賴 祎 周河燃 郭俊華 黃 挺

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

接受程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（PD-1）抑制劑治療的患者大多是經(jīng)過多種治療后病情仍進(jìn)展、不能耐受放化療或無靶向藥物應(yīng)用指征的晚期腫瘤患者。此類患者本已正氣虧虛，PD-1抑制劑在于通過調(diào)動(dòng)機(jī)體殘存之正氣與癌毒相爭(zhēng)斗，勢(shì)必導(dǎo)致正氣虧虛更甚，衛(wèi)表不固，風(fēng)濕熱毒之外邪趁虛而入，侵襲肌膚，發(fā)生皮疹。

1 風(fēng)、熱、濕、瘀為關(guān)鍵

風(fēng)邪為本病的主要致病因素，如《金匱要略》所言“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)”。風(fēng)為陽邪，其性開泄，風(fēng)善行而數(shù)變，故臨床可見瘙癢為主要癥狀，且以反復(fù)發(fā)作、發(fā)病急驟、發(fā)無定處、游走不定為特征。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常挾濕、熱邪為病。如風(fēng)與濕合，濕性黏滯，使風(fēng)邪有所附，不能速去，是以纏綿難愈；熱邪遇風(fēng)則動(dòng)，迫血妄行，灼傷血絡(luò)，血溢脈外，滲于肌膚，則見疹色鮮紅。所謂“久病入絡(luò)，久病必瘀”，外邪久久壅滯于肌表，使氣血之行艱澀而成瘀；瘀則進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致皮疹經(jīng)久難愈。

2 治法方藥解析

基于正虛邪侵的基本病機(jī)，治宜扶正祛邪，黃挺主任中醫(yī)師自擬“祛風(fēng)解毒方”合玉屏風(fēng)散化裁應(yīng)用。祛風(fēng)解毒方組成：荊芥、防風(fēng)、地膚子、黃柏、大黃、苦參、金銀花、紫草、桃仁。方中防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，長(zhǎng)于祛一身之風(fēng)，治上下之濕；荊芥長(zhǎng)于發(fā)表散風(fēng)，且微溫不烈，藥性緩和，避免過度升散而耗傷氣血；防風(fēng)、荊芥共為君藥，以疏風(fēng)止癢，透邪外達(dá)。黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，專能降火以逐皮膚結(jié)熱；大黃藥效迅利，使?jié)駸嶂皬哪c而走；金銀花苦寒為解毒上品，三者俱為臣藥。地膚子、苦參清熱燥濕，祛風(fēng)止癢，既可助君藥祛風(fēng)透邪，又可掃遍身癢疹，直接緩解瘙癢之癥，共為佐藥。加用紫草、桃仁為使以活血祛瘀，與君藥相配，可搜血中之風(fēng)，各種斑疹盡可消，體現(xiàn)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論。本方諸藥相互為用，共奏祛風(fēng)燥濕、活血解毒之功。又合玉屏風(fēng)散黃芪、白術(shù)益氣固表，與風(fēng)藥相配，相輔相成，補(bǔ)中寓散，散中寓補(bǔ)，使表固而不留邪，祛邪而不傷正。

臨證當(dāng)結(jié)合皮膚病變所屬不同特點(diǎn)，辨證加減：皮膚斑疹隱隱，瘙癢明顯，伴脫屑、褪色者，以風(fēng)邪為主，可加蟬蛻、地龍、露蜂房等；皮疹出現(xiàn)滲液，或伴有水皰者，以濕毒為主，可加黃連、地榆、茵陳等；皮膚疹色鮮紅，觸痛明顯，破潰蛻皮者，以熱毒為主，可加紫花地丁、連翹、冰片等；疹色紫黯，皮質(zhì)粗糙，干燥無華者，以瘀毒為主，可加丹參、當(dāng)歸、紅花等。同時(shí)囑患者飲食清淡；避免日曬等外界理化刺激；選擇柔軟舒適的衣物及床上用品；注意皮膚的保濕護(hù)理。

3 典型醫(yī)案舉例

患者，男，78歲。2019年9月29日初診。2017年12月患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血前列腺特異抗原（PSA）水平升高，伴排尿不暢，遂行前列腺穿刺，病理提示：前列腺癌（Gleason評(píng)分9分）。后因一線內(nèi)分泌治療出現(xiàn)耐藥進(jìn)展，二線內(nèi)分泌治療抵抗，2019年2月起行姑息性化學(xué)治療4個(gè)周期（具體用藥不詳），疾病依舊進(jìn)展。遂終止化療，2019年7月改予前列腺癌靶向藥恩雜魯胺治療1月，復(fù)查血PSA未下降，盆腔腫塊較前增大。2019年8月血NGS檢測(cè)結(jié)果：存在128項(xiàng)腫瘤特有突變，其中BCRA1突變，MSH2、MLH1等錯(cuò)配修復(fù)基因突變陽性，腫瘤突變符合達(dá)到139.1個(gè)突變/Mb；經(jīng)討論后認(rèn)為適合接受PD-1抑制劑免疫治療，于9月21日開始予信迪利單抗注射液200mg+安羅替尼10mg qd d1～d14 q4w方案治療，1周后出現(xiàn)全身散發(fā)皮疹伴瘙癢來就診。診見：全身散發(fā)黯紅色扁平紅丘疹，表面鱗屑，瘙癢明顯，有搔抓及破損痕跡，雙側(cè)手背及大腿內(nèi)側(cè)明顯，呈對(duì)稱分布，未見滲液，未見膿包，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。診斷為PD-1抑制劑相關(guān)性苔蘚樣皮炎，予自擬“祛風(fēng)解毒方”加減，方藥：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、地膚子、黃柏、金銀花各15g，苦參、荊芥、大黃、地龍各10g，露蜂房、蟬蛻各5g。上藥7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。二診見雙手背及大腿內(nèi)側(cè)皮疹較前明顯消退，呈黯褐色，仍伴脫屑，略感瘙癢。前方去露蜂房、地龍，加丹參15g，當(dāng)歸20g。7劑。三診皮疹及瘙癢基本消失，擬前方續(xù)用1周即停。