連澤豪，李文，付卯宏，曹新生

(平頂山市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外二科，河南 平頂山 467000)

煙霧病是一種以大腦中動脈起始部、雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦前動脈等慢性進行性狹窄甚至閉塞為特征的病因不明的顱內(nèi)血管疾病，可誘發(fā)顱底形成異常血管網(wǎng)，臨床癥狀復雜多樣，主要表現(xiàn)為癲癇、認知功能障礙、頭痛、腦缺血等[1]?，F(xiàn)階段，手術(shù)是治療成人缺血型煙霧病的主要手段，通過減少異常血管數(shù)量及降低其壓力，進而改善腦部血流動力學，達到緩解臨床癥狀、延緩病情進展等目的。本研究選取成人缺血型煙霧病患者，旨在研究顳淺動脈-大腦中動脈分支直接吻合術(shù)聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)(STA-MCA聯(lián)合EDMS)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取平頂山市第一人民醫(yī)院2015年1月至2018年12月收治的24例成人缺血型煙霧病患者，其中男10例，女14例；年齡18～69歲，平均(42.56±10.28)歲；病程1～6個月，平均(3.25±0.56)個月；Suzuki分期為3期11例，4期4例，5期9例，均為雙側(cè)性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)符合成人缺血型煙霧病相關(guān)診療指南標準[2]，并經(jīng)腦部造影及CT灌注成像技術(shù)確診為成人缺血型煙霧??；(2)符合手術(shù)相關(guān)指征；(3)家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)自身免疫性疾病；(2)合并腦膜炎；(3)合并腦部腫瘤；(4)頭顱外傷；(5)近期接受放射線頭部照射；(6)手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法完善相關(guān)檢查，若出現(xiàn)雙側(cè)缺血，選取病情較重一側(cè)手術(shù)；若雙側(cè)缺血情況相似，則選取優(yōu)勢半腦手術(shù)，若術(shù)前難以明確出血側(cè)，根據(jù)CT灌注腦缺血程度進行手術(shù)治療。改良翼點作為入路點，將頭部偏向?qū)?cè)(45°～60°)，su-gita頭釘將其固定，逐層切開皮膚及皮下組織，并向顳側(cè)翻轉(zhuǎn)，鉆孔，游離骨瓣(8～10 cm)，骨窗邊緣打孔，將硬腦膜懸吊，結(jié)扎分離顳淺動脈頂支分支遠端，游離動脈至顳淺動脈主干處，以同樣方式分離相關(guān)顳淺動脈額支，顳肌轉(zhuǎn)孔，將顳淺動脈引至顱內(nèi)；顳淺動脈顯示波動良好后，將硬腦膜以星型剪開，并保留腦膜中動脈主干完整，顯微鏡下將大腦中動脈皮質(zhì)分支進行保護性分離，顳淺動脈遠端進行修剪并采用亞甲藍染色，暫時夾閉腦皮層血管兩端，造瘺后沖洗，血管吻合后確認血管充血搏動正常，無滲漏；將硬腦膜翻轉(zhuǎn)，顳肌腦表面貼敷，遠端縫合固定在骨緣，留置引流管，將顳底部分顱骨咬出，骨瓣復位，并用連接片進行固定，逐層縫合切口。

1.4 效果評估術(shù)中超聲檢測血管吻合通暢性，術(shù)后7 d內(nèi)腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢驗血管吻合后通暢性情況，并以CT灌注成像對腦部血流變化進行診斷，術(shù)后6個月再次復查DSA，明確側(cè)支循環(huán)情況。

1.5 觀察指標(1)觀察術(shù)后患者血管吻合口通暢情況；(2)隨訪6個月，觀察患者臨床癥狀；(3)觀察術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血管吻合口通常情況24例成人缺血型煙霧病患者中，共36個血管接受直接吻合，術(shù)后7 d經(jīng)CT灌注成像及DSA復查，吻合口均通暢；吻合側(cè)術(shù)后血容量、血流峰值時間、血流量等在雙側(cè)半球?qū)Ρ戎谐霈F(xiàn)逆轉(zhuǎn)，且血流明顯改善。

2.2 術(shù)后臨床癥狀術(shù)后第2天24例成人缺血型煙霧病患者感覺、運動、語言障礙等癥狀出現(xiàn)明顯改善，7 d內(nèi)智力情況逐漸改善；其中20例患者術(shù)后未出現(xiàn)與術(shù)側(cè)相關(guān)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)，其余4例患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)TIA，但發(fā)作間隔期逐漸延長，其中1例1個月不再發(fā)作，另3例術(shù)后3個月不再發(fā)作。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況24例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥1例，術(shù)后影像學檢查顯示吻合口附近皮層血流較治療前明顯豐富，但術(shù)后3 d復查顯示距吻合口約3.5 cm前方左側(cè)額葉新發(fā)小片梗死，直徑約1.2 cm，且失語癥狀較治療前加重。

3 討論

成人缺血型煙霧病具有進展性，其中腦部大面積梗死及出血是造成缺血型煙霧病患者死亡的主要因素，而外科手術(shù)治療是目前主要手段?，F(xiàn)階段，治療成人缺血型煙霧病主要有單純間接血管重建術(shù)、單純直接血管重建術(shù)、單純間接血管重建術(shù)聯(lián)合血管重建術(shù)，但至今仍無統(tǒng)一有效方法，且各種術(shù)式尚無循證醫(yī)學證據(jù)[3]。其中單純間接血管重建術(shù)具有手術(shù)用時短、操作簡單等優(yōu)勢，尤其適用于無受體血管或搭橋供體血管患者，是一種安全、有效、簡單的血管重建術(shù)；但其存在側(cè)支循環(huán)建立及術(shù)后癥狀緩解用時長等弊端[4]。單純直接血管重建是臨床較常用術(shù)式，顳淺動脈作為機體供體血管，在直接血管重建術(shù)中屬于最佳供體血管，術(shù)中將大腦中動脈分支與顳淺動脈吻合，可顯著減少再出血或腦部缺血癥狀[5]。近年來，聯(lián)合血管重建術(shù)即STA-MCA聯(lián)合EDMS已逐漸替代單一直接或間接血管重建術(shù)，并獲得一定療效，臨床應(yīng)用集中直接與間接血管重建優(yōu)點，可迅速改變局部腦血流灌注情況，最大程度利用機體頸外動脈血供，對改善患者腦血流灌注、側(cè)支循環(huán)建立、臨床癥狀緩解均有重要促進作用[6]。本研究將STA-MCA聯(lián)合EDMS應(yīng)用于成人缺血型煙霧病患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24例成人缺血型煙霧病患者中，術(shù)側(cè)血流動力學均有明顯改善，缺血癥狀出現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn)，1例吻合區(qū)出現(xiàn)新發(fā)小片梗死，可見在成人缺血型煙霧病患者治療中，STA-MCA聯(lián)合EDMS效果確切，有利于臨床對成人缺血型煙霧病的治療。臨床應(yīng)用中STA-MCA聯(lián)合EDMS雖取得良好療效，但仍需注意以下幾點：(1)術(shù)前充分明確顱內(nèi)外血管情況，是否具有合適受體血管及供體血管；(2)手術(shù)過程中嚴密監(jiān)測并控制血壓，盡量避免動脈分支血壓過低損害神經(jīng)功能，并防止低灌注致腦梗死或過度灌注出血引起嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，對成人缺血型煙霧病患者采用STA-MCA聯(lián)合EDMS治療，效果確切，可有效改善患者腦血流動力學，減輕腦部缺血癥狀。