王雷生，李志剛

(1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科，河南 鄭州 450004；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

李鄭生教授是首屆國(guó)醫(yī)大師李振華教授的學(xué)術(shù)繼承人，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教研工作40余年，精研岐黃之術(shù)，博采眾長(zhǎng)，學(xué)驗(yàn)俱豐。擅治內(nèi)科疑難雜癥，精專內(nèi)科、婦科，尤對(duì)脾胃肝膽系疾病頗有研究。李老秉承了李振華教授的“肝脾胃同治”的學(xué)術(shù)思想[1]，臨床常從肝脾胃入手治療內(nèi)科雜病，效果顯著，深受廣大患者好評(píng)及同行贊許。李教授在臨證中十分重視“肝脾胃同治”的思想，擅用“疏肝、健脾、和胃”法治療內(nèi)科雜病，根據(jù)病情靈活辨證，用藥輕靈，嚴(yán)謹(jǐn)精當(dāng)，療效卓著。有幸跟師于李鄭生教授，對(duì)李師臨床靈活運(yùn)用肝脾胃同治法治療內(nèi)科多種疾病的效果感觸頗深，特將李鄭生教授運(yùn)用“肝脾胃同治”法治療脾胃病、眩暈病、更年期綜合征、痤瘡等經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 肝脾胃同治概述

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝、脾、胃同位于中焦，在人體五臟六腑中有著相互依存與互相影響的關(guān)系。《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！薄端貑枴毭握摗吩疲骸巴恋媚径_(dá)?！边@體現(xiàn)了肝木脾土生理功能的相互依存，即肝的疏泄功能保證脾胃的運(yùn)化功能，脾土散精滋養(yǎng)肝木確保肝氣疏泄功能的正常。肝氣主升、主動(dòng)，司一身氣機(jī)之升降出入；脾氣主升，胃氣主降；兩者相結(jié)合，共為人體氣機(jī)升降的樞紐[2]。《素問·氣交變大論》有云：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛，清厥意不樂……甚則肌肉萎，足痿不收，行善契，腳下痛……腹?jié)M溏泄腸鳴”，“歲土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令，草木茂盛，飄揚(yáng)而盛，秀而不實(shí)，上應(yīng)歲星，民病饗泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉瞤酸，善怒”，“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，民病饗泄食減，體重?zé)┰?，腸鳴腹支滿……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾……”，“歲木不及，燥乃大行，生氣失應(yīng)，草木晚榮……，民病中清，脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄”。肝木偏虛或偏實(shí)，可病及脾胃；脾胃偏虛或偏實(shí)，可影響至肝木。總之，肝脾胃三臟腑不僅在生理上緊密依存，在病理上也息息相關(guān)。因此，在內(nèi)科雜病治療中，肝脾胃應(yīng)視為一個(gè)整體，在治療時(shí)需肝脾胃同治。李鄭生教授繼承了李振華教授的“肝脾胃同治”的學(xué)術(shù)思想，臨床從肝脾胃入手治療疑難雜病，靈活辨證，藥隨證轉(zhuǎn)，效果頗佳。

2 脾胃病

脾胃病是臨床常見的易發(fā)疾病之一，臨床癥狀多以腹痛、腹脹、胃痛、胃酸、腹瀉、便秘等較常見，病情難愈，嚴(yán)重影響患者的情緒及生活質(zhì)量。目前中醫(yī)在治療脾胃病上已凸顯出獨(dú)特的效果。李鄭生教授秉承了李老提出的脾胃病的發(fā)病特點(diǎn)，即“脾易虛、胃易滯、肝易郁”，提出脾虛胃滯肝郁為脾胃病的主要病機(jī)，其中脾虛是病機(jī)之本，治療需健脾疏肝和胃，其健運(yùn)脾氣是治病的總綱領(lǐng)。《內(nèi)經(jīng)》有云：“萬物土中生”，“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟”，“五臟者，皆秉氣于胃，胃者五臟之本也”。這奠定了脾胃為本的思想，正如李東元所指“脾胃虛，則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營(yíng)運(yùn)之氣而百病生焉”。李師認(rèn)為“治脾胃離不開疏肝”，臨床常見的脾胃病，無論病始于脾胃或始于肝，最終可發(fā)展為脾胃肝三者同病，誠(chéng)如《臨證指南醫(yī)案》所云：“醒胃必先制肝，培土必先制木”，故脾胃病的治療必須密切聯(lián)系肝。此外，后世醫(yī)家提出的“肝脾同治”“肝胃同治”理論也為肝脾胃同治在脾胃病治療的優(yōu)勢(shì)上提供了理論基礎(chǔ)。陳廣坤等[3]研究提出：“肝脾同治”理論即是在氣血方面的補(bǔ)充，也是鼓邪外出的治法，可作為《金匱要略》治療雜病理論的核心。現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟關(guān)于“肝胃同治”提出：“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”的觀點(diǎn)。謝晶日等[4]發(fā)現(xiàn)情志因素與脾胃疾病密切相關(guān)。忻巧娜等[5]認(rèn)為情志與脾胃病密不可分，從情志出發(fā)辨證論治功能性消化不良，或疏肝以和胃氣，或清肝以養(yǎng)胃陰，或?yàn)a肝以補(bǔ)脾虛，均取得顯著效果。故在脾胃病的治療中應(yīng)肝脾胃同治。如在腸易激綜合征的治療中，李師認(rèn)為：脾胃病常有脾虛的特征，如面色萎黃、倦怠乏力，伴頭暈耳鳴、雙目昏花等肝火之象，病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛肝郁，治療以健脾為主，用藥均以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，兼以疏肝貫穿其中，治療用藥需平和，藥量寧少勿多，方可利于腸道對(duì)藥物的吸收。在消化性潰瘍疾病的治療中，強(qiáng)調(diào)主要的病機(jī)是脾氣虛或脾陽(yáng)虛，脾虛為本，血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。脾胃病的常見證型為脾虛肝郁證、肝胃郁熱證。治療根據(jù)肝、脾、胃的各自病理偏重，以疏肝、健脾、和胃為主，兼以瀉熱、化瘀、生肌、止痛、化痰等，靈活用藥，隨證加減。李師根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，得出脾胃病患者脾胃氣虛或陽(yáng)虛占90%左右，胃陰虛者不足10%，組方以香砂六君子湯為基礎(chǔ)，用藥雖少，確可兼顧脾胃肝三方，用藥化繁為簡(jiǎn)，常獲良效[6]。

3 眩暈病

眩暈病的癥狀為頭暈眼花、眼前發(fā)黑，甚則感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀[7]?？缮婕艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、高血壓病、勁椎病及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病等。中醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈病的病因病機(jī)有較多論述，如《內(nèi)經(jīng)》所云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“上虛則?！?，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，“木郁發(fā)之……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”，張景岳的“無虛不能作?！保斓は摹盁o痰則不作?！钡?，因病因病機(jī)的復(fù)雜性，必然影響辨證的準(zhǔn)確性和臨床用藥的有效性，但眩暈的總治療原則是不變的，即補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。李教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為眩暈病的發(fā)生與肝、脾、胃關(guān)系密切，病性多屬虛實(shí)夾雜，其病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛肝郁。緊抓脾虛的病機(jī)，治療脾虛需貫穿疾病始終。根據(jù)臨床的病因病機(jī)演變規(guī)律，李教授認(rèn)為臨床較常見的眩暈證型有：脾虛肝旺、肝陽(yáng)上亢證；脾虛肝郁、痰濕阻滯證等[8]。前者因情志不遂，肝失疏泄，郁而化火，陽(yáng)亢于上，發(fā)為眩暈。治療以丹梔逍遙散加減，其中藥丹皮甘涼，清熱涼血，梔子苦寒質(zhì)輕，通達(dá)三焦，白術(shù)、茯苓助土以培本，芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)血滋陰，薄荷、煨姜均能透達(dá)木郁，尤以柴胡善能條達(dá)肝木，升發(fā)火郁，諸藥配伍，符合“木郁達(dá)之”之法，疾病可愈。后者因飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰濁內(nèi)阻，清陽(yáng)不升，濁陰不下，上蒙清竅而發(fā)為眩暈。治療選香砂六君子合半夏白術(shù)湯加減，方中木香醒脾和胃，乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。砂仁辛散溫通，健脾化濕，溫中止嘔，為醒脾調(diào)胃之要藥。半夏燥濕化痰，白術(shù)健脾去濕，黨參益氣健脾，天麻息風(fēng)止頭眩要藥。茯苓、甘草、生姜、大棗俱是健脾和胃之藥，再加橘紅以理氣化痰，使脾胃健運(yùn)，痰濕不留，眩暈?zāi)酥?。黨參、砂仁用藥之妙在于藥力中庸平和。用黨參易人參，防人參溫燥太過，取黨參平補(bǔ)氣血之功，體現(xiàn)其顧護(hù)脾胃的“中和”思想。《玉楸藥解》有云：“和中之品，莫如砂仁，沖和條達(dá)，不傷正氣，調(diào)醒脾胃之上品也”。李師在臨證治療中注重調(diào)暢氣機(jī)，抓主癥，兼以祛風(fēng)、化痰、活血等，用藥可達(dá)“肝氣調(diào)、脾氣舒、胃氣和”之功。古有“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”之說，應(yīng)引起自我重視，早期積極治療，警惕中風(fēng)發(fā)生。

4 更年期綜合征

更年期綜合征即圍絕經(jīng)期綜合征，多發(fā)生在女性絕經(jīng)前后，是指女性卵巢功能逐漸衰退引起雌、孕激素水平波動(dòng)或下降所表現(xiàn)的一系列臨床癥狀，如：月經(jīng)紊亂、面紅潮熱、心煩易怒、目眩耳鳴、失眠多夢(mèng)或情緒不寧等癥狀。目前常用雌激素替代療法對(duì)該病進(jìn)行治療，但長(zhǎng)期的使用可導(dǎo)致水鈉潴留、增加心血管病變等風(fēng)險(xiǎn)。但中醫(yī)藥治療更年期綜合征具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[9-10]。古代書籍中并無“更年期綜合征”病名，根據(jù)其常見的臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)“臟躁”“郁證”“絕經(jīng)前后諸癥”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為更年期綜合征多由腎氣衰退、天癸將竭、沖任二脈虧損、精血不足、臟腑失養(yǎng)、陰陽(yáng)失調(diào)所致?，F(xiàn)代醫(yī)家多從腎虛論治較多，常見證型如腎陰虛型、肝腎陰虛型、腎陰陽(yáng)兩虛型等。李教授經(jīng)多年觀察發(fā)現(xiàn)從單純補(bǔ)腎入手，對(duì)于一些有精神異常突出表現(xiàn)的患者療效欠佳，而且在臨床中絕大多數(shù)女性更年期患者往往會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，包括煩躁易怒、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、神疲乏力、便溏溲多等肝脾不和之證。因《河間六書》有云：“婦人幼童，天癸未行之間，皆屬少陰，天癸即行皆屬厥陰論治之?！迸右浴案螢橄忍臁?，故肝藏血，主疏泄的功能應(yīng)在更年期綜合征的發(fā)病中占重要地位。李教授認(rèn)為女性更年期綜合征的病因雖在于肝腎陰虛，但其病機(jī)因肝失疏泄、氣血不和，最終由肝及腎所致，如圍絕經(jīng)期經(jīng)血異常、情志異常與肝關(guān)系密切。根據(jù)中醫(yī)基本治療大法“急則治標(biāo)，緩則治本”，對(duì)于情志抑郁日久的女性更年期患者先用清心豁痰湯(李振華教授所創(chuàng))，效果顯著。藥物成分：白術(shù)、茯苓、橘紅、半夏、香附、枳殼、西茴、烏藥、郁金、菖蒲、梔子、蓮子心、膽南星、甘草。方中白術(shù)、茯苓健脾祛濕，以杜絕生痰之源；橘紅、半夏、膽南星豁痰降逆；香附、郁金、西茴、烏藥疏肝理氣，氣行濕袪，郁解熱散；郁金配菖蒲透竅和中；梔子、蓮子心清心除煩；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，使肝氣條達(dá)，脾運(yùn)得健，痰火散除，心神安寧，則情緒自平。若過早用陰分藥滋陰會(huì)斂痰濕，進(jìn)而加重病情?；謴?fù)期則以逍遙散加女貞子、墨旱蓮、肉桂、枸杞子等滋補(bǔ)肝腎，諸藥相配伍，補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯，陰陽(yáng)調(diào)和，精神乃治。

5 痤瘡

痤瘡又名粉刺、喑瘡，是一種累及毛囊皮質(zhì)腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于15～30歲青少年男女，常常反復(fù)發(fā)作，頑固難愈。臨床常表現(xiàn)為面部的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等多形性皮損。隨著環(huán)境污染、社會(huì)學(xué)習(xí)和工作壓力的增加，80%～90%的青少年患過此病，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，逐漸成為公眾日益關(guān)注的疾病[11]。痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)“肺風(fēng)粉刺、酒刺、面瘡”等范疇，痤瘡的發(fā)生多與肺、脾、胃、大腸等臟腑密切相關(guān)，且與風(fēng)、熱、濕、寒等邪氣相關(guān)，日久則生痰、瘀等頑邪，又與稟賦、飲食、情志等有關(guān)[12]。李師認(rèn)為因其病因的復(fù)雜性，治療痤瘡不能僅從一臟入手，也不能單用清熱瀉火之法。在臨床中發(fā)現(xiàn)大多患者除面部痤瘡?fù)猓喟橛忻嫔S、納差、大便不暢或干結(jié)、情志不暢、女子月經(jīng)不調(diào)、齒痕舌等肝脾不和之證，治療應(yīng)從肝、脾、胃三臟入手，基本治則以健脾疏肝和胃為主，配合活血化瘀、化痰軟堅(jiān)散結(jié)等祛除邪氣治標(biāo)的方法，療效較好。根據(jù)其脾虛肝郁偏重的不同，治法各異。偏脾虛者，方以理氣消痤湯[13]加減；偏肝旺者，方以丹梔逍遙散加減。伴月經(jīng)不調(diào)者可加益母草、茜草、紅花活血調(diào)經(jīng)；伴心急煩躁者，加炒梔子、燈芯草等清心除煩。此外，需加地膚子、蛇床子、蟬蛻等祛風(fēng)除濕，加山慈菇、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

6 病案舉例

6.1 例1女，70歲，2015年5月就診。主訴：大便不成形半年余，加重伴腹痛1個(gè)月。半年來患者腹瀉間作，腸鳴音活躍，日行4～5次，緊張或生氣時(shí)則易便溏，伴上腹部疼痛，納差，食后作脹，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。腸鏡提示：腸道黏膜光滑，局部有輕度充血、水腫，考慮腸易激綜合征。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾虛肝郁證。治宜健脾柔肝，化濕止瀉。給予中藥湯劑口服，處方選參苓白術(shù)散加減。具體藥物：黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，陳皮15 g，山藥20 g，木香12 g，厚樸、枳殼各10 g，郁金、烏藥、炒白芍各10 g，炒白扁豆12 g，芡實(shí)15 g，訶子10 g，甘草3 g，生姜3片，大棗5枚。7劑，水煎服，每日1次。二診：服上藥3 d后，患者述仍腹瀉不止，囑將上藥改為每日2次。4 d后復(fù)診，訴腹瀉明顯緩解，但考慮其脾胃虛弱，吸收能力差，按上述方案，隨癥加減繼續(xù)治療2個(gè)月后，囑隔日服藥逐漸減量，停藥觀察。2個(gè)月后隨訪，患者未復(fù)發(fā)。

6.2 例2女，20歲，主訴：痤瘡 1 周。癥見：形體偏瘦，面部痤瘡，納差，腹脹，月經(jīng)量少，大便黏膩不爽，每天1 次，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈弦。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)辨證：脾虛肝郁證。給予理氣消痤湯加減。處方：炒白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，生薏苡仁30 g，陳皮、姜半夏各10 g，香附、砂仁、郁金、烏藥各10 g，柴胡6 g，桔梗10 g，炒黃芩10 g，地膚子12 g，蟬蛻10 g，益母草12 g，甘草3 g，生姜 3片，14劑。每日2劑，水煎服。囑患者忌生冷、辛辣、油膩。2周后復(fù)診，患者面部痤瘡無新出，腹脹減輕，大便正常，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。生薏苡仁換成炒薏苡仁30 g，地膚子、蛇床子各12 g，14劑。1個(gè)月后復(fù)診，患者面部痤瘡明顯減輕，腹脹緩解，大便可，舌脈較前無改變，守上方，去蛇床子、地膚子，加丹參10 g、炒芡實(shí)12 g。再服上方1個(gè)月，以鞏固療效。

7 結(jié)語(yǔ)

肝、脾、胃同居中焦，為氣機(jī)升降出入的樞紐，調(diào)暢氣機(jī)升降，助氣血生化，令氣血調(diào)和，五臟六腑則安。“肝脾胃同治”法重在順應(yīng)肝的疏泄條達(dá)之性，脾的健運(yùn)升清之性及胃的受納和降特性，治療用藥上巧用平淡之法、輕靈之品，忌大寒、大熱、滋膩之品等，調(diào)暢氣機(jī)，使肝脾胃功能調(diào)和，疾病則愈。