張悅

原發(fā)性輸尿管癌在臨床范圍內(nèi)的發(fā)病率較低,且早期癥狀不明顯,不易被診斷,預(yù)后較差。目前,臨床上多采用根治性腎輸尿管切除術(shù)治療該疾病,通過切除腫瘤組織,以控制病情,延長患者的生命周期。但是,該手術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、輸尿管、膀胱出口等,對年齡較大、腎臟功能不全及合并高血壓、糖尿病患者具有局限性,因此,此類患者可選擇保留腎臟的手術(shù),以避免患腎切除術(shù)后的長期替代治療。保留腎臟手術(shù)對腎功能正常的低分級、低分期的單發(fā)性腫瘤及位于輸尿管下段的腫瘤組織具有可行性,且預(yù)后效果良好［1］。本次研究將對保留腎臟手術(shù)在原發(fā)性輸尿管癌中的治療效果進行分析,以探究其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2018 年7 月收治的54 例原發(fā)性輸尿管癌患者作為研究對象,其中,38 例行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),16 例行保留腎臟手術(shù)。16 例行保留腎臟手術(shù)患者中,男10 例,女6 例；年齡50～78 歲,平均年齡(63.25±9.21)歲；2 例為雙側(cè)下段均發(fā)現(xiàn)腫瘤,14 例為單發(fā)腫瘤；左側(cè)輸尿管8 例,右側(cè)輸尿管8 例；腫瘤均位于輸尿管下段；病程1～6 個月,平均病程(3.46±1.48)個月；因無痛肉眼見血尿而就診者6 例(37.5%),因正常體檢發(fā)現(xiàn)病情就診者5 例(31.3%),因腰部酸脹不適就診者5 例(31.3%)?；颊邔Ρ敬窝芯烤橥?術(shù)前與患者及家屬溝通,簽署知情同意書后行保留腎臟手術(shù)。

1.2 入院檢查 經(jīng)B 超、CT 等影像學(xué)檢查其腎積水程度：6 例輕度腎積水、4 例中度腎積水,6 例無腎積水癥狀。此外,合并腎功能不全4 例,合并冠狀動脈粥樣硬化1 例,合并腦卒中1 例,合并心肺功能不全2 例,年齡＞75 歲2 例。經(jīng)泌尿B 超檢出輸尿管占位病變4 例。經(jīng)泌尿CT 增強檢查結(jié)果為,占位病變6 例、靜脈腎盂造影4 例、充盈缺損2 例。細胞學(xué)檢查：收集患者的尿脫落細胞行病理檢查,其中,5 例可見癌細胞或核異形細胞。

1.3 手術(shù)方法 16 例患者均行保留腎臟手術(shù)。其中,8 例患者行輸尿管下端及膀胱袖口狀清除、輸尿管膀胱再植術(shù),術(shù)者游離輸尿管下段,清除髂血管區(qū)域淋巴結(jié),結(jié)扎腫瘤上緣5～15 mm 處,以結(jié)扎處為節(jié)點,切斷上緣輸尿管；切除遠端輸尿管及開口處部分膀胱袖狀。6 例患者行輸尿管鏡引導(dǎo)下鈥激光腔內(nèi)切除術(shù),術(shù)者適當(dāng)游離輸尿管,清除輸尿管周邊脂肪組織,考慮其長度,切除病變輸尿管,吻合對端。2 例雙側(cè)輸尿管下段腫瘤患者行雙側(cè)輸尿管切除+輸尿管皮膚造口術(shù)。術(shù)后,均留置雙J 管,給予抗生素以預(yù)防感染。

1.4 術(shù)后隨訪 手術(shù)后,給予患者常規(guī)膀胱灌注化療藥物,間隔3 個月行復(fù)查膀胱鏡及泌尿系統(tǒng)B 超檢查1 次,部分患者行靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU)或螺旋CT 三維重建,如出現(xiàn)血尿現(xiàn)象隨時進行檢查。1 年后,改為半年隨訪1 次,內(nèi)容包括血尿常規(guī)檢查、尿脫落細胞病理學(xué)檢查、腎功能及膀胱鏡檢查等。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察行保留腎臟手術(shù)患者的診斷及隨訪結(jié)果,行保留腎臟手術(shù)患者及行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷及隨訪結(jié)果 癌組織切除直徑4～22 mm,平均切除直徑(12.56±5.42)mm,經(jīng)病理學(xué)檢查,證實均為尿路上皮癌組織。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)制定的分期分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級,pTa期3 例,pT1 期8 例,pT2 期3 例,pT3 期2 例。術(shù)后隨訪6 個月,16 例患者中復(fù)發(fā)4 例,術(shù)后復(fù)發(fā)率為25.0%(4/16)；復(fù)發(fā)患者中,3 例為高分級(pT1 期、pT2 期、pT3 期),1 例為低分級(pTa 期)。隨訪期間死亡1 例,死因為血液病。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 38 例行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的患者中,出現(xiàn)后腹膜腰肌征5 例,血尿7 例,并發(fā)癥發(fā)生率為31.6%(12/38)；16 例行保留腎臟手術(shù)的患者中,出現(xiàn)后腹膜腰肌征0 例,血尿1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%(1/16)。行保留腎臟手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.952,P＜0.05)。

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)分析 原發(fā)性輸尿管癌在臨床上較為少見,屬于尿路上皮惡性腫瘤,在泌尿系統(tǒng)腫瘤中占比為1%。結(jié)合WHO 提供的臨床數(shù)據(jù)分析,目前,尿路上皮癌在常見腫瘤中排名第四位,其中,腎盂、腎盞、輸尿管等上尿路上皮癌只在尿路上皮癌患者中占比為5%。在原發(fā)性輸尿管癌中,鱗狀細胞癌及腺癌較為少見,常見的為移行細胞癌。

3.2 手術(shù)治療方式 結(jié)合殘段輸尿管癌組織具有高復(fù)發(fā)性等特點,對患側(cè)輸尿管行全長切除及膀胱袖狀切除手術(shù),仍是目前治療原發(fā)性輸尿管癌的主要手術(shù)方法［2］。但是,對于腎功能不良、高血壓、糖尿病、雙側(cè)上尿路腫瘤的患者,推薦采用保留腎臟的手術(shù),而近幾年,我國對于單發(fā)性、低分級、低分期的輸尿管下段腫瘤,多傾向于保留腎臟的術(shù)后。保留腎臟手術(shù)的應(yīng)用前提,需要腎臟存在一定的功能,如,經(jīng)CT 檢查,結(jié)果顯示腎臟實質(zhì)厚應(yīng)＞5 mm；腎小球濾過率檢查結(jié)果應(yīng)顯示＞10%,否則無保留價值。本次研究所選患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)階段,臨床范圍內(nèi)保留腎臟的手術(shù)主要有輸尿管部分切除端端吻合術(shù)、遠端輸尿管及膀胱袖狀切除輸尿管膀胱再植術(shù)、鈥激光切除術(shù)等,隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及,在腹腔鏡技術(shù)引導(dǎo)下,部分手術(shù)可通過機器人腹腔鏡完成。但是,輸尿管鏡引導(dǎo)手術(shù)雖然具有微創(chuàng)性質(zhì),發(fā)展前景良好,但是操作時對空間具有一定要求,且只適用于＜15 mm 的低分期癌組織,無法完全代替開放性手術(shù)。后者作為臨床常規(guī)應(yīng)用手術(shù),在臨床實踐中,不僅可以保留腎臟,還可以對臨床診斷提供足夠的癌組織標(biāo)本,以供病理分析進行準(zhǔn)確分級及分期。此外,對于無法用內(nèi)鏡完全切除的低級中上段癌組織,可采用輸尿管部分切除端端吻合術(shù)給予治療。

研究認為［3］,在手術(shù)中,為避免癌組織散播及種植,應(yīng)先結(jié)扎腫瘤段輸尿管兩端,再分離輸尿管周邊組織,需注意避免擠壓癌組織,手術(shù)邊緣應(yīng)與癌組織保持10～20 mm 的距離。行原發(fā)性輸尿管癌保留腎臟手術(shù)后,最大的問題在于膀胱癌再發(fā)、局部腫瘤再發(fā)等,臨床數(shù)據(jù)顯示,行根治術(shù)后,膀胱癌再發(fā)的可能性仍存在20%～50%,但是,行腎臟保留手術(shù)后,近端膀胱癌復(fù)發(fā)率較低。結(jié)合本次研究數(shù)據(jù)考慮,術(shù)后6 個月隨訪中,有4 例患者呈復(fù)發(fā)趨勢,局部腫瘤復(fù)發(fā)僅1 例(6.3%)。

3.3 手術(shù)治療效果 通過分析輸尿管癌不同手術(shù)方式對預(yù)后的影響,提出,影響手術(shù)預(yù)后的因素與癌細胞分期及分級具有相關(guān)性,如,低分級、低分期的腫瘤患者行保留腎臟手術(shù)治療,預(yù)后效果較好,而高分級、高分期的腫瘤患者,無論采取何種術(shù)式,預(yù)后均較差?？紤]為,輸尿管中段低分級、低分期的癌組織及輸尿管遠端癌組織,可通過部分輸尿管切除術(shù),在降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時,保存腎臟功能［4］。而對輸尿管癌患者的手術(shù)治療效果進行分析,得出結(jié)論為,手術(shù)后,患者腎功能水平、癌組織殘留、病理分級及分期等,對患者總生存期的影響較大,且上述條件比值越高,患者的死亡風(fēng)險就越大［5］。

對于年齡較大、腎臟功能不佳,或合并高血壓、糖尿病的患者,在出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管發(fā)生腫瘤后,如腫瘤屬于低級低期階段,采用保留腎臟的手術(shù),可有效避免患者切除腎后,長期使用腎臟替代治療的結(jié)局。雖然保留腎臟手術(shù)在臨床上具有積極應(yīng)用意義,但是結(jié)合多方研究分析,該手術(shù)仍存在著一定缺陷,本次研究因研究時長限制,并未進行深究,如,對輸尿管癌患者的腫瘤病理分期主要依賴于影像學(xué)檢查結(jié)果及取樣標(biāo)本的病理學(xué)分析。影像學(xué)檢查結(jié)果對癌組織的侵犯深度存在判定差異性,且手術(shù)前對樣本的病理分析,存在分期不準(zhǔn)確的情況,因此,易造成高分級、高分期的輸尿管癌患者進行保留腎臟手術(shù),不利于其預(yù)后。

綜上所述,在原發(fā)性輸尿管癌進行保留腎臟手術(shù)前,可通過影像學(xué)檢查技術(shù),對癌組織侵襲的程度及范圍進行確定,對部分腎功能正常的低分期、低分級的單發(fā)性腫瘤,可采取保留腎臟手術(shù),手術(shù)預(yù)后效果良好,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但是,保留腎臟手術(shù)存在局部再發(fā)腫瘤的可能性,術(shù)后應(yīng)給予患者常規(guī)膀胱內(nèi)灌注化療藥物,并制定嚴密的術(shù)后隨訪計劃。