楊玉玲 楊新鳴

(遼寧省沈陽市中醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽 110004)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率占育齡期婦女的5%～21%[1]，主要臨床表現(xiàn)為不孕、肥胖、閉經(jīng)，內(nèi)分泌特征是雄激素過多、促性腺激素比例失調(diào)、糖耐量減低和血脂代謝異常，關(guān)鍵病機(jī)是胰島素抵抗(IR)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要給予改善IR、降低雄激素、促排卵等治療，效果佳，但副作用大。近年來，中醫(yī)藥治療PCOS顯示出優(yōu)勢。

《傅青主女科》是明末清初醫(yī)學(xué)大家傅青主所著的一部具有臨床價值的婦產(chǎn)科專著，因其見解獨(dú)特，理法嚴(yán)謹(jǐn)，方藥簡效，備受后世醫(yī)家推崇?！陡登嘀髋啤しN子》“肥胖不孕”所概括的發(fā)病特點(diǎn)符合PCOS的臨床特點(diǎn)，所創(chuàng)方劑加味補(bǔ)中益氣湯廣泛應(yīng)用于PCOS的臨床治療[2]。茲從《傅青主女科·種子·肥胖不孕》的證治探析中醫(yī)治療PCOS，為中醫(yī)治療PCOS提供理論依據(jù)和新的診療思路。

1 遵先賢—首提“肥胖不孕”

《內(nèi)經(jīng)》最早將人按體質(zhì)劃分為肥人、瘦人、常人和壯士4型，并將肥人一型又細(xì)分為膏型、脂型、肉型3種?！秲?nèi)經(jīng)》中“腘肉不堅，皮緩者，膏”，是早期中醫(yī)古籍對肥胖之人的形象描述?！秲?nèi)經(jīng)》中并無“痰”字，但所載半夏秫米湯有豁痰開竅之意，推知“積飲”“水飲”皆為痰證。元·朱丹溪提出“肥白人多痰濕”，認(rèn)為肥胖之人多痰濕體質(zhì)，并且認(rèn)識到肥胖痰濕會造成生殖功能障礙，《丹溪心法·子嗣》云“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎”，提出肥胖痰濕可導(dǎo)致婦人月經(jīng)不調(diào)，不孕。傅青主旨遵先賢，注重對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的繼承與發(fā)展，《傅青主女科》將“肥胖不孕”提高到更重要的地位，并于《傅青主女科·種子》專列“肥胖不孕”進(jìn)行全面論述。

2 合現(xiàn)代—“肥胖不孕”與PCOS

2.1 “肥胖不孕”的主要證候 《傅青主女科·種子》云“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕”，可知其主要證候?yàn)樾误w肥胖、不孕、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)、痰涎壅盛，舌淡胖，苔白膩，脈滑。

2.2 “肥胖不孕”與PCOS 中醫(yī)學(xué)無PCOS病名，但中醫(yī)古籍中早有關(guān)于“肥胖”“不孕”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“癥瘕”記載。PCOS臨床特征與《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”極為符合，都表現(xiàn)為形體肥胖、不孕、月經(jīng)失調(diào)等。PCOS是一種復(fù)雜的內(nèi)分泌代謝綜合征，具有多因性、多態(tài)性特征，閉經(jīng)、多毛、肥胖、不孕為PCOS的特征臨床表現(xiàn)。不孕是PCOS患者最常見癥狀，PCOS是女性不孕癥的主要病因之一，占不孕癥患者的30%～40%，占無排卵性不孕癥的75%[1]，嚴(yán)重影響女性生殖健康。PCOS分為肥胖型和非肥胖型，以肥胖型居多。肥胖是PCOS另一種常見癥狀，PCOS患者中40%～60%的患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25[3]，肥胖女性最常見的代謝性疾病也是PCOS[4]。方群英等[5]研究表明，PCOS不孕患者中BMI超標(biāo)人數(shù)占61.57%，半數(shù)以上患者為肥胖型。

3 求病源—“脾虛，痰壅胞宮”

3.1 病因病機(jī) 《傅青主女科·種子·肥胖不孕》云“人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎。夫濕從下受，乃言外邪之濕也。而肥胖之濕，實(shí)非外邪，乃脾土之內(nèi)病也。然脾土既病，不能分化水谷以養(yǎng)四肢，宜其身軀瘦弱，何以能肥胖乎？不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也”。古代有醫(yī)家認(rèn)為肥胖為氣虛所致，傅青主言其為濕邪所致，濕邪分內(nèi)濕和外濕，肥胖乃內(nèi)濕所致。脾屬土，居中焦，主運(yùn)化水谷和水濕，水谷精微經(jīng)脾化生為氣血，水液經(jīng)脾輸布周身。然嗜食寒涼生冷，肥甘厚味，飲食不節(jié)，憂思過慮則傷脾。脾傷則氣血生化無源，氣虛不能行水，機(jī)體水液代謝失常，升清化濁障礙，水精不能四布，反化為飲，日久則濕聚而為痰涎，痰涎停于體內(nèi)則為肥胖。脾本濕土，又因痰多，愈加其濕。脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾?。且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精。脾屬太陰，本為濕土，肥胖痰涎又加重其濕。痰濕屬陰邪，流注下焦，日久成瘀，痰瘀滯于沖任，壅于胞宮，不能攝精成孕。傅青主對本病的認(rèn)識啟示后世醫(yī)家，痰壅于胞宮為其標(biāo)證，其病源之本實(shí)為脾虛。

PCOS一直是婦科內(nèi)分泌疾病研究中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家大多認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。主要由體質(zhì)因素、先天稟賦不足、情志不暢、飲食失常等原因?qū)е履I—天癸—沖任—胞宮軸功能失調(diào)，形成痰、瘀等病理產(chǎn)物推動本病的進(jìn)一步發(fā)展[6-7]，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，而脾虛為其主要病機(jī)。脾虛運(yùn)化失司，水濕停聚為痰，阻塞沖任，壅塞胞宮，致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。王興娟等[8]研究認(rèn)為，PCOS患者以脾虛證最多(49%)，其次為腎虛證(26%)、肝虛證(25%)，提示脾虛可能為PCOS的主導(dǎo)證型?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛是痰濕形成和產(chǎn)生的根本病機(jī)，而痰濕則是PCOS的重要致病因素。趙恒俠教授認(rèn)為，PCOS為痰瘀壅于胞宮，使卵巢體積增大，包膜增厚，呈多囊性改變，導(dǎo)致卵巢功能紊亂，排卵障礙及激素分泌異常，導(dǎo)致閉經(jīng)，不孕；痰濕浸潤肌膚，則軀體肥胖[9]。

3.2 脾虛的現(xiàn)代病機(jī)內(nèi)涵—糖脂代謝紊亂 《素問·經(jīng)脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，是對脾胃功能的高度概括。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體物質(zhì)能量的代謝雖有賴于各臟腑功能的協(xié)調(diào)，但與脾胃關(guān)系最為密切。《諸病源候論》云“脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也”，《景岳全書》云“夫人之多痰，皆由中虛使然，果使脾強(qiáng)胃健，如少壯者流，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰”。脾虛運(yùn)化不利，則水谷精微物質(zhì)不能為機(jī)體所用，過溢為多余膏脂，形成痰、濕、濁、脂，流注血脈而致血脂、血糖異常，引發(fā)糖脂代謝紊亂。

PCOS是女性常見的與糖脂代謝異常高度關(guān)聯(lián)的一種特殊疾病，并且這種代謝異常更常見于脾虛型PCOS患者[10]。王興娟等[8]認(rèn)為，脾虛型PCOS患者以糖脂代謝紊亂為主要表現(xiàn)，糖代謝紊亂的特征為IR，脂代謝紊亂的特征為血脂異常。有研究顯示，脾虛證與糖原含量有關(guān)，而且與一些參與糖分解代謝相關(guān)酶的生物活性相關(guān)，故與糖代謝異常關(guān)系密切[11]。有學(xué)者將脾虛痰濕證列入糖耐量低下的辨證分型中，更加證實(shí)了脾虛證與糖代謝紊亂的相關(guān)性。在脂代謝異常方面，脾虛證患者增強(qiáng)的脂質(zhì)過氧化作用損傷了細(xì)胞內(nèi)線粒體的三羧酸循環(huán)過程，影響了患者能量和物質(zhì)代謝[12]。岳瑤函等[13]將PCOS患者分為脾虛痰濕型、痰瘀互結(jié)型、腎虛血瘀型和腎虛肝郁型4種，其中脾虛痰濕型比例最高(32.73%)，并且脾虛痰濕型患者低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)等指標(biāo)較其他證型患者明顯增高，進(jìn)一步證明了脾虛痰濕型PCOS患者的病理基礎(chǔ)與糖脂代謝紊亂關(guān)系密切。方群英等[5]研究表明，約66.67%的PCOS患者為脾虛痰濕型，其肥胖程度、糖脂代謝異常與IR呈正相關(guān)。虞曉含等[14]研究認(rèn)為，肥胖與痰濕證之間的相關(guān)性最強(qiáng)，脾虛痰濕是肥胖患者糖脂代謝紊亂和IR的病理基礎(chǔ)，進(jìn)而成為肥胖型PCOS不孕的主要病因。

3.3 痰壅胞宮的現(xiàn)代病機(jī)內(nèi)涵—卵巢局部IR IR是指外周組織對胰島素敏感性降低，為了維持血糖穩(wěn)定，胰島細(xì)胞需分泌更多的胰島素以中和血糖，在此過程中血清胰島素水平升高，形成高胰島素血癥。而胰島素可誘發(fā)卵泡過度募集，從而導(dǎo)致排卵異常，發(fā)育停滯；胰島素還可通過對卵巢和垂體的作用促進(jìn)雄激素升高，引起高雄激素血癥。高雄激素狀態(tài)下PCOS患者大多存在肥胖或中心型肥胖，患者體內(nèi)的抵抗素對胰島素的功能有抑制作用而加劇胰島素水平的升高[15]，并對性激素結(jié)合球蛋白有抑制作用，促使雄激素過多分泌，結(jié)果導(dǎo)致高胰島素血癥、IR和高雄激素血癥的進(jìn)一步加劇。IR和高雄激素血癥又可通過相應(yīng)機(jī)制加重脂肪分布異常，產(chǎn)生肥胖。高雄激素和IR是PCOS的典型內(nèi)分泌特征表現(xiàn)，二者之間的相互影響使得PCOS病機(jī)更為復(fù)雜，治療也更為棘手。

目前，大量研究認(rèn)為胰島素將葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)到靶器官，經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化成能量物質(zhì)以供應(yīng)生命之需，與中醫(yī)理論中脾對水谷精微的轉(zhuǎn)化運(yùn)輸過程有相似之處。脾虛痰濕是肥胖的根本，也是IR導(dǎo)致代謝異常的根本[16]。劉晶等[17]研究表明，痰濕阻滯型PCOS患者的空腹胰島素(FINS)、HOMA-IR水平高于腎虛肝郁型，認(rèn)為痰濕阻滯與PCOS患者IR有一定相關(guān)性。國內(nèi)諸多婦科專家直接指出卵巢IR貫穿PCOS發(fā)生發(fā)展始終，是其核心病機(jī)。趙恒俠教授認(rèn)為，脾虛不運(yùn)，痰濕阻滯，壅滯胞宮，則病發(fā)IR，而卵巢局部IR是PCOS發(fā)病根本[9]。侯麗輝等[18]認(rèn)為，痰壅胞宮是導(dǎo)致PCOS生殖功能障礙的主要病機(jī)，其生物學(xué)基礎(chǔ)為卵巢IR。

4 治病本—“健脾胃氣，泄水化痰”

4.1 治法方藥 對于PCOS的治法方藥，《傅青主女科·種子·肥胖不孕》言“治法必須以泄水化痰為主,然徒泄水化痰，而不急補(bǔ)脾胃之氣，則陽氣不旺，濕痰不去，人先病矣。烏望其茹而不吐乎！方用加味補(bǔ)中益氣湯”。本病患者雖為形體肥胖，痰涎壅盛，但不可急于泄水化痰，否則陽氣不旺，痰濕不去，且過用消利之品傷人正氣，反致病情加重。方用加味補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，泄水化痰。藥物組成：人參9 g，黃芪9 g，柴胡3 g，當(dāng)歸9 g，白術(shù)30 g，升麻1.2 g，陳皮1.5 g，茯苓15 g，制半夏9 g。方中白術(shù)、茯苓、制半夏健脾利水；人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，以助脾運(yùn)；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，取“血為氣之母”之意；陳皮行氣助利水濕；小劑量柴胡與升麻相伍補(bǔ)氣升陽，升提氣機(jī)。傅青主用藥精妙，升脾氣使水濕下行，助胃氣消于下，陽氣充足而痰濕散除。痰濕除則雖未用消化浚決之品，而“肥自無礙”“竅自能通”，自能受孕。治法方藥充分體現(xiàn)了其治病求本和治未病思想，繼承發(fā)揚(yáng)了金元名醫(yī)李東垣“益氣升陽”法的應(yīng)用?！陡登嘀髋啤しN子·肥胖不孕》篇末提及“再十劑，后方加杜仲一錢半(炒斷絲)、續(xù)斷錢半(炒)，必受孕矣”，顧及生殖之本，補(bǔ)腎助孕，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想，病變證變，治療原則也隨之而變。

4.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為“強(qiáng)脾健胃”是治療脾虛不運(yùn)、痰濕壅滯型PCOS患者IR所致代謝異常及內(nèi)分泌紊亂的關(guān)鍵?？茺愝x等[19]應(yīng)用健脾化痰中藥復(fù)方(藥物組成：黃芪、白術(shù)、丹參、茯苓、陳皮等)治療脾虛痰濕型PCOS，治療前后性激素水平、糖脂代謝、人體測量學(xué)指標(biāo)(BMI、腰圍、臀圍等)和排卵功能均明顯改善。陳萍等[20]應(yīng)用健脾利濕中藥(藥物組成：黨參、白術(shù)、茯苓、丹參、陳皮、制大黃、雞血藤、車前子、女貞子)聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療脾虛痰濕型PCOS，治療后月經(jīng)周期、卵巢體積、卵泡數(shù)量、性激素水平均明顯改善。董靜等[21]研究表明，肥胖型PCOS患者多伴有血脂升高，治以化痰祛濕為法，結(jié)果痰濕體質(zhì)者體內(nèi)脂肪積聚減少，脂代謝改善，血液黏稠度降低。劉玲等[22]研究表明，醒脾祛濕、行氣化痰的荷芪散治療PCOS大鼠模型，能介導(dǎo)磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶(PI3K/AKT)信號通路，調(diào)節(jié)相關(guān)因子表達(dá)，使模型大鼠卵巢局部IR得到改善。

4.3 飲食得宜 《素問·靈蘭秘典論》曰“脾胃者，倉廩之官”，可見脾胃功能與飲食狀況關(guān)系密切。王崢等[23]研究表明，飲食不節(jié)是脾虛痰濕證患者重要致病因素，該證型患者BMI、腰臀比較高，卵巢體積增大。韓布威等[24]研究表明，PCOS患者長期飲食結(jié)構(gòu)不合理，過量攝入高熱量食物，過食肥甘厚味，飲食偏嗜，必然損傷脾胃，致運(yùn)化失司。賀媛等[25]研究表明，低碳水化合物飲食能有效降低PCOS不孕癥患者體質(zhì)量，提高受孕率。PCOS患者應(yīng)“依量擇時，依質(zhì)擇食”，使飲食得宜，未病先防，延緩疾病進(jìn)展，甚至避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[26]。

5 結(jié) 語

《傅青主女科·種子》客觀描述了“肥胖不孕”的證候特點(diǎn)，詳細(xì)全面論述了其病因病機(jī)和治法方藥。在其認(rèn)識疾病過程中形成了“肥胖不孕”即為痰濕型不孕的學(xué)術(shù)思想，上承《內(nèi)經(jīng)》和朱丹溪等早期中醫(yī)古籍和醫(yī)家的痰濕理論，又與現(xiàn)代疾病PCOS痰壅胞宮的核心病機(jī)形成有機(jī)聯(lián)系。傅青主治病求本，以補(bǔ)脾胃氣為主兼化痰泄水，辨病辨證顧及生殖之本。后世研究表明應(yīng)用健脾化痰法能明顯改善PCOS的關(guān)鍵病機(jī)IR，充分證實(shí)其可靠性。

(指導(dǎo)老師：吳效科)