朱安琪 呂 強(qiáng) 苗 振 孔令軍 田家樂 高小龍 豆昌先

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，上海 201203)

隨著我國青少年學(xué)習(xí)和生活壓力的不斷增加，青少年中的近視、脊柱側(cè)彎和心理健康成為影響青少年生活質(zhì)量的三大問題[1]。近視和心理健康可從青少年日常學(xué)習(xí)生活中較早地發(fā)現(xiàn)，而脊柱側(cè)彎因其隱蔽性的生理特點(diǎn)在初期不易被察覺，直到出現(xiàn)顯著癥狀時才被發(fā)現(xiàn)。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)多發(fā)于10～20歲的青少年，在人群中的發(fā)病率為2%～3%[2]。作為一種在身體快速生長發(fā)育期出現(xiàn)的脊柱病變，其往往伴有脊柱彎曲、椎體和胸廓變形等病理現(xiàn)象，甚至還會影響肺臟、胸廓的生長發(fā)育及通換氣等生理功能[3]。雖然重度脊柱側(cè)彎需要手術(shù)治療，但絕大多數(shù)的中度和輕度脊柱側(cè)彎仍以非手術(shù)治療為主?，F(xiàn)將近年非手術(shù)治療AIS研究進(jìn)展綜述如下。

1 AIS的定義

脊柱側(cè)彎包括功能性脊柱側(cè)彎和結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎。AIS屬結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎，是發(fā)生在青春期前后最常見的脊柱畸形，指脊柱側(cè)凸Cobb角>10°，而無任何先天性脊柱異常，或合并有神經(jīng)、肌肉或骨骼疾病，因其病因尚不明確，故稱其為特發(fā)性。多數(shù)研究表明，AIS發(fā)病可能與基因染色體異常、生長發(fā)育異常、多種激素代謝異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常等因素有關(guān)[4]。

2 AIS的診斷

對于癥狀或體征明顯的AIS患者，臨床上常采用X線征作為診斷依據(jù)，即Cobb角>10°。針對無癥狀或體征的AIS患者，2018年美國預(yù)防服務(wù)任務(wù)委員會(USPSTF)推薦3項(xiàng)篩查法聯(lián)合應(yīng)用：前屈試驗(yàn)(有無剃刀背)+側(cè)彎測量計(內(nèi)有水銀，前屈試驗(yàn)時置于背上，可讀數(shù))+莫爾波紋圖像(光學(xué)方法，通過等高線圖像來顯現(xiàn)脊柱后背側(cè)畸形)，三法合用對于檢測AIS準(zhǔn)確度高，且對患者傷害較小[5]。

3 AIS的治療方法

臨床上治療AIS的方法種類繁多，多數(shù)目的在于恢復(fù)原有生理弧度或避免側(cè)彎角度進(jìn)一步增大。目前，AIS的治療方法大體上可以分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。一般10°40°時，則建議手術(shù)治療[6]。排除嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎等相關(guān)禁忌證，近年來，國內(nèi)外專家更加強(qiáng)調(diào)早期診斷后采用非手術(shù)方法治療AIS的重要性。這對于控制疾病發(fā)展，減少重度側(cè)彎患者的數(shù)量和手術(shù)幾率，降低醫(yī)療成本均具有重要意義。

常用的非手術(shù)治療方法包括手法治療、傳統(tǒng)功法訓(xùn)練、運(yùn)動療法、康復(fù)訓(xùn)練等。有學(xué)者表示，有效的非手術(shù)療法只有2種，即康復(fù)治療中的支具和電刺激療法[7]。但近些年研究顯示，手法治療、運(yùn)動療法、康復(fù)訓(xùn)練等方法治療AIS均取得了顯著療效。

3.1 手法治療 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形。當(dāng)先柔筋令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂使直?！边@是關(guān)于脊柱側(cè)彎治療原理的闡述。先采用松解手法使局部緊張繃緊的肌肉和筋脈放松，再找出病位處配合調(diào)整手法糾正骨錯縫，進(jìn)而恢復(fù)脊背的正常生理曲度。該法優(yōu)勢在于具有很強(qiáng)的靈活性，可因人而異調(diào)整治療方案，且不影響患者的日常生活活動。研究顯示，對于年齡越小、病程越短，且Cobb角<40°的患者，保守干預(yù)的效果越好[8]。手法治療主要以松解和調(diào)整手法為主。其中松解手法是針對脊柱兩側(cè)肌肉和局部腧穴進(jìn)行操作，具體位置根據(jù)患者情況選取脊柱凸側(cè)或凹側(cè)，而后行按法、揉法、法等10～15 min的松解手法，而后行脊柱調(diào)整手法。脊柱調(diào)整手法體位以俯臥位、坐位為主，俯臥位臨床上采用的手法有“后伸側(cè)扳法”“臥位牽頓法”“俯臥牽抖沖壓法”等特色手法。俯臥位的復(fù)位手法操作一般是施加一定的力對側(cè)凸脊椎進(jìn)行操作，一般重復(fù)3～5次為1次治療量，操作過程中通常伴有類似“咔嗒”的彈響聲。坐位復(fù)位手法是針對胸腰段的側(cè)彎，如“坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法”“三步五法正脊術(shù)”等，常配合運(yùn)動療法，在臨床上取得明顯的療效。

向勇等[9]將100例AIS患者隨機(jī)分為2組，對照組50例予機(jī)械牽引治療，治療組50例采用“后伸側(cè)扳”手法配合導(dǎo)引功法。2組均每日1次，10次為1個療程，共治療3個療程。結(jié)果：治療組治療后Cobb角小于對照組(P<0.05)。提示“后伸側(cè)扳”手法配合導(dǎo)引功法能夠有效改善AIS患者脊柱畸形情況，體現(xiàn)了推拿手法的優(yōu)勢。李連泰等[10]將80例AIS患者隨機(jī)分為2組，對照組40例予Boston矯形支具外固定治療，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上予中醫(yī)整脊手法、個體化三維牽引治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療組在改善Cobb角及疼痛視覺模擬評分(VAS)方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明手法復(fù)位配合支具治療AIS有明顯療效。手法治療AIS的優(yōu)勢在于非侵入性，患者易于接受，但對醫(yī)生的技術(shù)要求也比較高，文獻(xiàn)中對手法刺激量和刺激程度(脊柱的后伸、旋轉(zhuǎn)程度)均缺乏較為明確的量化值。同時，也未提及對于Cobb角<40°的患者是否需要進(jìn)行分程度治療。因此，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)在治療中起到重要作用。

3.2 針刀療法 早在古代中醫(yī)學(xué)便有使用針器等工具剝離松解肌肉粘連，緩解肌肉僵硬與疼痛的相關(guān)記載，在1980年后逐漸發(fā)展總結(jié)形成小針刀治療慢性肌肉類疾病的特色方法，其在軟組織和骨關(guān)節(jié)損傷慢性病變及各類內(nèi)科雜癥的治療上有一定優(yōu)勢。針刀治療AIS的原理是把側(cè)彎狀態(tài)比作關(guān)節(jié)力學(xué)失衡狀態(tài)，運(yùn)用一定的針具將相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊切開，疏通堆積淤滯的關(guān)節(jié)液，促進(jìn)血液循環(huán)，對側(cè)彎引起的攣縮、粘連等病理狀態(tài)進(jìn)行糾正，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)的力學(xué)平衡狀態(tài)。針刀主要對高張力的筋膜、肌肉、關(guān)節(jié)韌帶、軟組織等進(jìn)行松解粘連，臨床研究表明，針刀配合脊柱訓(xùn)練或手法治療效果更為顯著。黃新慧等[11]將42例AIS患者隨機(jī)分為2組，對照組21例采用正骨推拿療法；治療組21例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刀治療，針刀主要作用于背闊肌、斜方肌、骶棘肌、半棘肌等粘連瘢痕部位。2組均連續(xù)治療3個月。結(jié)果：2組治療后Cobb角均明顯減小(P<0.05)，且治療組治療后Cobb角小于對照組(P<0.05)。小針刀治療優(yōu)勢在于短期見效快，創(chuàng)傷小，成本低，但應(yīng)用人群具有局限性，主要適用于小劑量麻醉劑耐受者，同時，因其對軟組織有一定的損傷，瘢痕體質(zhì)患者不適宜。

3.3 中藥治療 中藥內(nèi)服方常以強(qiáng)筋骨、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)為主要用藥原則。陳慶賀等[12]從補(bǔ)益肝腎的角度出發(fā)，采用血藤艽鹿伸脊丸(藥物組成：肉桂、黑螞蟻、續(xù)斷、雞血藤、鹿茸、秦艽、白芍、獨(dú)活)治療AIS患者56例，同時配合體操訓(xùn)練。共治療12周。結(jié)果：治愈39例，顯效11例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例。中藥外用主要為熏蒸法治療。采用活血化瘀、溫陽通絡(luò)等中藥熏蒸患處，使藥力直達(dá)病所，從而有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動功能。張夢雨等[13]采用優(yōu)值牽引法、中藥熏蒸(藥物組成：透骨草、伸筋草、威靈仙、五加皮、千年健等)聯(lián)合整脊手法治療AIS患者48例，30 d為1個療程，共治療2個療程。結(jié)果：患者治療后Cobb角、疼痛VAS均較治療前降低(P<0.05)。綜上所述，中藥療法應(yīng)用范圍廣，對治療環(huán)境要求低，具有可操作性強(qiáng)、無創(chuàng)安全等特點(diǎn)，可用于各階段的AIS患者，但一般需配合其他療法協(xié)同治療。

3.4 傳統(tǒng)功法訓(xùn)練 功法，即導(dǎo)引，意為“導(dǎo)氣令和，引體令柔”之意。功法訓(xùn)練是一種綜合的鍛煉方法，以主動運(yùn)動為主，采用輕緩柔和的特定動作，配合呼吸，使脊柱保持在正常的功能位置上運(yùn)動，達(dá)到骨正筋柔的目的。功法訓(xùn)練既可松動、扳動和矯正脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，又可修復(fù)和增強(qiáng)骨及其周圍軟組織的功能，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性和靈活性，使脊柱恢復(fù)正常功能和解剖位置。房慶華等[14]將30例AIS患者隨機(jī)分為2組，對照組15例予健步走鍛煉，試驗(yàn)組15例練習(xí)易筋經(jīng)。2組均鍛煉3個月。結(jié)果：試驗(yàn)組脊柱活動度改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明易筋經(jīng)治療青少年脊柱疾病及改善脊柱畸形有顯著效果，同時對增加胸廓活動度和提高有氧能力有積極影響，因其各式動作是連貫的有機(jī)整體，動作上以伸筋拔骨，剛?cè)嵯酀?jì)配合自然呼吸，動息相融，進(jìn)而以形導(dǎo)氣聯(lián)合作用達(dá)到對脊柱保健的意義。功法訓(xùn)練易于操作，臨床也可用于輔助手法治療，可增加手法的治療效果，又可對后期的臨床療效起較長時間的維護(hù)作用。

3.5 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練的目的在于防止脊柱側(cè)彎的發(fā)展。研究顯示，通過對軀干旋轉(zhuǎn)角進(jìn)行形態(tài)學(xué)評估(包括靜態(tài)平衡功能、骨強(qiáng)度、豎脊肌功能)、肺通氣功能評估和生活質(zhì)量評估，可將康復(fù)治療AIS方案分為2類，即輕度側(cè)凸采用特定運(yùn)動療法，中度側(cè)凸采用脊柱矯形支具和特定運(yùn)動療法相結(jié)合的綜合治療方法[15]。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療考慮的2個前提條件是骨骼成熟度和脊柱側(cè)彎程度。治療范圍主要限于Cobb角20°～50°的側(cè)彎，停止康復(fù)訓(xùn)練治療的特征是骨骼成熟，通常的標(biāo)準(zhǔn)是：①18個月無垂直長高；②Risser征4～5級；③橈骨遠(yuǎn)端骨髓閉合；④椎體環(huán)狀骨髓閉合[16]。

康復(fù)訓(xùn)練方法主要包括“腰大肌康復(fù)法”“懸吊治療系統(tǒng)”“神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法”“功能性康復(fù)性訓(xùn)練”等方法[17]，臨床取得較好療效。傅濤等[18]將19例AIS患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組10例采用手法復(fù)位+功能性康復(fù)訓(xùn)練方案，對照組9例采用手法復(fù)位+常規(guī)肌力訓(xùn)練。2組均治療32周。結(jié)果：試驗(yàn)組Cobb角、肌力、腰部前屈活動度、主觀感覺功能活動、疼痛等改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。功能性康復(fù)訓(xùn)練提高了脊柱深層肌群對腰椎控制的能力和脊柱凸側(cè)肌肉的力量和耐力，促進(jìn)了AIS患者的康復(fù)。王秀光等[19]采用腰大肌康復(fù)法治療AIS患者56例，先以理筋法包括膏摩藥熨、華佗夾脊骨空針調(diào)壓法、推拿按摩后配合“腰大肌康復(fù)法”，即腰大肌按摩法和對萎縮部位的腰大肌進(jìn)行注射治療，而后行“四維調(diào)曲法”的調(diào)整手法和功法訓(xùn)練。共治療2周。結(jié)果：全部患者側(cè)彎度數(shù)均有改善，其中胸椎平均改善度數(shù)為11.2°,腰椎平均改善度數(shù)為14.6°。1年后隨訪40例，僅3例側(cè)彎度數(shù)增大。表明腰大肌康復(fù)法治療AIS療效顯著，復(fù)發(fā)率低。

3.6 支具治療 支具治療是目前廣泛應(yīng)用于AIS治療的非手術(shù)治療方法之一，并隨著科技的發(fā)展，支具制作的生物材料、設(shè)計結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，使其更加合理、更便于患者日常生活[20-21]。根據(jù)脊柱側(cè)凸的解剖特征，支具可大致分為頸胸腰骶部支具(CTLSO)和胸腰骶部支具(TLSO)兩大類。因不同支具在形態(tài)、質(zhì)量、材質(zhì)上的不同，種類較多，但大體上典型的有2種，一為Milwaukee支具[22]，為典型的CTLSO支具，其作用原理是通過縱向牽引力和側(cè)向壓力的被動矯形力和患者主動運(yùn)動產(chǎn)生的矯形力對側(cè)彎進(jìn)行糾正，對側(cè)凸頂椎在第7胸椎以上的AIS具有良好的矯正效果，但因質(zhì)量大和結(jié)構(gòu)復(fù)雜使患者依從性差，現(xiàn)已被TLSO支具取代。第二種是Chêneau支具[23]，是目前應(yīng)用最為廣泛的TLSO支具，其特點(diǎn)是在確?；颊呤笭钗磺鹊那疤嵯?，通過多個點(diǎn)施力，矯正脊柱冠狀面及水平面的畸形，并與腹托相結(jié)合，通過腹托提高腹腔內(nèi)壓力所產(chǎn)生的縱向牽引力來糾正脊柱側(cè)彎。支具治療具有療效確切、治療方便、可與其他療法相配合的特點(diǎn)，能明顯改善患者的脊柱畸形，降低疼痛，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。吳超等[24]采用支具結(jié)合姿態(tài)訓(xùn)練治療中度AIS患者17例，根據(jù)X線測量的Cobb角度大小，給予TLSQ，結(jié)合姿態(tài)矯正訓(xùn)練。干預(yù)2年。結(jié)果：5例Cobb角度減少≥10°，7例Cobb角度減少≥5°，4例Cobb角度減少<5°，1例因間斷佩戴而Cobb角未變化。治療后所有患者均未出現(xiàn)疼痛、壓迫性潰瘍或壓瘡和因材料產(chǎn)生的特殊不良反應(yīng)等并發(fā)癥。提示支具結(jié)合姿態(tài)矯正訓(xùn)練是治療中度AIS的一種有效方法。曾獻(xiàn)棟[25]采用矯形器配合矯形操治療AIS患者41例，在糾正脊柱側(cè)彎的同時，還能有效解決使用矯正器過程中出現(xiàn)的椎旁肌肉萎縮等狀況。

4 結(jié) 論

由于脊柱的功能特點(diǎn)，非手術(shù)方法治療AIS均從改善功能方面達(dá)到阻止病情進(jìn)展和改善結(jié)構(gòu)的目的，且強(qiáng)調(diào)主動運(yùn)動和被動運(yùn)動的重要性。即使是針灸和中藥治療，也大都配合手法治療和主動運(yùn)動。被動運(yùn)動以手法治療為主，主動運(yùn)動包括運(yùn)動模式訓(xùn)練、運(yùn)動感覺訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等諸多有氧運(yùn)動，主要提高局部穩(wěn)定肌的能力。各類機(jī)械、支具等在AIS的治療中，大多作為輔助治療手段加以應(yīng)用。以上各方法都各具優(yōu)勢，所以早發(fā)現(xiàn)、早診治，合理選擇診療方案對AIS的治療具有重要意義。