于禮建 戎煜明 黃圓圓 張 蓓

(廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合一科，廣東 廣州 510095)

張蓓，中山大學教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣東省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥治療腫瘤臨床研究30余年，在臨床實踐中，既強調辨證施治，又主張中西醫(yī)結合，取長補短，尤其在鼻咽癌放化療后鞏固維持治療方面有非常豐富的臨床經驗。我們有幸伺診張教授左右，聆聽教誨，受益頗深，現(xiàn)將其治療鼻咽癌經驗介紹如下。

1 病因病機

鼻咽癌屬中醫(yī)學“鼻衄”“鼻淵”“瘰疬”“上石疽”“失榮””控腦砂”等范疇。對于鼻咽癌的病因，歷代醫(yī)家雖然有不同的論述，但綜合起來不外內、外因2個方面。外因多由感受時邪熱毒、飲食失調所致，內因則多與情志失調、正氣虧虛有關[1]。

1.1 正氣虧虛為根本原因 對于鼻咽癌的發(fā)生，元·朱震亨《活法機要》曰：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！睆娬{正虛多責之于脾、肺，氣血衰弱加之感受時邪熱毒遂成本病?！夺t(yī)宗必讀》曰：“積之所成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭f明正氣虛弱，臟腑功能失調,邪毒乘虛而入。張教授認為，鼻咽癌發(fā)生的根本原因是正氣虧虛，此與中醫(yī)腫瘤學總結之基本理論“正氣虛則成巖”“邪之所湊,其氣必虛”一致。

1.2 熱、痰、瘀、毒結聚為基本病機 關于鼻咽癌的病機，《外科正宗》曰：“郁火所凝,隧痰失道,停結而成?！薄动兛菩牡眉吩弧笆I者，由肝陽久郁，惱怒不發(fā)，營虧絡枯，經道阻滯”，說明肝郁化火,結痰、生瘀是鼻咽癌的基本病機特點。

張教授認為，鼻咽癌為本虛標實之證，正氣虧虛為本，熱、痰、瘀、毒為標。鼻咽癌西醫(yī)治療以放化療為主。放療作為一種局部治療手段，其主要照射部位為鼻咽及頸部。中醫(yī)學認為，“肺開竅于鼻”“咽喉為肺之門戶”，放射線作為一種“火熱”毒邪，自口鼻、皮毛侵入機體，導致熱毒過盛，傷津耗氣，“肺為華蓋，上先受之”，首當其沖累及肺陰，病在上焦；熱毒日久或同時接受化療，損及脾胃，導致運化失司，病在中焦；日久火熱之邪傳至下焦，劫灼肝腎之陰，病在下焦。而化療作為一種全身性治療，其藥物多數(shù)為攻伐之品，易耗傷氣血。張教授認為，鼻咽癌患者放化療后正氣更虛，其中以氣陰兩虛最為多見，且臨床上多表現(xiàn)為虛實夾雜的證候，全身屬虛，局部屬實，實證或偏熱、痰、瘀、毒，或兼而有之。

2 臨證經驗

2.1 衷中參西，強調分階段辨證施治 目前公認的鼻咽癌根治性手段為放療，或以放療為主的綜合治療。早期一般采用單純放療，局部晚期采用同步放化療，晚期則采用化療為主的綜合治療。張教授主張合理、規(guī)范、系統(tǒng)的西醫(yī)治療，對病歷書寫要求也極為嚴格，尤其關注放化療的不同時間節(jié)點。張教授認為，放化療治療鼻咽癌的優(yōu)勢毋庸置疑，從中醫(yī)角度講其屬于“祛邪”之法，但存在祛邪未有不傷正的弊端。放療耗氣傷陰，化療則耗氣傷血，根據放化療不同的治療階段，運用中醫(yī)基本理論進行分階段辨證施治，中西醫(yī)結合治療，可揚長避短，取得更好的療效。

2.1.1 初治階段 目前，有關鼻咽癌的中醫(yī)證型尚無統(tǒng)一標準。張教授總結多年的臨床經驗，將其主要分為肺熱型、血瘀型、痰凝型、血瘀痰凝型及氣血兩虛型5種證型，其中氣血兩虛型在鼻咽癌初診患者中較為少見。通過進一步研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌的中醫(yī)證型與西醫(yī)臨床分期存在一定的相關性，呈現(xiàn)出從肺熱型→血瘀型或痰凝型→血瘀痰凝型的變化趨勢，說明此辨證分型更為科學與準確，具有較強的臨床指導意義[2-3]。具體辨證施治如下。①肺熱型：證見涕血，鼻塞，口略干，頭頸部無轉移性淋巴結，無顱底骨質或顱神經受損征，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈略數(shù)。治宜清熱宣肺化痰。常用桑菊飲加減[4]。②痰凝型：證見頸部腫塊(轉移性淋巴結)，不紅不痛，耳堵鼻塞，但無顱底骨質或顱神經受損征，舌紅，苔薄黃膩或厚膩，脈滑數(shù)。治宜行氣化痰散結。常用自擬化痰散結湯(藥物組成：柴胡、郁金、佛手、芥子、生半夏、重樓、浙貝母、牡蠣、夏枯草等)[4]。③血瘀型：證見頭痛或有面部皮膚麻木，舌、目歪斜，視一為二等顱神經受損征，但頸部無轉移性淋巴結，舌質黯紅或有瘀斑瘀點，脈弦或澀。治宜活血散結。常用通竅活血湯加減[4]。④血瘀痰凝型：同時見有血瘀型與痰凝型的癥狀。治宜行氣化痰，活血散結。予通竅活血湯合化痰散結湯加減[4]。⑤氣血兩虛型：證見面色白或萎黃，形體消瘦，頭暈氣短，納呆，頸部痰核累累，或有口眼歪斜，頭痛面麻，舌淡白，脈細弱。治宜益氣補血，化痰祛瘀。常用八珍湯合化痰散結湯加減[4]。

2.1.2 放療期間 張教授認為，放射線屬火熱毒邪，極易耗氣傷陰，甚至導致血脈運行不暢，瘀血內停。放療配合適當?shù)闹兴?，一方面可提高腫瘤對放療的敏感度，另一方面也可減輕放療帶來的不良反應[5]。

運用中藥作為放療增敏劑時，張教授認為，不應僅僅局限于活血祛瘀類中藥。例如，針對肺熱、痰凝、瘀血阻絡及血瘀痰凝4種不同證型，放療中均采用“養(yǎng)陰清熱”類藥物治療，如白花蛇舌草、生地黃、玄參、麥冬、菊花、丹參、赤芍。不僅能明顯減輕放療引起急性毒副反應，而且對不同證型的鼻咽癌同樣有放射增敏作用，其中對肺熱型增敏效果明顯優(yōu)于血瘀痰凝型和血瘀型[6]。在放療同時配合使用“活血祛瘀、養(yǎng)陰清熱”類中藥可以改善血液流態(tài)，增強機體免疫功能，使局部癌灶消除率提高，從而起到增敏增效、提高近期療效的作用[7]。

放射性口咽炎是鼻咽癌放療或同步放化療期間最常見的不良反應，嚴重時可致放療暫停與中斷，進而影響腫瘤的治療效果。其主要表現(xiàn)為:口干鼻燥，咽痛，口腔黏膜紅腫、白膜或潰爛，吞咽困難，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)等。張教授認為，其基本病機是“熱毒陰傷”。臨證常以“養(yǎng)陰生津、清熱解毒、消腫止痛”為法。常選用增液湯為基礎方加減治療。若咽痛甚加牛蒡子、射干、蟬蛻等消腫止痛；若熱毒明顯則加板藍根、菊花、金銀花等清熱解毒；若聲音嘶啞則配人參葉、木蝴蝶利咽開音；若津傷明顯則加天花粉、石斛、蘆根、沙參等養(yǎng)陰生津。針對放療易耗氣傷津、陰傷血滯的病機特點，張教授常在此基礎上加用涼血活血藥，如丹參、赤芍、牡丹皮，以及補氣藥中清補之品太子參等，并自擬“活血利咽湯”(藥物組成:丹參、赤芍、金銀花、板藍根、太子參、玄參、生地黃、麥冬、射干、牛蒡子、蟬蛻、甘草)防治口腔黏膜反應[8]。

2.1.3 化療期間 由于目前化療藥物選擇性較差，既攻擊癌細胞，又損傷正常細胞，其毒副反應使很多患者難以按時完成治療計劃，甚至被迫放棄治療，極大影響療效。中藥與化療相結合可增效、減毒。根據中醫(yī)扶正與祛邪相結合的原則，充分發(fā)揮化療藥物的抗癌作用，配合中藥減輕化療的毒副作用，維護和提高患者自身的抗癌能力和內環(huán)境的穩(wěn)定，是進一步提高療效的重要途徑。

化療期間最常出現(xiàn)的不良反應是胃腸道反應和骨髓抑制。張教授認為，化療藥物屬攻伐之品，極易耗氣傷血，尤其對患者的脾胃功能影響很大，常出現(xiàn)納差，乏力，惡心嘔吐，脘腹脹痛，呃逆，頭暈目眩，便溏或便秘等脾胃氣虛、氣機功能紊亂一系列表現(xiàn)，治以“健脾和胃、益氣養(yǎng)血”為基本原則，蓋因“脾胃為后天之本”“氣血生化之源”“留得一分胃氣，便留得一分生機”。臨證用藥時，張教授常以陳夏六君子湯、香砂六君子湯為基本方加減治療，常加補腎養(yǎng)血藥如枸杞子、大棗、桑椹等，并選配麥芽、雞內金、神曲消食化積以開胃；若出現(xiàn)嘔吐，首辨寒熱，偏寒則加丁香、杮蒂；偏熱者加竹茹、黃連；嘔吐甚者則合用旋覆代赭湯；伴胃脘痛者則選用佛手、白芍、淡魚骨行氣、柔肝、制酸以止痛；伴呃逆者，常以單味丁香開水泡服；便溏屬脾虛濕盛者則加山藥、薏苡仁、扁豆、佩蘭等健脾祛濕，或用參苓白術散加減；便秘者加枳實、厚樸、火麻仁行氣潤腸通便。

骨髓抑制也是化療常見不良反應，多見于多程化療后或體質較差且分期較晚的患者，臨床表現(xiàn)為白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)或血小板計數(shù)下降，嚴重者合并感染或出血等癥狀。骨髓抑制屬中醫(yī)學“虛勞”“血虛”等范疇，其辨證為氣血兩虛型。張教授認為，化療后骨髓抑制虛損臟腑關鍵在脾、腎,主要發(fā)生部位在骨髓,累及心、肝、脾等臟器。蓋“脾胃者，倉廩之官”，脾為后天之本，氣血生化之源；“腎主骨生髓”“腎藏精，血為精所化”。故治療當從脾腎論治?！镀⑽刚摗吩弧把蛔陨毜蒙枤庵?，血自旺矣”，《溫病條辨》曰“血虛者，補其氣而血自生”。根據中醫(yī)氣血相依的理論，張教授主張治療當以“健脾補腎、補氣養(yǎng)血、寧血止血”等為原則，并創(chuàng)立“升血方”(藥物組成：黃芪、黨參、白術、茯苓、骨碎補、雞血藤、大棗、甘草等)和“升板方”(藥物組成：黃芪、黨參、白術、茯苓、骨碎補、雞血藤、大棗、阿膠、花生衣、藕節(jié)、甘草等)用于提升白細胞、紅細胞和血小板，改善貧血，臨床效果顯著[9]。

張教授常告誡我們，化療藥物多類似于中藥“祛邪攻毒”的峻猛之劑，故化療期間應避免使用抗癌類中藥，蓋因此類中藥大多為苦寒、溫燥或有毒之品，極易戕伐正氣，損傷脾胃，與化療藥物合用，易產生更為嚴重的毒副作用。中藥治療應以扶正為主，尤其應以顧護脾胃為先，可選擇在化療前或與化療同時進行，有助于增強患者體質，提高化療的耐受性，化療期間還能起到減毒增效的作用。

2.1.4 放化療后 鼻咽癌患者接受放化療后，化療耗氣，放療傷陰，故臨床上“氣陰兩虛”最為多見。張教授認為，鼻咽癌發(fā)病的根本原因是正氣虧虛，接受放化療后正氣彌虛，治療應以扶正為先，在扶正的基礎上祛邪，以求標本兼治。治療應以“益氣養(yǎng)陰生津”為基本原則，常以增液湯為基礎方加減治療，配合太子參清補之品益氣生津。隨癥加減：若鼻塞、涕多加蒼耳子、辛夷祛風通竅；口咽干燥、口渴加蘆根、天花粉、沙參、玉竹、石斛等養(yǎng)陰清熱生津；咽痛加牛蒡子、蟬蛻、射干消腫止痛；涕血明顯加仙鶴草、側柏葉清熱涼血止血；痰多加浙貝母、瓜蔞皮清熱化痰；聲音嘶啞加人參葉、木蝴蝶利咽開音?；熁蛲椒呕熞讚p及中焦脾胃，導致脾胃氣虛，治療則選用四君子湯為基礎方健脾益氣以顧護中焦，常配以運脾消食的麥芽、雞內金、神曲。久病及腎，臨床多表現(xiàn)為腰膝痠軟、耳鳴耳聾、目昏齒搖、遺精等肝腎陰虛型癥狀，張教授常選用二至丸滋補肝腎，選配桑椹、枸杞子等加強補肝腎之力。在扶正的基礎上，張教授也常選用一些清熱解毒、化痰散結及活血化瘀的抗癌中藥以祛邪治標，如重樓、石上柏、皂角刺、三七、蜈蚣等中藥使邪去正自安。

2.2 善用抗癌類中藥進行腫瘤維持治療 針對鼻咽癌未控或者分期較晚復發(fā)轉移風險較高的患者，張教授主張在扶正的基礎上進行抗癌類中藥維持治療。堅持使用大劑量的化痰散結、清熱解毒、解毒通絡等以毒攻毒類中藥(如生天南星、重樓、石上柏、皂角刺、蜈蚣等)抗腫瘤治療，通常在放化療結束后2～3個月后開始服用，每日1劑，連續(xù)服用4周為1個療程，每隔3個月服用1個療程，以期控制病情和防止腫瘤的復發(fā)轉移，提高生存率。針對大劑量毒藥的使用，臨床研究證實，采取這種間斷服藥法，其毒性可控且療效可靠[10-11]。這也正是中醫(yī)“治未病”思想“既病防變”“瘥后防復”的具體體現(xiàn)。

2.3 重視舌診，運用“補氣活血法”治療青紫舌 舌診是中醫(yī)特色診法之一，凡臟腑的虛實、氣血的盛衰、津液的盈虧、病位的深淺、預后的好壞，均能較為客觀地從舌象上反映出來，成為醫(yī)生診斷的重要依據[12]。張教授根據多年的臨床經驗發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者起病多以舌尖邊紅居多，經放射治療后，不少舌質變青紫(即舌黯有瘀點或瘀斑)，認為此舌象乃氣血凝滯、瘀血內結所致，并進一步研究發(fā)現(xiàn)非青紫舌組患者5、10年生存率明顯高于青紫舌組[13]。鑒于青紫舌與預后關系密切，張教授在此基礎上提出“補氣活血法”治療鼻咽癌青紫舌，認為在活血祛瘀(藥物常選用丹參、赤芍、牡丹皮等)的基礎上加上補氣藥物(如太子參、黃芪等)，使之“氣行則血行”，散瘀之功更得以加強，消除青紫舌之效更好[14]。

2.4 善用“活血養(yǎng)血、滋陰通絡法”治療放射性脊髓炎 放射性脊髓炎是鼻咽癌放療引起的的遠期并發(fā)癥之一，為放療損傷的一種表現(xiàn)，其臨床典型表現(xiàn)為：早期患者出現(xiàn)低頭時四肢末端觸電樣感覺，頸肩疼痛；晚期則出現(xiàn)脊髓橫斷性損害，如肢體感覺與運動障礙、大小便失禁、腹脹等[4]。中醫(yī)辨證屬陰血虧虛、瘀血阻絡型。張教授主張以“活血養(yǎng)血、滋陰通絡法”為治療法則，臨證常選用蜈蚣、雞血藤、三七、紅花、沙參、太子參等藥物治療。

3 結 語

張教授從事中醫(yī)藥防治鼻咽癌工作30余年，積累了大量的臨床經驗。張教授主張，中醫(yī)藥應貫穿鼻咽癌治療的整個過程。鼻咽癌對放化療很敏感，治療應以放化療為主要治療手段，根據放化療不同治療階段，配合中醫(yī)進行分階段辨證施治，不僅能減毒增效，還能鞏固療效，真正實現(xiàn)中西醫(yī)治療腫瘤優(yōu)勢結合。張教授認為，療效是中醫(yī)存在和發(fā)展的生命力，中醫(yī)治療腫瘤無偏方、無驗方，注重患者個體化的辨證施治，這樣才能使中醫(yī)治療發(fā)揮最大優(yōu)勢。