程錦國(guó) 朱文宗葉 人劉 剛 朱小區(qū) 陳 捷楊 軍姚 憬

朱雪瓊6 程志文7 張美稀8 鄭逢民9 張振雷10 袁拯忠1 歐陽(yáng)欽2#

1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325029

3 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 溫州 325027

4 溫州市中心醫(yī)院 浙江 溫州 325000

5 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 溫州 325008

6 溫州市人民醫(yī)院 浙江 溫州 325000

7 永嘉縣中醫(yī)院 浙江 永嘉 325000

8 平陽(yáng)縣中醫(yī)院 浙江 平陽(yáng) 325401

9 瑞安市中醫(yī)院 浙江 瑞安 325200

10 樂(lè)清市中醫(yī)院 浙江 樂(lè)清 325600

2019年底出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎），有其自身發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律，其治療既要分階段，又要分證型，辨病辨證相結(jié)合，因時(shí)因地因人制宜，分別采用不同的治法方藥。結(jié)合歲氣特點(diǎn)，運(yùn)用五運(yùn)六氣理論推測(cè)，“伏燥”和“木疬”之氣是貫穿始終的病機(jī)之本，所傷主要在肺（金），涉及肝脾（木土），可以逆?zhèn)餍陌ㄐ幕穑?。目前解剖發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疫情死亡患者不僅肺臟出現(xiàn)病變[1]，肝臟及心臟均可出現(xiàn)病理?yè)p傷[2]，我們臨床上也發(fā)現(xiàn)不少患者表現(xiàn)有肝功能的異常。溫州地區(qū)屬中亞熱帶季風(fēng)氣候，總的氣候特點(diǎn)是：溫度適中，熱量豐富，雨水充沛，空氣濕潤(rùn)；故容易外濕為患。加之溫州人的體質(zhì)中濕重者不少[3]，正如葉天士《溫?zé)嵴摗贰扒椅釁菨裥昂θ俗顝V，如面色白者，需要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也……面色蒼白者，需要顧其津液……在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”，陽(yáng)旺之軀熱重于濕，陰盛之體濕重于熱。本病始發(fā)于冬季，內(nèi)外感應(yīng)，寒、熱、濕相摶，隨時(shí)變化的寒、熱、濕等是本病病機(jī)之標(biāo)。因此如何處理好寒邪化熱、燥濕相搏的矛盾，是防治新冠疫情的關(guān)鍵。

1 溫州地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)防治專家組共識(shí)

溫州地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)防治專家組根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局《新型冠狀病毒肺炎防控方案》（簡(jiǎn)稱國(guó)家診療方案）和浙江省《新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治推薦方案》，結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說(shuō)以及溫州地區(qū)的氣候、地域、人群體質(zhì)等特點(diǎn)，認(rèn)為本病屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，口鼻受邪，病位主要在肺金，涉及脾土和肝木；病因?yàn)椤皶r(shí)行疫毒”，寒、熱、濕、燥相摶；病機(jī)分為：輕證，疫毒侵肺，肺氣郁閉；普通證，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱毒傷津，甚者氣血兩燔，熱極動(dòng)血；危重證，內(nèi)閉外脫，或痰熱內(nèi)閉，或氣陰兩脫；恢復(fù)期多為肺脾虛弱之候。治療上，應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上盡早使用化痰排毒、涼血散血、通腑泄熱等治法以挽救氣陰，截?cái)嗉膊∵M(jìn)展。病在初期使用金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、魚(yú)腥草等清熱透邪，或用藿香正氣散、白虎加術(shù)湯清熱化濕；中期選用麻杏石甘湯、清金化痰湯、小陷胸湯、葦莖湯、白虎湯或宣白承氣湯，以清除病毒和減輕膿毒（菌）血癥。由于患者早期即有肺部炎癥滲出，且滲出程度與通氣功能障礙有直接關(guān)聯(lián)，因此認(rèn)為早期即可使用化痰排毒活血散血藥物，如桃仁、冬瓜仁、莪術(shù)、水牛角等；至于纖溶系統(tǒng)激活或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期，應(yīng)盡早使用桃仁承氣湯或犀角地黃湯；鑒于腸道毒素和腸道菌群失調(diào)，主張?jiān)缙谑褂每鄿卦餄瘛⑼ǜ篃崴幬?，如大黃、厚樸、檳榔、草果仁等，一般大便每日2～3次為宜。

2 溫州地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)治療方案

根據(jù)溫州地區(qū)的具體情況，制定治療方案，供溫州各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。

2.1 初期：證屬濕毒蘊(yùn)肺；國(guó)家診療方案中屬輕型和普通型可參考本方案。肺部CT表現(xiàn)散在的毛玻璃樣變或尚無(wú)明顯異常。主癥：發(fā)病初期，臨床癥狀輕微，發(fā)熱或未發(fā)熱，或有輕度惡寒，輕度乏力，咽干咽痛，輕咳少痰，無(wú)汗，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌淡紅、苔薄膩，脈濡。推薦方藥：藿香正氣散合銀翹散加減。藿香、厚樸、金銀花、連翹各15g，蘇梗10g，姜半夏、陳皮各12g，茯苓、炒白術(shù)、大青葉、板藍(lán)根各30g，大腹皮20g，桔梗6g，草果仁9g，甘草5g。煎服法：常規(guī)水煎服，日1劑，分2次服。

2.2 中期：證屬疫毒閉肺或氣血（營(yíng)）兩燔；國(guó)家診療方案中屬普通型或重型可參考本方案。

2.2.1 疫毒閉肺：國(guó)家診療方案中屬普通型或重型。主癥：身熱不退或往來(lái)寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，或痰中夾血，腹脹便秘，胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘，舌質(zhì)紅或紅絳、苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。肺部CT表現(xiàn)多發(fā)或大片的毛玻璃樣高密度影。推薦方藥：麻杏石甘湯合小陷胸湯和葦莖湯加減。炙麻黃、杏仁各10g，生石膏45g，蘆根、全瓜蔞、葶藶子、冬瓜仁各30g，桃仁20g，姜半夏、陳皮、竹茹各12g，菖蒲 15g，莪術(shù)10g，甘草5g。煎服法：常規(guī)水煎服，日1劑，分2次服。

2.2.2 氣血（營(yíng)）兩燔：國(guó)家診療方案中屬重型。主癥：壯熱，口干口渴，煩躁不安，或神志不清、譫妄失語(yǔ)，斑疹透露，甚或吐血、衄血。舌絳、苔黃，脈數(shù)。CT表現(xiàn)多發(fā)或大片的毛玻璃樣、肺實(shí)變或纖維化表現(xiàn)。推薦方藥：清瘟敗毒散加減。生石膏（先煎）、水牛角（先煎）各60g，知母、赤芍各30g，黃連、桔梗各10g，黃芩、炒梔子、生地、麥冬、連翹、竹葉各15g，制軍6g，玄參、丹皮各20g，甘草5g。煎服法：常規(guī)水煎服，日1劑，分2次服。

2.3 危重癥期：證屬內(nèi)閉外脫；國(guó)家診療方案中屬危重型可參考本方案。該期轉(zhuǎn)歸即中醫(yī)所謂壞病，病情進(jìn)展快，可迅速死亡，需專家會(huì)診后辨證施治。主癥：呼吸困難，動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，唇甲紫黯，汗出肢冷，舌質(zhì)紫黯、苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。推薦方藥：參附湯或生脈散加減。參附湯加減：人參、山茱萸各15g，黑順片（先煎）10g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。生脈散加減：人參、麥冬各15g，五味子6g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

2.4 恢復(fù)期：證屬肺脾氣虛，國(guó)家診療方案中各型恢復(fù)期可參考本方案。主癥：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，或痞滿，或口干，大便無(wú)力，便溏不爽，舌淡胖、苔薄白或白膩，脈細(xì)無(wú)力。推薦方藥：參苓白術(shù)散合補(bǔ)肺湯加減。黨參、茯苓、炒白術(shù)、懷山藥各15g，生黃芪20g，法半夏、陳皮各12g，桑白皮、蜜紫菀、焙雞內(nèi)金各10g，砂仁（后下）6g，炙甘草5g。煎服法：常規(guī)水煎服，日1劑，分2次服。

3 醫(yī)案舉例

盧某，男性，49歲。中年男性，既往有高血壓病史，有武漢人員接觸史；因“咳嗽、發(fā)熱10余天”于2020年2月4日入院；2020年2月10月生命體征：T37.4℃，HR105次/分，R20次/分，BP127/85mmHg。2020年1月28日胸部CT提示兩肺感染性病變。2020年2月3月胸部CT：兩肺病毒性肺炎復(fù)查，對(duì)比上片病灶明顯增多。2020年1月29日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2020年2月9日動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉核釅A度7.454，碳酸氫根 26.6mmol/L，氧分壓 63.7mmHg，二氧化碳分壓38.8mmHg，氧飽和度93.3%；血常規(guī)：白細(xì)胞7.30×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)0.666，淋巴絕對(duì)值1.55×109/L；CRP(比濁法)：9.90mg/L?？淘\：神疲乏力，偶有咳嗽，少痰，低熱，體溫今日最高37.4℃，汗出則熱退，納可，大便溏軟、黏，無(wú)腹脹腹痛，小便可，睡眠可；舌質(zhì)偏紅、苔黃厚膩。中醫(yī)專家組2020年2月10日首次會(huì)診意見(jiàn)：結(jié)合患者病例特點(diǎn)，考慮疾病發(fā)展仍在氣分，痰熱郁肺或是疫毒閉肺表現(xiàn)，可根據(jù)《溫州市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行）》中疫毒閉肺證，建議予麻杏石甘湯合小陷胸湯和葦莖湯加減。同時(shí)可適當(dāng)加用魚(yú)腥草、板藍(lán)根等抗病毒藥物，辨證辨病相結(jié)合治療。證型：痰熱蘊(yùn)肺。治法：清熱化痰。處方：麻杏石甘湯、小陷胸湯合葦莖湯化裁。炙麻黃、杏仁、黃芩各10g，生石膏45g，蘆根、冬瓜仁、全瓜蔞、葶藶子、魚(yú)腥草、蕎麥各30g，桃仁、板藍(lán)根各20g，姜半夏、金陳皮、竹茹各12g，甘草、黃連各5g，滑石15g。煎服法：常規(guī)水煎服，日1劑，分2次服。2020年2月13日二診：T37.1℃，HR115次/分，R20次/分，BP122/85mmHg。2020年2月12日血常規(guī)：白細(xì)胞5.82×109/L，淋巴絕對(duì)值2.04×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)0.538；動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?28.5mmHg；二氧化碳分壓37.3mmHg；碳酸氫根23.9mmol/L；氧飽和度99.0%；血液酸堿度7.424；C-反應(yīng)蛋白：6.30mg/L；2020年2月13日肺部CT：兩肺多發(fā)磨玻璃滲出影?；颊呷杂邪l(fā)熱，最高37.4℃，干咳無(wú)痰，大便溏軟，無(wú)腹瀉，食納較前好轉(zhuǎn)，口不干，不苦，睡眠可，無(wú)汗出；舌質(zhì)偏紅、苔黃膩。守方。3劑。2020年2月16日三診：T36.3℃，HR115次/分，R20次/分，BP125/91mmHg。2020年2月15日血常規(guī)：白細(xì)胞5.58×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)0.590，淋巴絕對(duì)值1.70×109/L?；颊咭褵o(wú)發(fā)熱，仍有干咳，痰少而黏，不易咳出，遇冷加劇，大便1日1次，成型，納可，口不干，不苦，睡眠可；舌質(zhì)偏紅、苔薄黃。查核酸轉(zhuǎn)陰，當(dāng)日出院，出院帶中藥繼續(xù)調(diào)治。證型：肺炎后期，余邪未凈。治法：清熱化痰，佐以健脾和胃。處方：清金化痰湯合滌痰湯化裁。陳皮、制半夏、萊菔子各12g，黃芩、桃仁、杏仁、枳殼各10g，瓜蔞皮18g，茯苓、蘆根、薏苡仁各30g，膽南星9g，炒谷芽、炒麥芽、桑白皮各15g，黃連5g，甘草6g。

按語(yǔ)：新冠肺炎始發(fā)于武漢，又屆寒冬，濕邪易與寒合，初期多以寒濕疫毒，郁閉于肺，吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》云：“世多言寒疫者，究其病狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩疼，雖發(fā)熱而不甚渴，時(shí)行則里巷之中，病俱相類?！庇^其新冠肺炎發(fā)病，受眾之廣，當(dāng)為疫毒也。但疫癘之邪，多具火熱特性，余師愚《疫疹一得》提出“疫既曰毒，其為火亦明矣”，更加之溫州地區(qū)，濕熱盛行之地，濕與熱結(jié)，凝灼成痰，濕熱痰毒郁蒸之象明顯；或因寒濕漸次化熱，表現(xiàn)為濕熱疫毒內(nèi)閉之象為多。溫邪上受，首先犯肺，故多表現(xiàn)為咳嗽，胸悶等，邪正相爭(zhēng)，發(fā)熱多見(jiàn)；其次在脾，濕邪困脾，脾失健運(yùn)，濕盛陽(yáng)微，出現(xiàn)神疲乏力、便溏等癥。肺脾同病后，因肺虛可耗奪脾氣以自養(yǎng)，所謂子盜母氣；脾虛不能滋肺，則為土不生金，以致肺脾兩虛。此病患經(jīng)中醫(yī)專家組會(huì)診后認(rèn)為，病患一二診屬痰熱蘊(yùn)肺，肺失宣降，治療當(dāng)以清熱化痰肅肺為重，故以麻杏石甘湯清宣肺熱，佐以清熱解毒，透熱轉(zhuǎn)氣之方。2月16日三診專家組認(rèn)為，熱邪已退，但余邪未凈，肺脾受損，故以清熱化痰，佐以健脾和胃，以清金化痰湯、滌痰湯加減治療。

4 體會(huì)

截至2020年2月21日24時(shí)，溫州地區(qū)確診新冠肺炎504例（已出院268例），累計(jì)重癥和危重癥70例，重危癥轉(zhuǎn)輕35例（已出院22例）。從發(fā)病到重癥時(shí)間多在一周以內(nèi)，說(shuō)明進(jìn)展十分迅速。多數(shù)病人表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸窘迫、低氧血癥、膿毒（菌）血癥、凝血功能障礙、呼吸衰竭、肝功能損害，特別嚴(yán)重者有中毒性休克。這些表現(xiàn)非常符合中醫(yī)溫?zé)岵〉膫髯儯次列巴馐?，由表入里，由肺衛(wèi)傳入，迅速化熱。見(jiàn)肺胃熱甚，煉津成痰，痰熱內(nèi)盛；或痰熱郁閉、陽(yáng)明熱盛，兼夾燥矢；或逆?zhèn)餍陌霠I(yíng)動(dòng)血，迫血妄行；或傷陰耗氣，陰陽(yáng)離決?？傊?，無(wú)論瘟邪性質(zhì)如何，化熱傷津，是其本質(zhì)。因此，早期即可用大劑清熱解毒，截?cái)酂釀?shì)，不令其傳變，是為大要。

初期重視截?cái)?，即?guó)家《新型冠狀病毒肺炎防控方案》中輕型、普通型階段，在辨證基礎(chǔ)上，盡早使用金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、炒梔子、黃芩、黃連等清熱解毒之品。發(fā)展至國(guó)家《新型冠狀病毒肺炎防控方案》中重癥和危重癥階段，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，定能提高療效，但必須辨證論治。如見(jiàn)肺胃熱盛，高熱或膿毒（菌）血癥，使用白虎湯、黃連解毒湯之類，石膏可重用至60克，知母30克。若兼有大便改變，需要高度重視，一般新冠肺炎患者多見(jiàn)大便溏或不爽，此時(shí)即可少量使用大黃，若見(jiàn)大便不通或腹部脹氣，則加大大黃用量，或配合枳實(shí)、厚樸、檳榔、萊菔子、葶藶子等。如見(jiàn)痰熱郁閉，呼吸急促，氧飽和度和/或氧合指數(shù)下降，發(fā)熱甚，與麻杏石甘湯，若痰喘甚而大便結(jié)聯(lián)合宣白承氣湯，重用桃仁、冬瓜子，亦取千金葦莖湯之意。其臨床癥狀與目前病理解剖所見(jiàn)肺部彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成相符。如見(jiàn)D-二聚體明顯升高，或凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，即可視為耗血?jiǎng)友?，用犀角地黃湯加紫草、桃仁、水牛角之類，不必等到明顯的出血癥狀，如有大便結(jié)或大便不暢，可加用大黃，釜底抽薪，蕩滌實(shí)熱積滯。

因早期使用激素，可掩蓋發(fā)熱的癥狀，臨床表現(xiàn)很少見(jiàn)“身大熱、口大渴、汗大出、脈洪大”的四大癥，但并不意味沒(méi)有陽(yáng)明經(jīng)證或腑證，我們認(rèn)為，若出現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×109/L、中性粒細(xì)胞超過(guò)80%，即可視為陽(yáng)明熱證，使用白虎或承氣類方。

至于發(fā)展至休克和多臟器功能衰竭，必須現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合搶救，可以辨證使用參附湯、生脈飲之類。

病情緩解后，多數(shù)患者為痰熱留戀肺臟不去，表現(xiàn)為咳嗽，少痰或干咳，用清金化痰湯、麥門(mén)冬湯；部分患者表現(xiàn)為熱盛傷陰（津），用竹葉石膏湯、沙參麥門(mén)冬湯；另有部分患者表現(xiàn)為“濕勝陽(yáng)微”，可用柴芍六君子湯、參苓白術(shù)散。另外，考慮到患者均可出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)纖維化，常配合使用活血化瘀、清熱解毒和軟堅(jiān)散結(jié)之品。