楊 敏 楊 楠

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科·康復(fù)科，廣東 中山 528400)

帕金森病患者不僅以運(yùn)動癥狀為核心表現(xiàn)，所表現(xiàn)出的非運(yùn)動癥狀也不容忽視。帕金森病非運(yùn)動癥狀主要包括以失眠、不寧腿、白天嗜睡、快速動眼睡眠行為障礙為特點(diǎn)的睡眠障礙，抑郁、焦慮認(rèn)知障礙為主的精神癥狀，以尿頻、尿急、汗多、便秘為主的自主神經(jīng)功能障礙和以疼痛、嗅覺減退為特征的感覺異常等[1]。帕金森病非運(yùn)動癥狀的表現(xiàn)與《傷寒論》中少陽病的證治機(jī)制有著必然的聯(lián)系，分析如下。

1 中醫(yī)對帕金森病非運(yùn)動癥狀的認(rèn)識

帕金森病的某些非運(yùn)動癥狀雖然可以單獨(dú)為病，但其通常是伴隨著帕金森病的發(fā)生而表現(xiàn)出來的，故其與帕金森病的病因病機(jī)密切相關(guān)。歷代醫(yī)家對于帕金森病的病因病機(jī)均有不同的見解，但皆認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛有氣血虧虛、陰陽兩虛、肝腎虧虛，標(biāo)實(shí)主要有“風(fēng)、痰、火、瘀”[2]。帕金森病非運(yùn)動癥狀的臨床表現(xiàn)是呈多樣的、疊加的,可以是單一的或復(fù)合存在的。根據(jù)帕金森病非運(yùn)動癥狀主要表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“郁證”“癡呆”“不寐(不得眠、目不瞑)”“汗證”“虛勞”“痹證”“淋證”等范疇。以上病癥，若從氣血陰陽來看，辨證可能截然不同；然而從六經(jīng)少陽病來看，則均是少陽證虛損和樞機(jī)不利的表現(xiàn)。借用《金匱要略》“千般疢難，不越三條”的名言，可以總結(jié)為：帕金森病非運(yùn)動癥狀，不越少陽虛損、樞機(jī)不利之變。

2 對少陽生理的認(rèn)識

2.1 少陽為“陽氣之微” 《素問·陰陽類論》云：“所謂三陽者，太陽為經(jīng)……所謂二陽者，陽明也……一陽者，少陽也?！鄙訇柗A承春生之氣，具有溫煦長養(yǎng)之功，在人體為一陽，是人體生命的主要動力，內(nèi)藏相火，不亢不烈，如日初出，蒸蒸日上，作用于全身，各臟腑的新陳代謝都要依靠少陽一陽之氣的促進(jìn)與觸發(fā)。故吳東錫《醫(yī)學(xué)求是》中曰“陽之初生而始發(fā)則從膽，膽為轉(zhuǎn)陰至陽之地，為少陽，是陽之樞”[3]。少陽的陽氣量雖然最少，但在人體中起著非常重要的作用。少陽位于半表半里，是邪氣出入必經(jīng)之路，故少陽不僅本經(jīng)易受邪，邪氣也容易由太陽失治、誤治傳入少陽，或者由厥陰之邪陰病出陽而損少陽[4]。

2.2 少陽主樞 《素問·陰陽離合》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”膽和三焦是少陽對應(yīng)人體的二腑，均有“主樞”之功能。首先，膽經(jīng)循行頭身兩側(cè)，入季肋，布胸脅，故“心膽相關(guān)”。膽藏精汁，乃肝之余氣所化，喜疏泄，主決斷，為“中正之官”，且內(nèi)寄相火?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“凡十一臟，取決于膽也?！狈蔚男l(fā)和肅降功能，脾胃的降濁和升清功能，腎陽溫煦膀胱的氣化功能等都離不開膽的疏泄。少陽膽經(jīng)調(diào)達(dá)，則太陽之氣可升，陽明之氣可降。

《靈樞·本臟》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”三焦者，“焦，燔之近炭也”?！读鶗分忻枋觥敖埂奔础叭紵敝?，三就是“多數(shù)”之意。對于人體臟腑、經(jīng)脈來說，“三焦”即為人體內(nèi)的多處能量代謝之處，其病位涉及全身。三焦雖為“孤腑”，但卻是人體氣機(jī)升降、水液代謝的樞紐[5-6]。故《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比褂质侨梭w多處能量代謝的場所，即產(chǎn)生氣化的場所。所以，只有保證膽與三焦的“主樞”功能維持正常狀態(tài)，人體內(nèi)津液、氣血的生成，臟腑的氣化，氣機(jī)的升降出入才能正常實(shí)現(xiàn)。少陽經(jīng)連結(jié)了膽和三焦,位于三陽的半表半里之間,具有氣血水火樞轉(zhuǎn)和通道的功能,能夠宣通、升發(fā)、疏調(diào)人體的氣血津液。少陽樞機(jī)不利之證候以氣機(jī)的郁滯和水液的停滯為主要特征[7-8]。

3 少陽病辯證思維與帕金森病非運(yùn)動癥狀

3.1 少陽虛損與帕金森病非運(yùn)動癥狀相關(guān) 三陽病中多實(shí)證，但是虛證在三陽病中也不少見?！秱摗分袑μ搶?shí)的論述,大多都是相對而言的，應(yīng)該辯證地看待。少陽病的病機(jī)也是虛實(shí)夾雜，證候多端。如《傷寒論》第100條,闡明了少陽病容易摻雜氣血不足等虛證而致病,張仲景先用小建中湯扶正以補(bǔ)虛,然后以小柴胡湯和解“胸脅苦滿,心下急,郁郁微煩,嘔不止,大便秘結(jié),口苦心煩,脈弦滑有力”等少陽之邪所致的實(shí)證表現(xiàn)?！秱摗返?7條“血弱氣盡,腠理開”揭示了少陽證也存在正氣虧虛的一面。發(fā)病機(jī)制上，膽和三焦常表現(xiàn)出氣機(jī)壅滯不利。少陽為陽氣之微,“多氣而少血”，故其抵抗邪氣的能力較為薄弱。膽主決斷，如若少陽虛損而致膽氣虧虛，則行事信心缺乏，猶猶豫豫，畏首畏尾，易受驚嚇。膽氣不足，氣機(jī)升發(fā)不暢，肝與膽互為表里，兩者之間相互影響，導(dǎo)致肝膽氣機(jī)壅滯不利，從而出現(xiàn)帕金森病非運(yùn)動癥狀中的精神癥狀，如抑郁、憂慮、膽怯易驚等。如若少陽升發(fā)功能受到影響，則少陽之氣無升發(fā)之力，而致臟腑氣血陰陽衰弱，虛則不能濡養(yǎng)臟腑及四肢百骸，故非運(yùn)動癥狀可見頭暈、疲勞、淡漠無欲、白天嗜睡、食欲下降等。

3.2 少陽樞機(jī)不利與帕金森病非運(yùn)動癥狀相關(guān) 少陽病從臟腑論,主要涉及的是膽腑與三焦腑的病變。膽附于肝，共主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，三焦的主要功能為通調(diào)水道,又是水火氣機(jī)運(yùn)行的通道[9]。從氣機(jī)角度來看，少陽膽經(jīng)不降，經(jīng)氣郁滯，橫塞中焦，氣滯不運(yùn)，各經(jīng)之氣均難升降，亦可遏止升降出入之氣機(jī)，引起氣機(jī)不暢，壅滯于臟腑，易氣郁化火，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)非運(yùn)動癥狀如抑郁、焦慮、疼痛等。中氣因之難以旋轉(zhuǎn)，胃氣因之不得降下，上焦津液不得下行，胃腸失于濡潤，故大便不通。膽經(jīng)不降，逆迫胃土，胃不能降，上焦津液不得下行，胃腸因此燥不得潤，故大便硬結(jié)。人體氣機(jī)的運(yùn)行，以脾胃中氣為軸，諸經(jīng)之氣為輪，輪軸本為一體，經(jīng)腑之氣相連，其人雖患少陽經(jīng)病，胃腑卻已有當(dāng)下之熱象，中軸遭受阻滯難以運(yùn)轉(zhuǎn)，外輪亦難運(yùn)行，少陽自然難以和解。《靈樞·本臟》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！彪砝頌槿顾鈶?yīng)，而且人體氣機(jī)升發(fā)功能由少陽所調(diào)控，三焦為元?dú)庵畡e使，如果表之邪氣壅滯，則少陽經(jīng)氣就不能正常輸散精氣于五臟、六腑、筋脈、肌肉、官竅等，使其未得精氣濡養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)帕金森病一系列非運(yùn)動癥狀，如出汗、頭暈、精神疲乏、自主神經(jīng)功能紊亂等。少陽三焦為水液代謝的樞紐，三焦氣化失司，則不能正常輸布水液，使之停駐，易生痰、生水、生飲。水飲痰濕可阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降不利，精微物質(zhì)不能濡養(yǎng)髓竅肢體，使清竅失養(yǎng)、四肢怠惰等，臨床上可出現(xiàn)非運(yùn)動癥狀如心情低落、疲倦、身重等。

4 少陽病與柴胡加龍骨牡蠣湯

4.1 經(jīng)方治療帕金森病(顫證)非運(yùn)動癥狀 《傷寒雜病論》記載之方劑具有“簡、便、效、廉”的特點(diǎn)，書中記載了治療顫證的諸多方證，如苓桂術(shù)甘湯之“身為振振搖者”，真武湯之“身瞷動，振振欲擗地者”，柴胡加龍骨牡蠣湯之“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。還有一些方證，雖未明確記載用于顫證的治療，但已明其法，只要方證相應(yīng)，均可收奇功。黃煌教授認(rèn)為，《傷寒論》中麻黃附子細(xì)辛湯可用于治療素體陽虛、外感風(fēng)寒導(dǎo)致以震顫為起病方式且出現(xiàn)非運(yùn)動癥狀如疼痛、嗜睡，臨床表現(xiàn)以“發(fā)熱惡寒無汗，身疼痛，但欲寐，脈沉”為主；麻黃湯可用于治療“無汗發(fā)熱，身疼痛或喘，脈沉緊”的以運(yùn)動不遂為主兼有疼痛表現(xiàn)的帕金森?。畸滈T冬湯可用于治療“胃陰不足，虛火上炎，具有吞咽、呼吸、發(fā)音困難”的以肌肉萎縮為表現(xiàn)的帕金森?。徊窈育埞悄迪牅捎糜谥委熞浴靶貪M，臍部動悸、煩、驚，睡眠障礙，小便不利，譫語，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，苔黃膩，脈弦硬或滑而有力”等以非運(yùn)動癥狀為突出表現(xiàn)的帕金森病[10]。

4.2 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！敝赋龃朔接糜谥委煵〕梯^長，外感邪氣致病，久治誤治之后衍生成變化多端之病癥。誤治之后，邪入少陽，邪氣彌漫，表里不和則俱病，虛實(shí)夾雜，病癥紛繁[11]。本方所治之癥主要為神志病變，以胸滿煩驚、譫語為主癥。膽經(jīng)“循胸過季脅”，故足少陽膽經(jīng)之氣機(jī)郁滯所致胸滿煩驚是少陽柴胡證的典型癥狀之一[12]。少陽是三陽的樞機(jī)，掌管人體氣機(jī)出入之樞紐，邪入少陽經(jīng)，令手、足少陽氣機(jī)皆郁，氣機(jī)出入運(yùn)轉(zhuǎn)失常，所以表現(xiàn)為“一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)”。三焦為人體水液之通路，三焦氣化失司，津液輸布失常，故小便不利。所以分析來看，柴胡加龍骨牡蠣湯證無疑為少陽病證，且為手少陽、足少陽同病。柴胡加龍骨牡蠣湯由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗組成，其功效為和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神，虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同治。從方證加減的角度分析得出，柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯去甘草,加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。方中小柴胡湯的功效為和解少陽，宣暢樞機(jī)，其病位主要為邪聚少陽，病機(jī)為正邪紛爭、氣機(jī)阻滯及膽胃不和[13]。加用桂枝宣表通陽,助小柴胡湯透邪外出；少量大黃并不會峻猛傷正,具有和胃緩瀉通便之功效；鉛丹、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，定驚寧心；茯苓健脾滲濕利水,通利三焦,寧心安神以止煩驚；去甘草,恐其甘緩之藥性壅遏邪氣。諸藥合用,通利少陽樞機(jī),調(diào)達(dá)三焦經(jīng)氣,氣化以行,清解里熱,神明得安而諸癥悉除。值得注意的是，方中鉛丹確能鎮(zhèn)驚安神,但毒性較大,用之宜慎,目前臨床已鮮有應(yīng)用。

4.3 臨證加減運(yùn)用 臨證時，對于帕金森病伴有非運(yùn)動癥狀患者，失眠更甚者，兼陽亢證則重用柴胡、黃芩清瀉肝膽；兼心脾兩虛加五味子、酸棗仁、浮小麥、首烏藤等養(yǎng)心安神；便秘更甚者，兼實(shí)熱則加火麻仁、郁李仁潤腸通便；兼氣滯加枳實(shí)、枳殼、厚樸等加強(qiáng)順氣導(dǎo)滯；郁證明顯時，加佛手、合歡花理氣解郁；兼痰氣郁結(jié)者加瓜蔞、竹茹清熱化痰；舌苔厚膩食滯者加荔枝核、木患根行氣消滯；感覺異常疼痛不適者，加細(xì)辛、白芷、延胡索等止痛。

5 典型病例

鄭某，男，65歲。2018-03-12初診。主訴：行走遲緩，肢體僵硬10余年，加重6個月?；颊吲两鹕?0余年，長期口服多巴絲肼、普拉克索、司來吉蘭等西藥，早期自覺效果良好，最近6個月癥狀加重。平素郁郁寡歡，失眠，多夢，大便難解。刻診：神情呆滯，默默不語，行走緩慢，肢體拘緊，心煩易驚，汗出，入睡困難，多夢，白天疲倦不堪，納差，大便努掙，小便頻，量少，舌淡紅，苔少，脈弦滑。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：拘證；郁證；不寐；便秘；淋證。辨證為少陽樞機(jī)不利夾肝郁。治則：和解少陽，疏肝解郁，寧心安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏15 g，熟黨參20 g，大棗10 g，甘草10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，酸棗仁10 g，浮小麥30 g，合歡花15 g，大黃5 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。共服10劑。2018-03-29二診，患者家屬訴其性情開朗許多，無明顯虛汗，大便努掙較前緩解，夜間熟睡時間較前延長。初診方煅龍骨、煅牡蠣各加至30 g，繼服10劑。2018-04-12三診，患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間可安睡5～6 h，夜間小便明顯減少，二診方繼服10劑。隨訪6個月，病情穩(wěn)定。

按：患者病程日久，少陽經(jīng)腑同病，少陽經(jīng)氣不利，故見肢體拘急少動；膽腑受邪易氣郁、易化火，故見默默不語，心煩易驚；三焦氣機(jī)失調(diào)，故生痰飲水濕，即見汗出，小便不利。雖癥狀繁多，抽絲剝繭，仔細(xì)分析，皆為少陽樞機(jī)不利的表現(xiàn)。治以和解少陽、疏肝解郁之法，方予柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，共利少陽樞機(jī)；桂枝溫經(jīng)通脈；黨參、甘草、大棗助少陽正氣以祛邪；半夏化痰消飲，助柴胡解郁；煅龍骨、煅牡蠣收斂浮越之陽氣，寧心神，縮小便；茯苓、酸棗仁、浮小麥健脾寧心，止虛汗；合歡花解郁安神；大黃瀉里和胃。全方合用，樞機(jī)暢達(dá)，上下得通，內(nèi)外舒暢。

6 小 結(jié)

帕金森病患者非運(yùn)動癥狀的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多端，概括其病機(jī)主要有肝腎陰虛、痰熱風(fēng)動、氣血虧虛、髓海不足、陰虛血燥、血瘀阻絡(luò)、陰陽兩虛等，即臟腑氣血陰陽皆有失調(diào)，單從臟腑及八綱辨證往往很難全面概括其病機(jī)特點(diǎn)。我們從《傷寒論》少陽病證治機(jī)制出發(fā)，化繁為簡，將其病機(jī)概括為少陽虛損，樞機(jī)不利。張桂榮等[14]也認(rèn)為，少陽三焦為正氣來復(fù)和祛除邪氣的通道,柴胡劑加減有通達(dá)疏利三焦、宣通內(nèi)外氣機(jī)的作用。細(xì)細(xì)剖析少陽病的病證特點(diǎn)，與帕金森病非運(yùn)動癥狀表現(xiàn)十分契合。臨床上運(yùn)用由小柴胡湯化裁的柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療帕金森病非運(yùn)動癥狀，須抓住少陽虛損及樞機(jī)不利的辨證要點(diǎn)，結(jié)合兼次證加減，靈活辨證運(yùn)用，可切實(shí)改善帕金森病患者非運(yùn)動癥狀，提高生活質(zhì)量。