在140/90 mmHg水平。輔助檢查：顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查顯示SAH，右側(cè)顳頂葉內(nèi)血腫。入院診斷：①高血壓；②SAH。

2 治療過(guò)程與護(hù)理藥學(xué)

2.1 初始治療方案 患者入院進(jìn)行各項(xiàng)檢查后，予以降顱內(nèi)壓(甘露醇)、解痙(尼莫地平)、保護(hù)腦組織(納洛酮)、預(yù)防癲癇等對(duì)癥治療。手術(shù)前使用頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，隨后進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中患者出血量約1 100 mL，輸入濃縮紅細(xì)胞850 mL?；颊咝g(shù)后第3天出現(xiàn)言語(yǔ)不清，CT顯示右側(cè)顳頂葉內(nèi)血腫較前增大，并中線向左偏，遂行腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)。外科醫(yī)生考慮患者術(shù)后有顱內(nèi)感染、切口感染及肺部感染，使用頭孢噻肟鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、生命體征、引流管變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)。保持患者絕對(duì)臥床，抬高床頭15°～30°，避免一切外來(lái)刺激，防止因躁動(dòng)不安而使血壓升高，增加再出血的可能。給予患者合理飲食，勿食用易導(dǎo)致便秘的食物，保持大便通暢[7]。

2.2 抗感染藥物治療方案的調(diào)整 患者手術(shù)3 d后間斷發(fā)熱，臨床護(hù)師發(fā)現(xiàn)患者體溫最高達(dá)39.2 ℃，且出現(xiàn)意識(shí)模糊。外科醫(yī)生診斷患者為中樞感染，并邀請(qǐng)臨床藥師和臨床護(hù)師參與會(huì)診，評(píng)估抗感染方案并協(xié)助調(diào)整抗感染治療。臨床藥師建議復(fù)查患者的生化指標(biāo)、肝功能、腦脊液培養(yǎng)。臨床護(hù)師建議加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和密切關(guān)注患者意識(shí)。臨床藥師認(rèn)為如果患者感染指標(biāo)進(jìn)一步上升，抗感染藥物的治療方案可考慮調(diào)整為亞胺培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療。外科醫(yī)生未完全采納，將抗感染方案調(diào)整為美他環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星[8]。外科醫(yī)師采用美他環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星為患者治療3 d后，患者發(fā)熱并無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，體溫仍高達(dá)38.9 ℃，夜間有咳嗽，痰液量較多，雙肺呼吸音粗，降鈣素原(PCT)0.23 μg·L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.68×109L-1，痰培養(yǎng)提示：泛耐藥軍團(tuán)菌感染，藥敏結(jié)果顯示對(duì)阿奇霉素和亞胺培南敏感。腦脊液培養(yǎng)陰性。隨即醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床藥師建議，調(diào)整抗菌藥物治療方案為阿奇霉素聯(lián)合亞胺培南，阿奇霉素首劑量加倍。

2 d后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定，CT提示顱腦情況、肺炎較一星期前明顯改善，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.97×109L-1，肝功能檢測(cè)結(jié)果較前改善，說(shuō)明抗感染及手術(shù)護(hù)理治療方案有效?；颊呃^續(xù)使用阿奇霉素聯(lián)合亞胺培南抗感染治療[9]。

2.3 病情轉(zhuǎn)歸 繼續(xù)治療3 d后，患者體溫正常，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，腦脊液檢查基本正常，血常規(guī)正常，痰培養(yǎng)提示：正常菌群，CT提示：顱腦情況較前改善，雙側(cè)肺炎癥狀已消失?；颊唠S后被轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。

3 小結(jié)

臨床藥師介入治療初期，醫(yī)生診斷懷疑中樞感染。結(jié)合患者具體情況：短期內(nèi)二次手術(shù)，存在危險(xiǎn)因素如下：手術(shù)時(shí)間>6 h，患者年齡較大，術(shù)中大量失血；結(jié)合患者當(dāng)時(shí)臨床表現(xiàn)：意識(shí)狀態(tài)改變，發(fā)熱體溫高達(dá)39 ℃，血液檢查：血常規(guī)白細(xì)胞17.24×109L-1、PCT 0.24 μg·L-1，腦脊液葡萄糖含量2.29 mmol·L-1。上述結(jié)果符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的部分診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專(zhuān)家共識(shí)中經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物治療，臨床藥師建議治療方案為糖肽類(lèi)藥物萬(wàn)古霉素聯(lián)合亞胺培南[10]。但外科醫(yī)生未完全采納，而使用了該共識(shí)中的可選方案，即對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、不敏感、不耐受情況下可選的美他環(huán)素替代萬(wàn)古霉素。

當(dāng)外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物治療療效不佳，患者腦脊液涂片、血培養(yǎng)均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，醫(yī)生診斷疑似中樞感染合并肺部感染。臨床藥師從中樞感染可能的致病菌，痰液培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等多方面綜合考慮，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行抗感染方案的調(diào)整。臨床藥師根據(jù)臨床診斷，綜合患者病情、病原學(xué)檢查結(jié)果、藥代動(dòng)力學(xué)藥物特點(diǎn)等多項(xiàng)因素深入分析，對(duì)臨床醫(yī)生提出合理化用藥建議。臨床藥師通過(guò)臨床實(shí)踐，強(qiáng)化臨床思維培養(yǎng)，提高綜合分析能力，協(xié)助醫(yī)生，為患者提供合理有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[11]。臨床護(hù)師在臨床工作中應(yīng)充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與疾病臨床藥物治療，發(fā)揮護(hù)理專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢(shì)，與臨床醫(yī)師、臨床藥師的知識(shí)互補(bǔ)，提高合理用藥水平，使患者達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)[12-13]。

因此，在患者的疾病治療過(guò)程中，臨床護(hù)師和臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作、細(xì)化分工，不斷地運(yùn)用臨床思維為患者制定個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化用藥監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)用藥[14-16]。