浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

“隔二隔三之治”最早見于《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》[1]，用于注解著名的“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾王不受邪，即勿補之”一句。其注文述：“用酸入肝，以補已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不實之脾……此亢則害，承乃制，制則生化，化生不病之理，隔二、隔三之治，故曰：此治肝補脾之要妙也?！笨偨Y(jié)注文提到的具體治法可知，臟病治其臟乃正治法（文中之治肝法），治所生之臟屬隔二之治（文中之治心法），治所克之臟屬隔三之治（文中之治脾法）。不難看出，隔二隔三之治即是由“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的具體治療總結(jié)而來的治法規(guī)律，是根據(jù)五行生克規(guī)律而確定的，體現(xiàn)了中醫(yī)先進的“治未病”理念，因而理解與運用隔二隔三之治在臨床上具有切實的意義。

1 理論溯源

《醫(yī)宗金鑒》注文“此亢則害，承乃制”提示隔二隔三之治的理論源頭就在《內(nèi)經(jīng)》之中?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸跋嗷鹬?，水氣承之；水位之下，土氣承之……亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病?！盵2]此句原意論述天之六氣承制而生化，若六氣無所承制，亢而為害，則天道敗亂而化生大病。然《素問·舉痛論》有言“善言天者，必有驗于人”，故此段論述還可用于理解人身五臟五行的生理狀態(tài)及疾病的發(fā)生：在人身五臟之中、五行之間同樣存在著生克制化，故生理狀態(tài)下心火為亢必有腎水制之，腎水為亢必有脾土制之，若無承制而為亢害則五行敗亂，平衡打破而化生疾病。此“亢則害，承乃制”的五行生克制化理論及其體現(xiàn)出的平衡與健康的關(guān)系，筆者認(rèn)為即是隔二隔三之治針對某臟病提出多臟共治整體思想的理念源頭。《素問·玉機真臟論》則具體描述了五行敗亂而為病、五臟之氣逆?zhèn)鞫膊〖又氐倪^程，其曰“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝；病之且死，必先傳行，至其所不勝，病乃死；此言氣之逆行也，故死”[2]，此句提示疾病的進展必定始于五行偏盛而“傳行”，此傳行即“傳之于其所勝”，如肝病傳脾、脾病傳腎之意；同時，五行偏盛，病氣傳行還會導(dǎo)致五臟之氣逆行，是疾病加重的重要原因，最終逆行之氣“至其所不勝，病乃死”。參考《傷寒論·平脈法第二》“水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰順也”[3]可知，所謂氣之逆行即是五行之氣逆著相生的順序流行。正如《玉機真臟論》下一句曰：“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死。”肝木本由腎水所生，此處卻見肝木受氣于心火，乃氣之逆行；肝木本應(yīng)生心火，此處卻見肝舍氣于腎，亦是氣之逆行。故綜《玉機真臟論》所言，疾病始于五臟偏盛，因病氣傳行而進展，由臟氣逆行而加重。而隔二隔三之治正源于此，是根據(jù)這一疾病發(fā)生發(fā)展的過程提出的具有針對性的治療方法，其正治法針對五臟本身之偏，隔三之治針對所克之臟以防病氣傳行，隔二之治針對所生之臟以防臟氣逆行，其理法與《內(nèi)經(jīng)》所述環(huán)環(huán)相扣，相當(dāng)周全。

2 應(yīng)用舉隅

中醫(yī)“治未病”內(nèi)容十分豐富，大致有“未病先防”“既病防變”兩大方面[4]，仲景對“治未病”理解深刻，并不僅僅體現(xiàn)在“見肝之病，知肝傳脾”一處，也不僅僅將“治未病”停留在理念上，這在其書中多處都有體現(xiàn)。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》第十七條曰“夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯，余皆仿此”[5]，此條即言“余皆仿此”，必定存在一個具體處方背后的治療法則供人學(xué)習(xí)效仿，而這個治法筆者認(rèn)為就是隔二隔三之治的雛形。分析如下：豬苓湯證最主要的癥狀是渴欲飲水，小便不利，發(fā)熱；其病機屬水邪停聚，格君相之火上爍肺津，故上有發(fā)熱渴飲，下有小便不利。此病機與《證治匯補·癃閉篇》所描述的小便不通者的病機極為相符，原文曰：“若肺燥不能生水，當(dāng)滋腎滌熱。夫滋腎滌熱，名為正治；清金潤燥，名為隔二之治；燥脾健胃，名為隔三之治?！盵6]文中小便不通與《金匱要略》小便不利相似，都屬水邪停聚下焦，肺燥不能生水與火爍肺津也都表現(xiàn)為口渴。從而《金匱要略》提出具體處方豬苓湯治療，《證治匯補·癃閉篇》提出以隔二隔三之治來治療，通過分析豬苓湯的具體藥味功效，發(fā)現(xiàn)其恰恰體現(xiàn)的就是隔二隔三之治的理念：豬苓入腎、膀胱經(jīng)利水滲濕，澤瀉入腎、膀胱經(jīng)利水滲濕泄熱，阿膠歸肺、肝、腎三經(jīng)滋陰潤燥，此三藥滋腎滌熱，是為正治；滑石除利水之外，尚能清解暑熱，功在上焦，配合阿膠入肺滋潤，二藥功在清金潤燥，是為隔二之治；茯苓淡滲，又能健脾，是為隔三之治。如此看來，豬苓湯正可謂是隔二隔三之治具體應(yīng)用之典范，仲景謂“余皆仿此”的用意也恰合隔二隔三之治的思想內(nèi)核：推崇“治未病”的思想；強調(diào)診病要貫徹五行五臟一體觀；要求治某臟病用藥需要多臟共治、周全考慮。后世名方左金丸也取法于斯。高金亮教授認(rèn)為本方雖名左金，但其意并非佐助肺金以制肝木，而是以黃連之苦入心，蓋木能生火，用黃連意在母實則瀉其子，從而使肺金無所畏，屬隔二隔三之治[7]。筆者認(rèn)為，此方肝病治心，心肝屬相生關(guān)系，更具體來講屬隔二之治。

最后，筆者還要就隔二隔三之治的具體內(nèi)容稍作探討。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同《隔二隔三之治的方法》[8-10]（簡稱《方法》）一文對隔二隔三之治的理解，認(rèn)為治療我臟所勝之臟的方法名為隔二之治，以肝為例即治脾；治療我臟所不勝之臟的方法名為隔三之治，以肝為例即治肺。筆者認(rèn)為這一理解有待商榷，原因如下：其一，《醫(yī)宗金鑒》描述的肝病具體治法中涉及肝、心、脾三臟，同時包含有肝心相生關(guān)系與肝脾相克關(guān)系，而按《方法》的理解，肝病需治肝、肺、脾三臟，僅包含了肝肺、肝脾的相克關(guān)系，兩者內(nèi)容不相符。其二，《證治匯補·癃閉篇》明確指出水臟病治金臟為隔二之治，治土臟為隔三之治，金水屬相生關(guān)系而水土屬相克關(guān)系，若按《方法》的理解則水臟隔二之治當(dāng)治心火，這與《證治匯補·癃閉篇》“清金潤燥，名為隔二之治”不相符。綜上，筆者認(rèn)為隔二隔三之治的具體內(nèi)容參本文所述似較為妥帖。

3 臨床醫(yī)案

董飛俠主任中醫(yī)師臨證善用隔二隔三之治的思路配伍中藥處方，且臨床上常取得良好的療效。筆者有幸侍診左右，茲舉其臨床醫(yī)案一例，以饗同道。

患者朱某，男，31歲。2019年10月9日初診：自訴手心、腳心、腋下多汗，晝夜皆汗出而白天更甚，撫其手心不溫且皮膚較濕，訴胃納可，平素大便質(zhì)爛，日解3～4次，每到秋冬季四肢冰冷，舌紅、苔薄白，脈有力按之稍軟。董師處方以烏梅丸加減，具體藥味如下：烏梅9g，黃連5g，黃柏、黨參、炒白芍各10g，當(dāng)歸、附子各6g，細(xì)辛、肉桂、花椒、甘草各3g。7劑。2019年10月16日二診：患者訴汗出較前緩解，大便質(zhì)稍爛，解大便次數(shù)明顯減少，日解1次，偶有2次，舌偏紅、苔薄。效不更方，繼以原方7劑。2019年10月23日三診：患者訴汗出已有明顯好轉(zhuǎn)，晚間已無汗，白天活動時仍有少許出汗，撫其手心不濕，四肢溫，大便稍成形，日解1次。仍予原方7劑。后患者未再來門診就診，度其汗證已愈。

按：患者初診以多汗、舌紅、脈有力為主要見癥，理當(dāng)屬心肝火旺證；然其手不溫，平素大便質(zhì)爛，日解數(shù)次，每到秋冬四肢冰冷則又不似熱證而當(dāng)屬脾陽虛之見證。董師指出患者多汗必有損于陰，綜合來看是肝陰虧虛，心肝火旺同時伴有脾陽虧虛的三證雜合，故其癥狀與舌脈似有矛盾之處，此時若僅予以清瀉火熱或滋陰清熱，則犯見肝之病不知肝病傳脾之誤，病必不除；故首診董師取法隔二隔三之治，以烏梅、白芍之酸入肝，補肝虛之病，用黃連、黃柏焦苦入心，清虛旺之火以助心，用小劑量肉桂、附子溫脾，更以黨參益氣健脾，以益不實之脾，最終擬方烏梅丸加減取得良效。此后董師進一步指出，患者二診時最明顯改善的癥狀是解大便次數(shù)減少的脾系癥狀，待三診時汗出才有明顯緩解，可見只有脾氣實而不虛，肝病才能更好更快向愈，而隔二隔三之治不僅能治療臟病、防止傳行，同時也能通過多臟共治使患者更好更全面地恢復(fù)人身五行五臟的平衡，此即所謂五行生克制化、五臟一體的中醫(yī)整體觀念。