（指導(dǎo)）

1 寧波市海曙區(qū)高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院 浙江 寧波 317175

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

王暉主任中醫(yī)師系第三批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省國醫(yī)名師。王師從事中醫(yī)臨床工作五十余載，守正創(chuàng)新，學驗俱豐，尤精內(nèi)科，善于結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的診療技術(shù)，不斷豐富中醫(yī)臨床學內(nèi)涵。筆者在跟隨王師期間，深受啟發(fā)，獲益匪淺?，F(xiàn)將王師運用四君四草湯加味辨治“胃瘍”經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)

傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學中沒有“胃瘍”稱謂，多冠以“胃痛”“吐酸”“嘈雜”“痞滿”“嘔吐”等病名。王師認為，隨著現(xiàn)代科學的不斷進步，中醫(yī)在傳承古代醫(yī)學精華的同時，也要不斷汲取現(xiàn)代科技的精髓，為我所用。臨證中，王師常告訴學生，中醫(yī)望診不應(yīng)再局限于觀頭面五官、四肢膚色等傳統(tǒng)診斷手段，還需積極應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學檢查如內(nèi)窺鏡、支氣管鏡、B超、CT等，這些技術(shù)猶如人之慧眼，大大拓寬了望診范圍。王師在診治脾胃病中，既重視傳統(tǒng)的望聞問切，又重視胃鏡檢查，胃鏡所見已成為王師診治脾胃病的主要望診內(nèi)容之一。

臨床上，王師將胃鏡所見的胃黏膜糜爛、潰瘍等表現(xiàn)，類比中醫(yī)外科之“瘡瘍”，他認為胃之黏膜猶如外之膚皮，內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果所指的糜爛性胃炎、消化性潰瘍可以理解為內(nèi)生“瘡瘍”，結(jié)合病位取名“胃瘍”。

2 闡發(fā)脾胃盛衰

《素問·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷”。當今社會，人們的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習慣發(fā)生了巨大的變化，嗜啖生冷、辛辣炙煿、海腥酒肉成了一大部分人的習慣?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分性疲骸拔钢性獨馐?，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦……脾實而邪氣盛。”[1]胃中元氣盛，脾胃之氣健，脾胃不易被飲食所傷；反之，脾虛胃弱，飲食失節(jié)，脾胃之疾由此而生?！端貑枴みz篇·刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”，王師認為，胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，若脾胃素虛，適逢飲食不節(jié)，寒溫失調(diào)，飲食傷胃，高粱厚味壅滯不行，濕熱火毒內(nèi)生，瘀阻胃膜，血蒸肉腐形成糜爛、潰瘍，內(nèi)生“瘡瘍”應(yīng)運而生。因此，本在虛，標在毒，“脾胃虛弱、熱毒傷中”成為現(xiàn)代“胃瘍”的基本病機。

3 “四君四草”驗方

王師認為,多數(shù)“胃瘍”病人原先使用過質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等西藥，臨床表現(xiàn)變化多端，然而基本病機總是體現(xiàn)為正虛邪實，單純解毒恐傷脾胃之氣，一味補養(yǎng)亦恐邪留不除。故自擬四君四草湯加味辨治“胃瘍”，扶正與祛邪并重。其中“四草”指半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、冬凌草，味或微苦、或甘，性或寒、或微寒、或涼，均有清熱解毒消癰之功，主治瘡癰腫毒。清代醫(yī)家吳師機在《理瀹駢文》中云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥。”糜爛性胃炎、消化性潰瘍屬“胃瘍”范疇，為內(nèi)生的“瘡瘍”，運用“四草”清熱解毒消癰之理，相須為用，祛“胃瘍”之邪毒?！八木奔此木樱喝藚ⅲh參）、白術(shù)、茯苓、甘草四味，出自《太平惠民和劑局方》，為補益脾胃的基礎(chǔ)方，是治療脾胃氣虛證的常用方，后世眾多補脾益氣的方劑均從此方衍化而來[2]?！夺t(yī)方集解》如是說：“此手足太陰、足陽明藥也。人參甘溫，大補元氣，為君。白術(shù)苦溫，燥脾補氣，為臣。茯苓甘淡，滲濕瀉熱，為佐。甘草甘平，和中益土，為使也。氣足脾運，飲食倍進，則余臟受蔭，而色澤身強矣?！薄鹅`樞·五癃津液別第三十六》中曰“五藏六府，心為之主，……脾為之衛(wèi)”。脾主運化水谷精微，有保護諸臟腑的功能，脾與胃互為表里，由此就有醫(yī)家認為脾主胃之黏膜[3]，故脾有護胃膜的作用。四君合四草，健脾益胃、清熱解毒消癰，既扶正可促進瘍面愈合，又祛邪可清除損傷胃膜因子。四君四草湯為王師治療“胃瘍”（糜爛性胃炎、消化性潰瘍）的基本方，并在此基礎(chǔ)上加味辨證治療。如兼寒熱錯雜型，合用辛開苦降之半夏瀉心湯；如兼脾胃虛寒型，合用溫中補虛之小建中湯；如兼邪郁少陽型，合用和解少陽之小柴胡湯；如兼肝火犯胃型，合用清降肝火之左金丸；如兼飲食積滯型，合用消食導(dǎo)滯之保和丸等等。王師應(yīng)用此方治療“胃瘍”多年，臨床療效甚佳。

4 病案舉例

戴某某，女，45歲。2019年5月3日初診。主訴：反復(fù)泛酸1年?；颊?年來出現(xiàn)反復(fù)泛酸，平素喜食辛辣烤炙、生冷之品，經(jīng)西藥質(zhì)子泵抑制劑、促胃動力藥治療后，癥狀反復(fù)，而來王師處求診。刻下：泛酸口苦，納食不多，多則脘痞噯氣，神疲乏力，體重減輕，夜寐多夢，大便尚調(diào)。查體：面色欠華，形體消瘦，腹軟，無壓痛，舌質(zhì)紅、舌苔薄微黃，脈細虛。輔助檢查：2019年4月30日當?shù)厝嗣襻t(yī)院胃鏡檢查：胃角見片狀糜爛，蠕動可見；胃竇黏膜充血水腫，見多發(fā)片狀糜爛，蠕動尚可，色澤潮紅。內(nèi)鏡診斷：糜爛性胃炎；病理切片診斷：（胃角）移行區(qū)黏膜中度慢性炎癥，HP+,（胃竇）幽門腺黏膜中度慢性炎癥伴輕度腸上皮化生，HP+。西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：胃瘍（中焦氣虛，熱毒瘀滯）。治法：健脾補虛，解毒化瘀，降逆和胃。處方：自擬四君四草湯加味。藥用：黨參、冬凌草各20g，炒白術(shù)、茯苓各15g，生甘草5g，姜半夏、莪術(shù)、川芎、浙貝各10g，白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、海螵蛸各30g，黃連4g，吳茱萸2g。14劑。水煎分服。另囑其飲食有節(jié)，寒溫適中。

2019年5月17日二診：投前法泛酸減，余癥如前，脈仍細虛。中焦郁熱得泄，藥顯初效，治擬原方加黃芪15g、陳皮10g加強健脾益氣之效。14劑。

2019年5月31日三診：藥后，神稍振，口苦罷，泛酸顯減，納谷已動，但覺雙乳刺痛，舌質(zhì)紅、舌苔薄，脈細弦。治擬原方加蒲公英30g，八月札12g，去川芎、浙貝。14劑。

2019年6月14日四診：藥后患者泛酸瘥，胃納增，寐已安，乏力改善。藥證合拍，考慮本病病程較長且胃鏡及病理結(jié)果復(fù)雜，不可操之過急，宜徐圖收功。治擬原法追蹤，前后運用四君四草湯加味調(diào)治4個多月。

2019年11月8日患者再次來訪，謝詞不絕。自訴泛酸口苦未作，精神振作，體重有所增加，甚是欣喜。隨帶2019年10月16日當?shù)厝嗣襻t(yī)院胃鏡復(fù)查報告，其中描述：胃角弧度存在黏膜光滑柔軟，蠕動可見。胃竇黏膜充血，未見出血及潰瘍，蠕動尚可，色澤潮紅。胃鏡診斷：慢性淺表性胃炎。病理切片診斷：（胃竇）幽門黏膜輕度慢性炎癥，HP-。

按：本案患者平素喜食生冷、辛辣烤炙，以往均不覺泛酸口苦，只是近1年來出現(xiàn)泛酸口苦癥狀，多次治療均不顯效，甚至體重減輕，夜寐不安。王師說，陰之所生，本在五味；陰之五官，傷在五味，患者以往因脾胃強而無癥狀，直至出現(xiàn)脾胃虛后，則再食性寒收斂的生冷之品，阻礙氣血運行，辛辣烤炙及酒肉之品易助濕生熱，熱壅郁血滯氣，脾胃升降功能失調(diào)，久之濕熱火毒內(nèi)生，灼傷胃膜，損傷胃絡(luò)，促發(fā)水腫、滲出、糜爛，從胃鏡中可以發(fā)現(xiàn)患者胃黏膜出現(xiàn)糜爛，“熱毒傷中”成為必然。雖接受質(zhì)子泵抑制劑及抗生素治療后會短期好轉(zhuǎn)，但因治標不治本而病程反復(fù)發(fā)作。且觀患者神疲乏力，形體消瘦，面色欠華，脈虛細，脾虛氣弱之征象無疑。本病以脾胃虛弱為本，熱毒瘀滯為標，故王師應(yīng)用四君四草湯辨證加味，標本兼顧，終獲良效。