王彥鶴，王丁倉，路彩霞

(鄭州頤和醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

大量心包積液為常見疾病，多由心力衰竭、腫瘤、尿毒癥、結(jié)核等引起，患者可伴有呼吸困難、胸悶氣喘等急性心包填塞癥狀，不及時采取治療措施，可危及患者生命[1]。大量心包積液患者應(yīng)及時進行心包腔穿刺抽液，以解除心包填塞癥狀，并獲取心包積液用于病因診斷[2]。心包穿刺抽液為傳統(tǒng)治療手段，并發(fā)癥多。據(jù)統(tǒng)計，心包穿刺相關(guān)死亡率可達2%～4%，臨床應(yīng)用受限[3]。心包腔置管引流是緩解心包填塞癥狀、診斷心包積液性質(zhì)的有效手段。本研究探討中心靜脈導(dǎo)管心包腔置管引流治療大量心包積液的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年2月鄭州頤和醫(yī)院收治的31例大量心包積液患者，均接受中心靜脈導(dǎo)管心包腔置管引流治療。男24例，女7例；年齡32～70歲，平均(42.35±4.76)歲；基礎(chǔ)疾病：結(jié)核性心包炎21例，肺癌5例，心功能衰竭3例，甲狀腺功能減退1例，PCI 術(shù)后心包積血1例?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州頤和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)大量心包液(超聲心動圖檢查進行初步定量，左室后壁≥20 mm為大量，>10 mm為中量，右室前壁≥10 mm為大量，5～9 mm為中量)。(2)伴明顯氣喘、胸悶等心包填塞癥狀。排除標準：(1)出血傾向；(2)血小板減少。

1.3 穿刺方法中心靜脈導(dǎo)管包1套(穿刺針、中心靜脈導(dǎo)管、注射器、擴張器、J形引導(dǎo)鋼絲)，輸液用三通1個，靜脈輸液延長管1根，引流袋1只。術(shù)前行血常規(guī)檢查、凝血分析等，并告知患者和家屬穿刺意義及方法，取得其配合。穿刺時建立靜脈通道，吸氧，心電監(jiān)護，并做好應(yīng)對各種并發(fā)癥的準備。以SEQUOIA512彩超進行全面檢查，重點觀察心包積液最大液深位置、量，對穿刺位置及角度進行初步確定。根據(jù)患者癥狀及最大液深位置取合適體位，多采取坐位、半臥位。確定穿刺位置及角度，采用20 g·L-1的利多卡因局麻，在超聲實時引導(dǎo)和監(jiān)視下采用Seldinger法進針，保持負壓，見液即停，送入導(dǎo)絲，將穿刺針取出，采用擴張器擴開皮膚通道，將7 F雙腔中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入包腔內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管頭端位于心包積液最低處，固定導(dǎo)管并連接三通、引流袋，采用間斷引流法引流。第1天引流200～300 mL，此后每天300～500 mL，引流后肝素封管。引流液送化驗和病理檢查。結(jié)核性心包積液向心包腔內(nèi)注入地塞米松、鏈霉素；若心包腔內(nèi)存在明顯粘連，注入尿激酶；腫瘤性心包積液向心包腔內(nèi)注入化療藥物(阿奇霉素、順鉑等)。心包積液明顯減少或消失時拔管。

1.4 觀察指標統(tǒng)計穿刺情況、療效、并發(fā)癥、留置導(dǎo)管時間及引流量。療效標準如下：引流管無液體流出，癥狀消失，超聲復(fù)查無明顯積液為治愈；癥狀消失，超聲復(fù)查積液明顯減少為顯效；癥狀、積液無改善或加重為無效。治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況31例大量心包積液患者均一次穿刺成功，6例左側(cè)胸壁進針，25例劍突下進針。

2.2 并發(fā)癥無嚴重并發(fā)癥，1例肺癌所致的心包積液患者第2天引流管堵塞，肝素水沖注后再通，引流液300 mL左右后心包填塞癥狀得到緩解。

2.3 留置導(dǎo)管時間、引流量留置導(dǎo)管時間5～14 d，平均(8.31±1.42)d；總引流量500～1 500 mL，平均(978.16±72.64)mL。

2.4 療效治愈26例，治愈率為83.87%，顯效5例，顯效率為16.13%，總有效率為100%。

3 討論

心包分為壁層、臟層，心包腔存在少量液體(≤50 mL)，超聲心動圖檢查難以發(fā)現(xiàn)，可在心臟舒張、收縮運動中發(fā)揮潤滑效果[4]。發(fā)生心包疾病時，心包腔液體顯著增多，可引發(fā)急性心包填塞，危及患者生命[5]。

心包腔穿刺引流為救治急性心包填塞的重要手段，利于明確病因，且可通過穿刺管注入藥物發(fā)揮治療作用[6]。傳統(tǒng)心包穿刺抽液易引起冠狀動脈、心肌損傷、嚴重心律失常、肺水腫、氣胸等并發(fā)癥，且由于一次抽液過快、過多易導(dǎo)致縱隔擺動、肺水腫，多需反復(fù)穿刺，進一步增加治療風(fēng)險。超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管心包腔置管引流適合于各種原因所致的心包積液，與傳統(tǒng)心包穿刺抽液相比，具有以下優(yōu)勢：(1)超聲實時引導(dǎo)和監(jiān)視下完成穿刺過程，有效避免重要器官損傷，且無需反復(fù)穿刺；(2)可控制引流速度；(3)導(dǎo)管、導(dǎo)絲頂端軟，有效減少冠狀動脈、心肌損傷，且局部刺激小，患者耐受性好；(4)導(dǎo)管有側(cè)孔、端孔，且頭端可置入心包積液最低處，不易堵塞，利于充分引流，抽液結(jié)束后以肝素稀釋液封管，有效防止導(dǎo)管堵塞；(5)充分引流后注入相應(yīng)治療藥物，有效減少心包縮窄及心包積液再生；(6)導(dǎo)管易固定，降低脫管風(fēng)險；(7)簡單、方便，拔管后愈合快。本研究中無嚴重心律失常、冠狀動脈、心肌損傷、感染、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，且治愈率為83.87%，與朱斌等[7]研究結(jié)果一致。提示中心靜脈導(dǎo)管心包腔置管引流治療大量心包積液，效果較好。

大量心包積液心包腔穿刺、引流時應(yīng)注意：(1)超聲心動圖顯示心臟舒張期液性暗區(qū)<10 mm時，穿刺成功率較低，易引起冠狀動脈、心臟損傷；(2)穿刺角度、穿刺點選擇至關(guān)重要，要求穿刺路徑無重要臟器，液深最大位置，離體表最近，為保證安全，穿刺點選擇要寧上勿下，寧左勿右，寧直勿斜，寧外勿內(nèi)；(3)嚴格控制引流速度，防止負壓抽吸。

綜上可知，中心靜脈導(dǎo)管心包腔置管引流治療大量心包積液，具有取材方便、操作簡單、治愈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可替代傳統(tǒng)心包穿刺抽液。