王亞楠 梁雪芳

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2017級碩士研究生，廣東 廣州 510405)

子宮內(nèi)膜異位癥(endomotriosis,EMs)是子宮內(nèi)膜組織于宮腔以外部位生長和浸潤，引起疼痛、不孕、結(jié)節(jié)包塊等[1]，痛經(jīng)為EMs的主要癥狀，常以繼發(fā)性、漸進(jìn)性加重為特點(diǎn)。因EMs引起的痛經(jīng)為雌激素依賴性疾病[2]，只要患者未絕經(jīng)，該病就會持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者的生活及工作。近年來，EMs痛經(jīng)的發(fā)病率逐年升高。目前，西醫(yī)對EMs痛經(jīng)的治療方法根據(jù)不同的癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，有藥物和手術(shù)治療。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥、口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑等[3]，但長期服藥容易引起惡心、嘔吐等副作用，甚至增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，且停藥后復(fù)發(fā)率高。手術(shù)雖可切除病灶，但存在病灶切除不徹底，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能。EMs痛經(jīng)屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”范疇，臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療效果顯著。

司徒儀，原廣東省中醫(yī)院大婦科主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，為第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作40余年，造詣?lì)H深，在EMs痛經(jīng)的治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將司徒儀教授治療EMs痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 分清虛實(shí)，標(biāo)本兼治

痛經(jīng)為EMs最主要臨床表現(xiàn)之一[4]。EMs病灶同樣可如正常子宮內(nèi)膜一樣出現(xiàn)周期性出血，但因其無脈道可循，成為離經(jīng)之血，蓄積日久而為瘀，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，故EMs痛經(jīng)的核心病機(jī)為血瘀。司徒儀教授認(rèn)為，臨床中導(dǎo)致血瘀的病因可虛可實(shí)，其中因虛致瘀者不外乎氣血虧虛，陰陽失衡，最終導(dǎo)致沖任胞宮失養(yǎng)，出現(xiàn)不榮則痛；因?qū)嵵吗稣呖梢蚝澳郎鈾C(jī)郁滯、濕熱阻滯等引起，最終導(dǎo)致氣血不暢，出現(xiàn)不通則痛。而在治療時(shí)，盡管最終病機(jī)都是血瘀，但因其起病之因不同，故臨證時(shí)仍需辨證論治，切不可以管窺之見，只重化瘀。

因虛致瘀者，常表現(xiàn)為精神萎靡，神疲肢倦，少氣懶言，納谷少馨，經(jīng)行腹痛，腰痠腰痛，喜揉喜按，經(jīng)色淡，夾少量血塊，舌淡，苔白，脈細(xì)等。司徒儀教授在治療時(shí)多在化瘀的基礎(chǔ)上加補(bǔ)虛之品。氣血不足者，治宜益氣養(yǎng)血，常加黨參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣之品，以促氣血生化之源，亦酌加雞血藤、當(dāng)歸、桑椹等養(yǎng)血活血藥；腎陽不足者，多選菟絲子、杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、仙茅、巴戟天等補(bǔ)腎壯陽藥；腎陰不足者，可用生地黃、熟地黃、白芍、黃精、女貞子等補(bǔ)腎益陰藥。無論是氣血不足還是腎之陰陽虧虛，補(bǔ)虛化瘀的同時(shí)都可加入香附、郁金等血中之氣藥以使諸藥補(bǔ)而不滯。

因?qū)嵵吗稣?，常表現(xiàn)為形體健碩，毫無虛羸之狀，經(jīng)行下腹痛，疼痛拒按。因寒致瘀者，常伴小腹涼，喜溫喜熱，得溫痛減；氣滯血瘀者，常伴腹脹，脅肋脹痛，經(jīng)前乳脹，脈弦；濕熱瘀滯者，常大便黏膩，伴有里急后重，舌胖，苔厚膩，脈濡數(shù)。司徒儀教授治療時(shí)以攻邪為主。首先針對血瘀之病機(jī)，可活血化瘀，藥選丹參、郁金、益母草、枳殼等，另根據(jù)血瘀之因，酌加針對病因病機(jī)之藥。若伴見寒證者，可加吳茱萸、艾葉炭、血余炭等溫經(jīng)止血藥；伴見熱象者，可酌加茜草、藕節(jié)、地榆等涼血止血藥；伴見氣滯者，多加木香、延胡索等理氣止痛之品。如此，標(biāo)本兼治，氣血通暢，臟腑陰陽調(diào)和，痛經(jīng)可緩至愈。

2 把握經(jīng)期及非經(jīng)期用藥，內(nèi)外合治

月經(jīng)周期可劃分為經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期，中醫(yī)治療婦科疾病多遵循該周期調(diào)治。司徒儀教授對EMs痛經(jīng)的治療從宏觀把握，治療主要分為月經(jīng)期及非經(jīng)期。司徒儀教授認(rèn)為，瘀血既是病理產(chǎn)物，又為致病之因，因此治療可主要分為2個(gè)方面：一方面盡量減少離經(jīng)之血的產(chǎn)生；另一方面促進(jìn)已成瘀血之消散[5]。如此，可使瘀血漸化，痛經(jīng)漸消。同時(shí)，司徒儀教授在治療EMs痛經(jīng)時(shí)倡導(dǎo)內(nèi)外合治，認(rèn)為中藥內(nèi)服與中藥灌腸等中醫(yī)外治法相結(jié)合，可以更大程度地發(fā)揮藥物的治療作用，大大提高臨床治療效果。

經(jīng)期胞宮的生理特性是瀉而不藏，應(yīng)及時(shí)將經(jīng)血排出。而EMs病灶處的內(nèi)膜組織雖然亦發(fā)生周期性出血，但因其無路可出，離經(jīng)之血只能蓄積于少腹盆腔，日久成瘀，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，因此發(fā)生周期性痛經(jīng)，漸進(jìn)性加重。而且隨著月經(jīng)周期的循環(huán)往復(fù)，EMs病灶出血逐漸蓄積，久而成癥。所以，此期在治療時(shí)應(yīng)盡量減少離經(jīng)之血的產(chǎn)生，改善血瘀狀態(tài)，從而減輕痛經(jīng)的發(fā)作。司徒儀教授臨證時(shí)常以活血止血止痛為法[6]，常用藥有三七、蒲黃、丹參、延胡索、五靈脂、海螵蛸等，兼寒熱征象者，分別酌加溫經(jīng)止血藥或涼血止血藥。可配合院內(nèi)制劑蒲田膠囊(藥物組成：蒲黃、三七、血余炭、延胡索等，由廣東省中醫(yī)院制劑室提供)內(nèi)服，研究顯示蒲田膠囊具有化瘀止血止痛的功效，能夠明顯改善患者EMs痛經(jīng)等癥狀[7]。

因經(jīng)期治療已從源頭上減少了瘀血的產(chǎn)生，盆腔的血瘀狀態(tài)得到了一定改善，因此在非經(jīng)期的治療上，要乘勝追擊,運(yùn)用化瘀消癥之藥迅速改善血液的黏稠度和凝聚狀態(tài)[8]，盡量消散已成之瘀血，達(dá)到通則不痛的效果，常選三棱、莪術(shù)、丹參、郁金、赤芍、川芎、貓爪草、穿破石等。司徒儀教授在非經(jīng)期用藥除湯劑外，還常配合莪棱膠囊(粵藥制字Z20070880,藥物組成：莪術(shù)、三棱、丹參、郁金、赤芍、雞內(nèi)金、浙貝母、鱉甲，由廣東省中醫(yī)院制劑室提供)口服、莪棱灌腸液(藥物組成：莪術(shù)、三棱、丹參、赤芍、桃仁、紅花、皂角刺、木香)灌腸或其他中醫(yī)特色療法治療。莪棱膠囊是司徒儀教授根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，有活血化瘀、消癥散結(jié)之功效[9]。臨床研究顯示，莪棱膠囊能明顯抑制異位子宮內(nèi)膜生長，減輕EMs痛經(jīng)的程度[10]。而中藥保留灌腸是中醫(yī)特色療法之一，直腸周圍血運(yùn)豐富，經(jīng)直腸給藥有助于藥液的吸收，使藥物向盆腔和子宮病變部位滲透和浸潤，最大程度發(fā)揮藥物功效，加快局部的新陳代謝，使盆腔局部水腫、瘀血情況得到改善，從而起到縮小包塊、減輕疼痛等作用，是一種有效的局部治療方法[11-14]。司徒儀教授認(rèn)為，莪棱灌腸液組方本身具有活血化瘀的功效，通過灌腸可使藥效直達(dá)病所，不但減少了口服給藥的胃腸道不良反應(yīng)，而且能夠明顯改善盆腔微環(huán)境，顯著縮短痛經(jīng)治療時(shí)間。有資料表明，莪棱灌腸液灌腸能夠有效緩解EMs痛經(jīng)的程度，顯著提高患者的生活質(zhì)量[15]。司徒儀教授有時(shí)建議患者行中醫(yī)外治法進(jìn)行治療，有資料顯示，中藥封包、穴位貼敷等中醫(yī)外治法可以改善盆腔微環(huán)境，減輕痛經(jīng)癥狀[16]。

3 善用對藥

司徒儀教授在EMs痛經(jīng)的臨床診療過程中善用對藥，效果顯著。臨床常用對藥有：益母草與枳殼，多用于經(jīng)期。益母草主入血分，活血化瘀，祛瘀生新，乃婦科調(diào)經(jīng)的圣藥；枳殼入氣分，理氣行滯，與益母草配伍使用則氣血調(diào)暢而不瘀滯，痛經(jīng)自可緩解。延胡索與香附，亦經(jīng)期應(yīng)用。延胡索既可入氣分，還可入血分，乃活血化瘀、行氣止痛的妙品，李時(shí)珍《本草綱目》描述延胡索一味可“行血中氣滯，氣中血滯”，能夠用于治療全身諸般疼痛；香附為氣分藥，功擅疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛，《本草綱目》亦有記載其乃“氣病之總司，女科之主帥”，與延胡索合用，能使氣暢血行，而無郁滯之虞。墨旱蓮與女貞子，兩者合用即為名方二至丸，常為經(jīng)后期用藥，月經(jīng)干凈后沖任血海空虛，用此二藥可加強(qiáng)補(bǔ)腎填精滋陰之功。蒲黃與藕節(jié)，二者均能活血化瘀止血，可達(dá)止血而不留瘀之效，《本草綱目》中記載蒲黃“涼血，活血，止心腹諸痛”，《本草匯言》中記錄藕節(jié)可“消瘀血，止血妄行”，二者合用，常用于痛經(jīng)兼有血瘀之證。三棱與莪術(shù)，二藥均擅于破血行氣，消積止痛，其中三棱主要偏于破血，莪術(shù)主要偏于破氣，故二者常相須為用[17]?！稖罕静荨分杏涊d此二藥為“治積塊瘡硬者”，經(jīng)后期為陰精陰血漸至充盛之時(shí)，異位子宮內(nèi)膜之氣血亦漸趨旺盛，此時(shí)使用莪術(shù)、三棱等破血行氣之品，氣血并調(diào)，可使癥瘕包塊等漸消緩散，通則不痛。夏枯草與貓爪草，夏枯草味苦軟堅(jiān)，可消癥瘕結(jié)塊；貓爪草味辛以散，可化痰濁，消郁結(jié)，與夏枯草配伍應(yīng)用，消癥散結(jié)之力益彰，癥消痛緩，可用于EMs痛經(jīng)兼有癥瘕結(jié)塊者。菟絲子與桑寄生，女子以血為用，月經(jīng)主要物質(zhì)成分亦為血，而肝藏血，腎為先天之本，脾為后天之本、氣血生化之源，因此調(diào)經(jīng)理血離不開肝、脾、腎，而菟絲子入肝、腎、脾經(jīng)，具有補(bǔ)腎益精、溫暖脾胃以助生化之功效，為平補(bǔ)腎陰腎陽之藥；桑寄生性平，有補(bǔ)肝腎之功，與菟絲子配伍，補(bǔ)益而不溫燥。茯神與百合，茯神寧心安神，百合清心安神。EMs痛經(jīng)患者常常精神緊張，睡眠欠佳，而心為五臟主，心和則眠安，司徒儀教授常將二者合用改善患者睡眠狀況，眠安則五臟安，五臟安而氣血調(diào)[18]。此外，司徒儀教授常用對藥還有白芍與赤芍，柔肝養(yǎng)陰，活血止痛；丹參與郁金，行氣活血，消癥止痛；雞血藤與當(dāng)歸，養(yǎng)血活血止痛；木香與延胡索，行氣止痛等。

4 重視心理疏導(dǎo)，倡導(dǎo)情志療法

臨床上，EMs患者痛經(jīng)常周期性發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心嘔吐、肛門墜脹感等不適，臥床休息不能緩解，更有甚者肌肉注射止痛針仍無明顯效果，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，不少患者在月經(jīng)將近之時(shí)常表現(xiàn)出緊張焦慮的情緒，每每就診之時(shí)，面帶愁容，焦躁不安。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EMs痛經(jīng)的病理基礎(chǔ)為血瘀，但長期的情志抑郁，氣機(jī)郁結(jié)，又會使血行不暢，從而加重血瘀之證，痛經(jīng)益甚，如此惡性循環(huán)，若僅從藥物方面干預(yù)，常難見效。因此，司徒儀教授除用藥干預(yù)外，還提倡情志療法，了解患者的心態(tài)，重視心理疏導(dǎo)，及時(shí)幫助其消除負(fù)面情緒，鼓舞患者戰(zhàn)勝疾病。情志療法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,通過對患者采取情志療法，想患者之所想，有助于與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對醫(yī)生的信任，從而在治療上取得事半功倍之效[19]。司徒儀教授臨證時(shí)，總是耐心傾聽患者訴說病情、煩惱和痛苦，對于情緒激動者，還會給予患者充足的時(shí)間宣泄情緒，并對患者加以勸導(dǎo)，同時(shí)與患者家屬溝通，使其家屬能夠理解患者，如此可使患者心情舒暢，精神放松。此外，用通俗易懂的語言向患者耐心地講解病情及治療方案，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)向患者介紹一些日常調(diào)理方法。如此，患者心情好轉(zhuǎn)，郁結(jié)得解，氣機(jī)順暢，再配合中醫(yī)中藥，療效顯著，疾病自然向愈，生活質(zhì)量也得到明顯改善。

5 典型病例

例1 吳某，女，33歲。2019-06-10初診。主訴：反復(fù)經(jīng)行腹痛9年?，F(xiàn)病史：患者于2011年開始出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，臥床休息即可緩解，平素量中，夾血塊，無明顯腰痠痛，曾查婦科彩超提示左側(cè)附件囊腫，大小約30 mm×40 mm(未見報(bào)告單)，未予系統(tǒng)治療。2012年產(chǎn)后復(fù)查，囊腫消失，也無明顯痛經(jīng)。2014年再次出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，進(jìn)行性加重，臥床休息不能緩解，常需服止痛藥。末次月經(jīng)(Lmp)：2019-05-30,6 d干凈，量中，第2 d痛經(jīng)明顯，疼痛視覺模擬評分(VAS)9分，需注射止痛針，無肛門墜脹感，經(jīng)血色黯紅，夾血塊，經(jīng)前乳房脹痛明顯。納眠可，二便調(diào)。舌淡黯，苔白，脈弦。2019-04-06查糖類抗原125(CA125):268 U/mL。婦科彩超(經(jīng)陰道)：子宮大小59 mm×50 mm×46 mm,子宮肌瘤聲像；雙附件區(qū)混合囊性包塊，考慮巧克力囊腫(右側(cè)：19 mm×17 mm；左側(cè)：63 mm×52 mm)。西醫(yī)診斷：EMs。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)(氣滯血瘀證)。治則：行氣活血化瘀。處方：丹參15 g，白芍15 g，赤芍15 g，夏枯草15 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，郁金15 g，貓爪草15 g，枳殼15 g，青皮10 g，白術(shù)15 g，毛冬青15 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共服7劑。2019-07-08二診，Lmp:2019-06-26，6 d干凈，量中，第3 d開始出現(xiàn)痛經(jīng)，疼痛VAS 4～5分，夾血塊及經(jīng)前乳脹情況均較前改善。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，宮頸下唇柱狀上皮中度外移，后穹窿欠光滑，無明顯觸痛性結(jié)節(jié)，宮體前位，增大如孕7+周，質(zhì)硬，活動欠佳，無壓痛，左側(cè)附件區(qū)可捫及一囊性包塊，大小約5 cm×6 cm，活動可，右附件區(qū)未及異常。舌脈同前。前方效驗(yàn)，續(xù)服7劑。另搭配莪棱膠囊4粒，每日3次口服，經(jīng)來即停服。2019-07-22三診，2019-07-21來月經(jīng),量中，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，疼痛VAS 3分，夾少量血塊。予膈下逐瘀湯加減，處方：烏藥15 g，香附15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，木香(后下)10 g，青皮10 g，吳茱萸5 g，五靈脂(包煎)15 g，茜草20 g，黨參20 g，白芍15 g，續(xù)斷15 g，甘草15 g。共服7劑。囑患者若痛經(jīng)明顯或月經(jīng)量多時(shí)，可以配合服用蒲田膠囊5粒，每日3次口服。1個(gè)月后隨訪，訴服藥后痛經(jīng)已不太明顯，僅偶感下腹稍脹，溫敷后即可緩解。

按：患者平素工作壓力大，肝氣郁結(jié)，不得疏泄，而氣為血之帥，氣機(jī)不暢，血行受阻，形成氣滯血瘀之證，進(jìn)而影響沖任胞宮，發(fā)為EMs痛經(jīng)，而痛經(jīng)之甚又常影響患者的生活，加重肝氣郁結(jié)之證，惡性循環(huán)，使病情加重。故本例治療時(shí)標(biāo)本兼治，針對氣滯血瘀之病機(jī)，初診時(shí)選用丹參、郁金、赤芍、枳殼、青皮、毛冬青行氣活血化瘀，因在非經(jīng)期，組方中酌加三棱、莪術(shù)、夏枯草、貓爪草軟堅(jiān)散結(jié)，活血消癥，以減輕下一周期的痛經(jīng)程度；因肝木克脾土，故酌加白芍以柔肝，白術(shù)以健脾。二診時(shí)患者痛經(jīng)較前明顯減輕，效不更方，并于非經(jīng)期加服莪棱膠囊，加強(qiáng)療效。三診時(shí)，患者正值經(jīng)期，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，針對氣滯血瘀之病機(jī)，予膈下逐瘀湯加減，行氣活血，化瘀止痛，減少離經(jīng)之血的產(chǎn)生，改善血瘀狀態(tài)，緩解痛經(jīng)，組方中烏藥、香附、延胡索、五靈脂行氣活血，化瘀止痛；加川楝子、木香、青皮、茜草加強(qiáng)行氣活血之功；續(xù)斷可通利血脈；加吳茱萸溫經(jīng)止痛；黨參、白芍抑木扶土；甘草調(diào)和諸藥。同時(shí)予蒲田膠囊預(yù)防痛經(jīng)加重或經(jīng)量過多。在每次診療過程中，司徒儀教授均對本例患者進(jìn)行耐心地心理疏導(dǎo)，贏得了患者的信任。司徒儀教授準(zhǔn)確辨證，依據(jù)經(jīng)期及非經(jīng)期分期而治，善用對藥，EMs痛經(jīng)逐漸緩解，療效確切。

例2 蘇某，女，44歲。2018-06-04初診。主訴：經(jīng)行下腹痛漸進(jìn)性加重20年?，F(xiàn)病史：平時(shí)月經(jīng)尚規(guī)則，28～30 d一潮，量中，7 d干凈。24歲開始出現(xiàn)經(jīng)行下腹痛，后漸進(jìn)性加重，2000年順產(chǎn)后痛經(jīng)稍有減輕，2002年再次出現(xiàn)痛經(jīng)，并漸進(jìn)性加重，以月經(jīng)來潮第3 d最為明顯，有時(shí)需服止痛藥，偶伴肛門墜脹感。近3年開始出現(xiàn)月經(jīng)周期第12～13 d下腹痛，常需服用止痛藥。2017-09-10于某院行宮腔鏡下內(nèi)膜息肉切除+腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中探查子宮增大如孕8+周，未見明顯外凸肌瘤，質(zhì)硬，盆腔無粘連。Lmp：2018-05-21，量、色、質(zhì)如常?？淘\：小腹墜脹痛，納差，眠一般，肛門墜脹感，大便溏薄，小便正常，舌黯，苔白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，宮頸輕度柱狀上皮外移，宮體前位，增大如孕2+月，質(zhì)硬，活動欠，輕壓痛，雙附件未及異常。2018-06-03婦科彩超提示：子宮增大，子宮腺肌癥。西醫(yī)診斷：子宮腺肌病。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)；癥瘕(脾虛氣滯血瘀)。治則：行氣活血，化瘀止痛。處方：五靈脂(包煎)10 g，蒲黃(包煎)5 g，郁金10 g，三七片10 g，生地黃15 g，延胡索15 g，香附15 g，法半夏10 g，白芍15 g，赤芍15 g，青皮5 g，茜草15 g，枳殼10 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共服7劑。2018-06-13二診，服藥后小腹墜脹痛改善，胃納欠佳，大便質(zhì)稀，舌黯，舌白，脈細(xì)。處方：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，甘草6 g，益母草15 g，枳殼15 g，烏藥15 g，郁金10 g，佛手15 g，桂枝15 g，赤芍15 g，延胡索15 g。共服7劑。2018-06-20三診，正值經(jīng)期第1 d，小腹脹痛，經(jīng)量中，色黯紅，夾血塊，肛門墜脹感，腰痠痛，胃納好轉(zhuǎn)，大便已成形。處方：五靈脂(包煎)10 g，蒲黃(包煎)5 g，三七片10 g，白芍15 g，益母草15 g，枳殼10 g，延胡索15 g，香附15 g，法半夏10 g，生地黃15 g，續(xù)斷15 g，白術(shù)15 g。共服3劑。2018-06-25四診，服藥后已無腹脹腹痛，腰痠減輕，經(jīng)血轉(zhuǎn)鮮紅，現(xiàn)稍倦怠乏力，納一般，二便調(diào)，舌淡黯，苔白，脈細(xì)。處方：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，桑寄生15 g，丹參15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，補(bǔ)骨脂15 g，雞內(nèi)金10 g，煅牡蠣(先煎)20 g，赤芍15 g，炙甘草6 g。共服7劑。定期門診調(diào)治數(shù)月，經(jīng)行下腹痛較前改善，排卵期疼痛亦顯著緩解，不用再服止痛藥，可如常工作及生活。

按：司徒儀教授認(rèn)為，本例患者排卵期及經(jīng)期下腹脹痛、肛門墜脹感為氣機(jī)不暢之象，胃納差、大便溏薄為脾氣虧虛之象。氣為血之帥，氣虛、氣滯均可導(dǎo)致血行不暢而為瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，不通則痛。此患者因脾氣虧虛而致氣機(jī)不暢，脾氣虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，乃虛實(shí)夾雜之證，故治療時(shí)應(yīng)急則治標(biāo)，經(jīng)期及排卵期下腹痛發(fā)作時(shí)以行氣活血、化瘀止痛為主。下腹疼痛緩解后則須辨證求因以治本，方選四君子湯加減以加強(qiáng)健脾益氣之功。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，氣行則血行，故健脾益氣可使氣旺血充，氣血條達(dá)，通則不痛。初診時(shí)患者正值排卵期腹痛之時(shí)，此時(shí)應(yīng)以治標(biāo)為主，組方用大量行氣活血之藥，如五靈脂、蒲黃、郁金、三七片、延胡索、香附、赤芍、青皮、茜草、枳殼行氣活血止痛，同時(shí)加白芍柔肝止痛，生地黃養(yǎng)陰，法半夏燥濕以祛脾虛所生之濕。二診時(shí)排卵后下腹疼痛較前緩解，則須兼顧脾虛之本，在初診活血化瘀的基礎(chǔ)上，加健脾益氣(四君子湯)之品，方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，酌加益母草、佛手加強(qiáng)活血化瘀，桂枝溫通以行氣。三診時(shí)正值經(jīng)期，治以行氣活血化瘀止痛，中藥組方在初診方基礎(chǔ)上酌加益母草加強(qiáng)活血化瘀止痛之功，加白術(shù)以稍稍顧護(hù)脾氣，患者有腰痠痛，酌加續(xù)斷補(bǔ)腎壯腰。四診時(shí)為經(jīng)后期，治療宜標(biāo)本兼治，于二診四君子湯的基礎(chǔ)上酌加丹參、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、煅牡蠣活血化瘀，散結(jié)消癥，以減輕下一周期疼痛，患者仍有腰痠，酌加桑寄生、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎。如此調(diào)治，標(biāo)本兼顧，分期用藥，患者飲食、大便逐漸正常，經(jīng)期及排卵期下腹痛亦取得滿意療效。

小 結(jié)司徒儀教授通過幾十年的臨床工作，在EMs痛經(jīng)的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，遣方用藥強(qiáng)調(diào)辨證施治，分清虛實(shí)，標(biāo)本兼治；重視經(jīng)期及非經(jīng)期分期而治之特點(diǎn)，內(nèi)外合治；善用藥對；倡導(dǎo)情志療法，重視對患者的心理疏導(dǎo)，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，其醫(yī)德醫(yī)術(shù)均值得我們后輩學(xué)習(xí)和借鑒。