郭 峰 張玉涵 陳劍梅

(江蘇省中醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕病科，江蘇 南京 210029)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統(tǒng)的常見病，是胃黏膜上皮細胞遭受反復損傷致使胃黏膜固有腺體數(shù)目減少甚至消失，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃炎，其中腸腺化生被認為是CAG的典型標志，并且是發(fā)生癌變前兆，日益引起臨床廣泛關注[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，CAG的發(fā)病與幽門螺桿菌感染密切相關，因此臨床治療也以根治幽門螺桿菌、對癥處理及定期復查為主[2]。CAG屬中醫(yī)學胃痞、痞滿、胃脘痛、嘈雜等范疇，中醫(yī)藥在緩解CAG臨床癥狀、促進胃黏膜修復、防止癌變等方面療效顯著[3]。金實，南京中醫(yī)藥大學教授，碩士、博士研究生導師，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家，江蘇省名中醫(yī)。金實教授從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作五十載，擅長治療多種內(nèi)科疑難雜病，其臨床經(jīng)驗頗豐，遣方用藥獨具匠心?，F(xiàn)將金實教授辨治CAG的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

金實教授從中醫(yī)理論出發(fā)，并結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，認為CAG是本虛標實之證，脾胃虛弱是CAG發(fā)生的根本，邪熱郁結(jié)是CAG發(fā)病的關鍵，且是在CAG長期慢性病變過程中逐漸累積形成的，同時也是本病持續(xù)發(fā)展和進一步惡化的主要病理因素。脾胃虛弱是CAG的基本病機，脾虛易受邪氣，故臨證多見虛實夾雜之證，尤易夾雜氣滯、濕阻、食積、血瘀之象，久治不愈，邪實化熱，郁積中脘。再結(jié)合患者臨床多見胃脘灼熱、嘈雜、嘔惡、口苦、便秘等癥，說明熱象在本病中普遍存在，誠如《素問·至真要大論》所言：“熱客于胃,煩心心痛,目赤欲嘔，嘔酸善饑”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。

1.1 脾胃虛弱為之本 明·張景岳《景岳全書》言：“土氣為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主，胃強則強，胃弱則衰，有胃氣則生,無胃氣則死,養(yǎng)生家必當以脾胃為先。”明·朱橚《普濟方》言：“夫虛勞之人，氣弱血虛，榮衛(wèi)不足，復為寒邪所乘，食飲入胃，不能傳化，停積于內(nèi)，故中氣痞塞，胃脹不通，使人心腹痞滿也?！倍紡娬{(diào)了脾胃的重要性，脾胃虛弱可導致身體諸證。金實教授認為，胃腑與外界相通，極易受戕，正氣不足，則易被邪所侵，或感邪后無力驅(qū)邪外出，漢·張仲景《傷寒論》言“心下但滿而不痛者，此為痞也”，可知體虛外感，表邪入里，結(jié)于胃脘，阻礙氣機，升降失常，發(fā)為痞滿。又或平素過食生冷，或偏嗜辛辣，或恣食肥甘，或過饑過飽，或飲食不潔，凡此種種，皆影響脾胃運化受納功能，遂致心下痞滿不舒，遷延日久，脾虛胃萎，以致成慢性病變。除上述體質(zhì)、外感、飲食因素之外，金實教授還指出先天稟賦不足、勞倦過度、情志失調(diào)、大病久病等病因作用于機體亦可引起脾胃損傷，脾胃虛弱，中土羸弱，運化無力，生化乏源，氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，胃腑受損，胃液減少，胃陰不足，胃絡失其榮養(yǎng)，腺體萎縮，黏膜變薄，日久成萎，即所謂“內(nèi)傷脾胃，百病由生”?？傊⑽柑撊跏荂AG的基本病機，其中大多以脾胃氣虛為先，病情反復遷延不愈，氣損及陰，繼之出現(xiàn)胃陰不足。

1.2 邪熱郁結(jié)為其標 金實教授認為，胃熱之所以形成，可因素體胃腑有熱，或六淫邪氣入于胃腑而化熱，也可因臟氣失調(diào)，勞倦積損，七情過度而致。金·李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹門·中滿腹脹論》指出：“此乃病機總辭，假令外傷風寒有余之邪，自表傳里，寒變?yōu)闊?，而作胃實腹?jié)M?！笨芍庖皻庾员砣肜?，蘊于胃腑，郁積化熱?；蚱⑽柑撊?，運化失健，飲食水谷無法化生氣血精微，水反為濕，谷反為滯，濕滯蘊阻中焦，日久郁而化熱?；蚱⑽副咎?，氣機壅滯，失于疏暢而化熱?；蚯橹静粫常螝庥艚Y(jié)，郁而化熱?；蚱承晾狈矢?，蘊濕化熱。此外，李東垣曾提出“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)，是指脾胃氣虛，谷氣下流，濕濁流注于下焦腎，肝腎之火為木中之火、水中之火，乃龍雷之火，其性得濕而焰，遇水而燔，龍雷之火為濕所擾，必升騰上乘土位而陰火熾盛[4]。另有醫(yī)家認為，絕經(jīng)后CAG患者，體內(nèi)陰陽失調(diào)，水不涵木，肝木失其調(diào)達，肝氣郁結(jié)乘克脾胃，加之情志時有郁怒，易于化火，故常見口苦、口干、胃脹、胃灼痛等肝胃郁熱之臨床表現(xiàn)[5]?？傊盁醿?nèi)蘊，可直接傷及胃絡，日久蘊結(jié)之邪熱，耗傷陰液，不能濡養(yǎng)胃絡，而致胃絡損傷，是CAG發(fā)病和持續(xù)發(fā)展的關鍵病機。

2 辨證施治

2.1 重視培護后天，健脾養(yǎng)胃 金實教授認為，CAG以脾胃虛弱為本，因此治療以補氣健脾、養(yǎng)胃和中首當為要?！端貑枴ご谭ㄕ摗诽岢觥罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，是指在人體正氣相對虛弱，無力抗邪的情況下，邪氣才會乘虛而入，擾亂體內(nèi)氣機運行，影響氣血化生，久之導致陰陽失衡，臟腑功能紊亂，從而引發(fā)疾病[6]。因此，治療疾病就是扶助正氣，祛除邪氣，恢復正常的氣機運行和氣血化生，即所謂邪勝于正則病進，正勝于邪則病退，轉(zhuǎn)變正邪雙方的力量對比有利于促進疾病的痊愈[7]。金實教授在CAG的治療中注重扶正祛邪，補益脾胃，使之運化功能健旺，則中焦氣機升降通暢，水谷精微得以輸布，氣血化生充足旺盛，胃腑得以滋養(yǎng)，進而促進萎縮腺體復生和黏膜修復。現(xiàn)代醫(yī)學研究也表明，CAG發(fā)病除與幽門螺桿菌感染、有害因素刺激、遺傳因素及中樞神經(jīng)功能紊亂等有關外，還與自身的免疫功能有關[8-9]。正常的免疫功能既有維持人體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定的作用，又可防止異物入侵，這與中醫(yī)學正氣的作用極為相似，臨床研究也表明，加用健脾益氣類中藥可明顯促進CAG患者康復，改善臨床癥狀，提高臨床療效[10-11]。金實教授臨床常用藥物有太子參、白術(shù)及山藥益氣養(yǎng)胃和中。太子參，性平，味甘、微苦，入脾、肺經(jīng)，具有益氣健脾、生津潤肺之功效，功用與人參相似，但因其藥性略偏寒涼，故為清補之品，能扶正卻不斂邪，能補虛又不峻烈，有益氣生津之功但無升提助濕之嫌的特點。白術(shù)，性溫，味苦、甘，入脾、胃經(jīng)，為補氣健脾的要藥，且為藥食同源之品，有健脾益氣之效，常用于脾胃疾病的治療[12]，明·李中梓《本草通玄》言“補脾胃之藥,更無出其右者”。山藥，性平，味甘，入脾、肺、腎經(jīng)，補脾養(yǎng)胃，具有滋陰而不礙膩的特點，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“補中，益氣力，長肌肉”?，F(xiàn)代藥理研究表明，太子參中含有環(huán)肽、多糖、皂苷、氨基酸等多種生物活性成分，具有增強免疫、抗應激、抗疲勞的作用[13]；白術(shù)具有增強免疫、抗腫瘤、調(diào)節(jié)胃腸道功能的作用[12]；山藥含有多糖、蛋白質(zhì)、皂苷、山藥黏液質(zhì)及微量元素等多種活性成分，山藥多糖能提高機體非特異性免疫功能、特異性細胞免疫及體液免疫功能[14]，懷山藥多糖對胃潰瘍模型大鼠胃黏膜愈合具有促進作用[15]。

2.2 細辨郁熱兼夾，功在平和 金實教授認為，邪熱郁結(jié)是CAG病變之標，治病求本的同時注重治標，并認為CAG邪熱蘊結(jié)具有以下病機特點：①寒熱兼夾多見，其產(chǎn)生原因有素體胃陰不足，胃腑有熱，飲食過于生冷，復感寒邪，也有平素機體氣虛，衛(wèi)外不固，感受寒邪不能及時祛邪外達，以致寒邪郁而化熱，正處于寒熱互相轉(zhuǎn)化的過程中，形成寒熱錯雜；②熱邪常兼夾濕邪，熱邪本身容易灼傷陰液，濕邪易困遏脾土阻抑氣機，二者相夾更易耗氣傷津，形成胃熱脾虛，濕熱蘊結(jié)之復雜病機；③胃熱常夾有氣滯，氣機壅塞化熱，郁熱阻礙氣機，出現(xiàn)氣機升降失調(diào)，邪熱蘊于胃脘之證候；④胃熱日久，勢必耗傷陰液，可出現(xiàn)胃陰不足，若患者平素脾虛健運無力，痰濕內(nèi)生，濕熱相結(jié)，郁阻中焦，則可出現(xiàn)濕熱與陰傷并見之病機。金實教授常選用半夏瀉心湯以平調(diào)寒熱，消痞散結(jié)，辨證加減時強調(diào)用藥總以平和為期，避免過于寒涼、溫燥、滋膩，藥專力宏，避免繁雜。常用紫蘇梗、陳皮、制香附、砂仁等理氣行滯，黃芩、黃連、金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒，而大黃、龍膽草、黃柏、梔子等苦寒藥物則間歇、輪換、小量使用，以免傷正，化濕常選廣藿香、白豆蔻、法半夏、薏苡仁，養(yǎng)陰常選麥冬、沙參、葳蕤、天花粉。有關半夏瀉心湯治療CAG的meta分析結(jié)果顯示，半夏瀉心湯可明顯提高CAG的臨床療效，改善腺體萎縮,促進幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰,改善患者的臨床癥狀[16]。現(xiàn)代藥理學研究也表明，半夏瀉心湯可明顯提高胃潰瘍模型大鼠胃黏膜堿性成纖維生長因子(bFGF)及血小板源性生長因子(PDGF)表達，促進潰瘍愈合[17]。

3 典型病例

張某，男，78歲。2017-01-17初診。主訴：胃痛、腹脹3年。2017-01-07曾查腹部彩超顯示：膽囊切除，肝內(nèi)外膽管輕度擴張，肝膽回聲密集均勻。電子胃鏡示：反流性食管炎，胃竇糜爛。幽門螺桿菌檢測陽性。2017-01-07曾查腹部彩超顯示：膽囊切除，肝內(nèi)外膽管輕度擴張，肝膽回聲密集均勻。電子胃鏡示：反流性食管炎，胃竇糜爛。幽門螺桿菌檢測陽性?？淘\：近日胃痛不適頻發(fā)，性狀難以言明，局部壓之疼痛，心下痞滿，腹部脹悶，1～3時明顯，口氣重，口干苦，噯氣，納差，輕度乏力，夜寐一般，無發(fā)熱，無頭昏頭痛，無胸悶胸痛，無腹痛，小便正常，大便一日三行，量少質(zhì)溏薄，多集中在上午1 h內(nèi)，舌質(zhì)淡紅，舌體胖有齒痕，舌苔薄黃膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：CAG。中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃虧虛，濕熱蘊結(jié))。治宜健脾和中，清熱化濕。處方：太子參12 g，炒白術(shù)10 g，法半夏10 g，陳皮8 g，砂仁(后下)4 g，廣木香8 g，厚樸10 g，黃連6 g，炒黃芩10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，炙雞內(nèi)金12 g，神曲10 g，山楂10 g，烏藥10 g，甘草4 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。囑患者避免憂慮，調(diào)暢心情?；颊咭源朔郊訙p連續(xù)治療6個月，胃痛腹脹、口干苦明顯減輕。2017-08-05復查電子胃鏡示：反流性食管炎、胃竇糜爛均已消失。幽門螺桿菌檢測陰性。

按：金實教授認為，本例患者年逾古稀，脾胃功能減退，脾虛則后天生化乏源，氣不得充養(yǎng)而運行無力，氣機運化失常，中焦壅滯，升降失司，故見胃痛、心下痞滿及腹脹；胃虛則其腐熟水谷功能減弱，精微化生攝取受限，胃絡失養(yǎng)而加重胃痛；脾胃虛弱，健運失職，水不得氣之運化聚而成濕，濕性趨下，故見便溏；病情日久，郁而化熱，濕熱蘊結(jié)，故見苔黃膩，舌淡胖有齒痕、脈細弦亦為脾虛濕熱之表現(xiàn)。同時金實教授還指出，本例患者雖大便一日三行，形似腹瀉，但實為患者年邁脾胃虛弱，難以助便下行，且腸蠕動緩慢，大便一次難盡，故在數(shù)小時內(nèi)多次排便，方可解盡，臨床以健脾益氣扶正即可，無需另用通便藥。方中太子參、炒白術(shù)甘溫補氣，健脾益氣；陳皮、砂仁化濕行氣，燥濕健脾；烏藥辛溫行氣止痛；法半夏和胃燥濕，化痰消痞；廣木香行氣止痛，調(diào)中導滯，與黃連合用有相濟之妙，能厚味澀腸止瀉；厚樸行氣降逆，燥濕除滿；黃芩、黃連苦寒清熱，燥濕解毒；炒谷芽、炒麥芽味甘性平，善消米面薯芋之滯；山楂消食化積，行氣散瘀；神曲健脾暖胃，兼能下氣化滯；雞內(nèi)金消滯散瘀，能化久積；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，可彰顯奇效。

4 結(jié) 語

雖然現(xiàn)代醫(yī)學對CAG的病因及發(fā)病機制進行了廣泛的研究，但至今尚未能完全闡明，臨床也以對癥治療為主。近年以來，中醫(yī)藥對于CAG的研究也逐漸深入，并取得了較好的效果[18]。金實教授潛心研究CAG的病因病機，認為其以脾胃虛弱為本，邪熱郁結(jié)為標，總結(jié)出了一套行之有效的治療方案，臨床屢見奇效。同時，金實教授在臨診過程中常耐心與患者而溝通，悉心安撫患者的焦慮情緒，并要求患者注重日常的調(diào)理，調(diào)暢情志，飲食有節(jié)，勞逸適度，做到“時時顧護胃氣”，往往能起到事半功倍的效果。