孫有朋 李飛澤 陳 琳

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰“陽(yáng)加于陰謂之汗”[1]，汗為中醫(yī)學(xué)五液之一，由陽(yáng)氣蒸化津液出于體表而成。若汗出異常即為汗證，究其病機(jī)不外乎陰陽(yáng)失調(diào)，腠理開闔失常[2]。歷代醫(yī)家都對(duì)汗證有著詳盡研究，通過汗出部位、時(shí)間等將汗證分做自汗、盜汗、頭汗、偏身汗出等，對(duì)汗證的病機(jī)及治療常從衛(wèi)表不固、陰虛內(nèi)熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等角度立論，亦有醫(yī)家從瘀血論治。李飛澤主任中醫(yī)師懸壺30余載，兼聽博采，融各家學(xué)說于一爐，學(xué)術(shù)思想獨(dú)特精煉。筆者從旁侍診，有幸聆聽李師對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)。

李師認(rèn)為，汗液分泌與肺之通調(diào)、腎之開闔、脾之運(yùn)化、肝之疏泄等均相關(guān)，而心為五臟六腑之大主，汗為心之液，故總體來說汗出與心的關(guān)系最為密切，陰液受心陽(yáng)溫煦而為汗，同時(shí)又受心神的調(diào)攝。故汗證雖原因各異，但心病所致尤多。臨證中也常見素有心病經(jīng)治療后主證不顯而仍有汗出者，或心之氣血陰陽(yáng)受損、脈絡(luò)瘀阻而以汗出為主訴者；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也常見如冠心病、心力衰竭等心臟病患者在有胸悶氣短癥狀的同時(shí)伴有汗出。李師認(rèn)為此類汗證源于心病，從心論治可獲良效?，F(xiàn)將其從心論治汗證的診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 心氣不足、驚悸汗出——開心玉屏湯主之

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“心氣虛則悲?！毙闹餮}、主神志，若勞心勞神、過度憂思或久病失養(yǎng)損傷心氣，氣不固津則汗出，心氣受損則驚悸膽怯、疲乏倦怠、失眠少寐等。李師治療此類心氣不足之汗出，方用益氣養(yǎng)心、固表斂汗之開心玉屏湯加減，此方系李師臨證自擬經(jīng)驗(yàn)方，由人參、茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、浮小麥、癟桃干組成。方中人參、茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲取自開心散，開心散出自《備急千金要方》，為補(bǔ)氣安神、寧心定志之名方；黃芪、防風(fēng)、白術(shù)取自玉屏風(fēng)散，功能益氣實(shí)衛(wèi)以斂汗；另加浮小麥、癟桃干共奏養(yǎng)心斂汗之功。若兼有驚悸恐怯、夜多異夢(mèng)，可加茯神、琥珀、龍齒等。

2 心血虧虛、神疲汗出——八珍湯主之

《類經(jīng)》曰：“心主血，汗者血之余?！敝赋龊寡础⑽迮K化液、心與汗的內(nèi)在聯(lián)系。心主血，脾統(tǒng)血；心藏神，脾主思。長(zhǎng)期過度的疲勞、思慮致心脾氣血暗耗，心失濡養(yǎng)則無力斂汗，而致汗出異常。心脾氣血耗傷又可見胸悶心悸、頭暈乏力、不寐多夢(mèng)等。李師針對(duì)此類心源汗證常使用八珍湯加減。其中熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血養(yǎng)心；參、苓、術(shù)、草四君子補(bǔ)脾益氣，使氣旺則血生。若汗出較重、神疲乏力者，可加浮小麥、黃芪等實(shí)衛(wèi)止汗之品；心悸不適者，加炒黨參、麥冬、南北沙參等益心氣、養(yǎng)心陰；心神不寧者，加酸棗仁、茯神、首烏藤等寧心斂汗。

3 心陰耗傷、虛熱汗出——當(dāng)歸六黃湯合生脈散主之

《溫病條辨》有云：“汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料?！迸R床發(fā)現(xiàn)，患者熱病之后或久病致心陰耗傷，虛熱內(nèi)生，蒸迫津液可致汗證。心陰耗傷，無以榮養(yǎng)，則盜汗心煩，不寐夢(mèng)多，甚則心悸不適。針對(duì)此類證屬心陰不足所致汗出的患者，若虛熱之象不顯或較輕者，李師通常以生脈散為主加減，但若熱象亦存，則再合當(dāng)歸六黃湯后加減。生脈散益心氣、斂心陰以止汗，當(dāng)歸六黃湯是治療陰虛內(nèi)熱盜汗的效方，汗出較多者，可加麻黃根、浮小麥等收澀斂汗；潮熱嚴(yán)重者酌加清虛熱之品[3]。若兼見其他臟腑之變，則應(yīng)酌加相關(guān)藥物，如腰膝酸軟者增加枸杞子、山茱萸、山藥等。但李師亦告誡雖盜汗多為陰虛，但并非絕對(duì)，若兼見面色無華、氣短神疲等，則為心血虧虛、血不載氣、氣失固攝所致，臨證則應(yīng)以補(bǔ)益氣血為主。

4 心陽(yáng)不振、失固汗出——桂枝加龍骨牡蠣湯主之

《臨證指南醫(yī)案·汗》有云：“夫心為主陽(yáng)之臟?！彼赜行牟∽C屬心陽(yáng)虛者，年事已高心陽(yáng)不足者，或他病遷延損及心陽(yáng)者，其心陽(yáng)無力固攝、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)故見汗出，汗為陰津，汗出陽(yáng)隨津脫則陽(yáng)虛更甚[4]。心陽(yáng)不振可伴見胸悶心慌，溫煦無力則內(nèi)生痰飲，阻抑氣機(jī)，可伴見納差、浮腫等。據(jù)《難經(jīng)》“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”之原則，李師治療此類汗證用調(diào)營(yíng)衛(wèi)、溫心陽(yáng)、固斂汗之桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方中桂枝湯為仲景調(diào)營(yíng)衛(wèi)、溫心陽(yáng)第一方，龍骨、牡礪味澀性平，可重鎮(zhèn)安神，收澀斂汗。若汗出較重者，可再酌加寧心斂汗之品。若汗出兼見時(shí)寒時(shí)熱、周身酸楚，亦多屬營(yíng)衛(wèi)不和，臨床上見于病毒性心肌炎等，治療上也可選用此方。

5 心脈不利、瘀滯汗出——血府逐瘀湯主之

《金匱要略》有云：“血不利則為水?！别鲅潞估碚撟钤缫娪谕跚迦蔚摹夺t(yī)林改錯(cuò)》。血行不暢，瘀阻血脈，壅滯于胸，蒸蒸溢于腠理孔竅而為汗[5]。血瘀胸中，氣血瘀滯，則可見胸悶氣促等。李師認(rèn)為，若因瘀致汗者，再予補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰固表等補(bǔ)益滋膩固澀之物后，則使氣血瘀滯更甚，汗出加重。李師臨證中針對(duì)此類汗出常用血府逐瘀湯加減。方中桃紅四物湯養(yǎng)血活血、祛瘀通經(jīng)，柴胡、桔梗、枳殼疏肝行滯、調(diào)暢氣機(jī)。氣血通調(diào)，津不外溢，則汗出可止。

6 驗(yàn)案舉例

管某，女，56歲。2019年1月26日就診。主訴：心悸、盜汗1月余?；颊?月前無明顯誘因下感心悸氣促、夜間汗出，至內(nèi)科門診就診，查動(dòng)態(tài)心電圖示：房早4781次，房速64次，部分ST段壓低。心臟彩超未見明顯異常。血生化及甲狀腺功能等均未見明顯異常。西醫(yī)診斷為心律失常，予心律平及冠心丹參滴丸口服對(duì)癥治療。2周后心悸較前好轉(zhuǎn)，盜汗反見加重，常醒后內(nèi)衣盡濕，為求進(jìn)一步治療，遂至李師處就診。刻下：患者夜間盜汗，醒后自止，時(shí)有心悸不適，無喘息氣促、無胸痛咯血等，夜寐不佳，納食一般，口苦口干，二便如常。舌偏紅，少津，苔薄微黃，脈細(xì)弦。證屬心陰不足，治以養(yǎng)陰清熱，寧心斂汗。處方：炒黨參、南沙參、北沙參、麥冬、當(dāng)歸、熟地、生地、茯神、黃芩、黃柏、鮮石斛、甘松各10g，五味子5g，黃連3g，茶樹根30g，黃芪、炒酸棗仁各15g。7劑。每日1劑，水煎服。二診時(shí)患者盜汗減輕，心悸不適好轉(zhuǎn)，偶有心煩，夜寐不佳。舌偏紅、苔薄，脈細(xì)弦。改熟地30g，黃連5g，加地骨皮、龍齒各10g，首烏藤30g，琥珀4g。續(xù)服2周。三診時(shí)患者盜汗明顯好轉(zhuǎn)，偶有心悸不適，納寐尚可，二便調(diào)，加浮小麥30g，增強(qiáng)固表斂汗之效。依前方法繼續(xù)治療2周后，盜汗止。

按：初診時(shí)患者服用抗心律失常藥物心悸減輕，但心陰已傷，盜汗不止、汗出津傷、夜寐不佳耗傷陰液，如此往復(fù)則心陰虧更甚，盜汗加重。予生脈散合當(dāng)歸六黃湯佐以養(yǎng)心安神之品，甘松、茶樹根是李師結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理用于治療心悸的常用藥對(duì)。二診時(shí)因患者夜寐仍不佳，增加熟地黃、黃連用量，此二藥為李師治療不寐經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，熟地滋陰、黃連堅(jiān)陰，使心陰得復(fù)，陰陽(yáng)相交；龍齒、琥珀、首烏藤功能安神助寐；地骨皮清虛熱除煩。三診時(shí)患者明顯好轉(zhuǎn)，予上方加浮小麥鞏固療效，對(duì)癥則效佳。