范俊瑤,劉玥婷,趙慧敏,孔令磷,毛靖,李節(jié)

近年來，隨著世界人口老齡化日益加劇，衰弱已成為新興的公共衛(wèi)生重點研究問題。衰弱是指個體面對壓力事件的調(diào)節(jié)能力減弱，對不良健康結(jié)果(如跌倒、住院、失能、死亡等)易感性增加的狀態(tài)[1-2]。2001年， Fried等[1]提出衰弱表型，從不明原因體質(zhì)量減輕、自訴疲勞、步速減慢、握力下降及活動量降低五方面對衰弱進行了可操作性定義，然而很多學者認為衰弱不僅局限于生理層面[3-5]。近年來，衰弱已經(jīng)從單一強調(diào)生理衰弱的概念發(fā)展為更完善的包含多個維度(生理、心理和社會層面)的概念[6]。研究證明,老年人社會衰弱可能發(fā)生在身體衰弱之前并導致身體衰弱[7]，與多種不良健康結(jié)局相關，對死亡有一定預測性。目前我國老齡化程度嚴重，老年人社會參與度、家庭支持度及經(jīng)濟狀況等方面形式嚴峻[8]，極易導致老年人社會衰弱的發(fā)生。因此，對老年人衰弱的社會層面進行評估與干預具有十分重要的意義。但我國關于老年人衰弱的研究大多僅關注于身體機能下降，而忽視了社會層面，甚至對社會衰弱還沒有明確的定義。社會衰弱是衰弱的重要維度，目前在國內(nèi)并未被廣泛關注。本文對社會衰弱的概念、測量工具、與不良結(jié)局的關系、干預措施等進行綜述，以期引起我國學者對老年人社會衰弱的重視，對老年人社會衰弱進行針對性的干預，提高老年人的生活質(zhì)量，促進健康老齡化的實現(xiàn)。

1 社會衰弱的概念

2017年，Bunt等[9]對老年人社會衰弱相關文獻進行系統(tǒng)檢索，并基于社會生產(chǎn)功能理論 (Social Production Functions Theory) 中社會需求概念，對所有納入文獻中社會衰弱相關影響因素進行梳理后，首次將社會衰弱定義為個體持續(xù)處于失去一種或多種滿足基本社會需求的重要資源之中。此外，其研究結(jié)果還表明，社會衰弱概念的組成不僅包括缺乏滿足基本社會需求的社會資源，而且還包括缺乏社會行為和社會活動，以及缺乏自我管理能力。社會衰弱這一概念自提出以來即受到廣泛關注，但目前國內(nèi)還未見關于社會衰弱定義的研究，社會衰弱的概念和操作性定義有待進一步補充。

2 社會衰弱的主要測量工具

2.1蒂爾堡衰弱指標 (Tilbury Frailty Indicator, TFI) 蒂爾堡衰弱指標由荷蘭學者Gobbens等[10]于2010年基于整合衰弱模式概念框架開發(fā)，該量表是目前評估老年人社會衰弱最常用的指標[11-13]，為自我報告式量表，包含生理、心理和社會3個維度，共15個條目，其中11個條目計分為“0或1”，4個條目計分為“0、0.5、1”，總分0～15分，5分以上則為衰弱，分數(shù)越高衰弱程度越重。其中社會衰弱維度包括是否獨居、是否有人陪伴和是否能得到幫助3個條目。社會衰弱作為一個連續(xù)變量，得分越高表示社會衰弱程度越高。研究證明該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.73，具有良好的內(nèi)部一致性[14]，2周后重測信度為0.90，1年時間間隔重測信度為0.79，各個維度被證明對生活質(zhì)量、不良健康結(jié)局等都具有良好的預測效度[10]，該評估指標被翻譯為多個國家版本并應用于老年人多維度衰弱的評估[15-16]。2013年，奚興等[17]對蒂爾堡衰弱指標進行漢化，在老年慢性病患者中驗證其具有良好的內(nèi)部一致性及區(qū)分效度。2018年，蒂爾堡衰弱指標被司華新等[18]用于養(yǎng)老機構老年人群進行信效度檢驗，結(jié)果表明該量表可以作為老年養(yǎng)老機構老年人早期衰弱篩查的工具。趙雅宜等[19]研究證明，蒂爾堡衰弱指標對養(yǎng)老機構老年人失能情況預測效果優(yōu)于衰弱表型(Phenotype Frailty, PF)。但是，目前并沒有研究對此量表社會衰弱在中國老年人群中的臨界值進行探索。

2.2社會脆弱性指數(shù)(Social Vulnerability Index) 社會脆弱性指數(shù)是由Andrew等[20]于2008年編制，應用于加拿大健康與老齡化縱向研究，該指數(shù)是多因素、多層次的，由40個條目組成，包含廣泛的社會因素，如社會支持、社會參與、社會經(jīng)濟地位和對生活環(huán)境的掌控力等。開發(fā)社會脆弱性指數(shù)的目的是使老年人社會衰弱的測量盡可能合理、廣泛使用以便數(shù)據(jù)間的可比性。在該指數(shù)中，有社會缺陷計1分，沒有計0分，中間值應用于三分類問題中計0.5分，例如，如果一個人報告說他/她獨自生活，那么計為1分，如果他/她沒有獨自生活，計為0分；在“你是否覺得你需要更多的幫助”這一題上為三分類計分法，如果答案是“從來沒有”計0分，有時是0.5分，經(jīng)常是1分。該量表中社會衰弱得分范圍為0～40，得分越高表示社會衰弱程度越高。根據(jù)研究顯示，得分高低與生理衰弱、病死率相關[20-21]。2017年，Bunt等[22]通過完整的跨文化適應過程、Delphi專家咨詢及社區(qū)老年人群預調(diào)查，形成了32個條目的荷蘭版本的社會脆弱性指數(shù)，研究顯示該量表具有良好的內(nèi)容效度及穩(wěn)定性，但并沒有驗證該量表的區(qū)分效度和聚合效度。目前，該量表并沒有在中國進行文化調(diào)適及信效度檢驗，由于中國文化和語言的差異，其在中國應用前還需要進行深入研究。

2.3HALFT量表 此量表由Ma等[23]于2018年基于2004～2012年北京老齡化縱向隊列研究資料而開發(fā)，量表名稱由Help、Participation、Loneliness、Financial、Talk每個單詞中1個字母組成。該量表是一個簡單自我報告式的老年人社會衰弱篩查工具，包括5個條目：在過去的1年內(nèi)能不能幫助朋友或家人？在過去1年內(nèi)有否從事社交或娛樂活動？在過去的1周內(nèi)是否感到孤獨？過去1年的收入是否足以維持1年的生活？是否每天都有聊天的人。其評分范圍為0～5分，0分為非社會衰弱；1～2分被認為是社會衰弱前期；≥3分表示社會衰弱?；谠摿勘韺Ρ本┑貐^(qū)老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，其社會衰弱發(fā)生率為7.7%[23]。然而該量表的信效度及在其他人群中的診斷標準還有待驗證。

2.4其他測量工具 ①自陳式社會衰弱狀態(tài)問卷。由Makizako等[24]在以往研究基礎上開發(fā)的自陳量表，旨在探索社會衰弱的決定因素與特定衰退功能之間的關系。該量表有5個條目：獨居(是)，外出頻率比去年少(是)，是否經(jīng)常拜訪朋友的家(否)，是否覺得對你的家庭和朋友有用(否)，每天與某人交談(否)。其中滿足2項或2項以上時被認為社會衰弱，滿足1項時為社會衰弱前期。日本一項針對4 425名年齡≥65歲老年人的研究數(shù)據(jù)顯示，社會衰弱的老年人占11.1%，社會衰弱前期的老年人占24.8%[25]。但是該量表僅被用于日本老年人群，在我國使用的信效度及臨界值需進一步檢驗。②社會衰弱指數(shù) (Social Frailty Index)。由Teo等[26]根據(jù)新加坡縱向老齡化研究隊列所收集資料構建。該量表包括獨居、未受教育、缺乏自信、不常接觸、不常參加社會活動、經(jīng)濟困難和社會經(jīng)濟不景氣7個方面的問題，以自我報告方式對老年人社會衰弱進行量性評估。目前應用范圍比較局限，沒有對量表進行信效度檢驗，在國內(nèi)應用時還需進一步驗證其可靠性和有效性。

3 社會衰弱的不良結(jié)局

3.1心理方面 多項研究表明，社會衰弱與抑郁、認知障礙等心理層面不良結(jié)局相關。有研究顯示，存在抑郁和認知障礙的社區(qū)老年人社會衰弱的流行率高于不存在抑郁癥狀和認知正常的社區(qū)老年人[23]。日本老年病學和老年醫(yī)學研究中心的研究發(fā)現(xiàn)，社會衰弱組老年人認知功能顯著低于非社會衰弱組老年人，社會衰弱是老年人認知障礙的獨立危險因素[25]。另一項隨訪4年的縱向隊列研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀的發(fā)生率與社會衰弱顯著相關，與身體衰弱相比，社會衰弱與老年人抑郁癥狀發(fā)生率有更強的相關性[27]。這些研究結(jié)果均提示社會衰弱的老年人出現(xiàn)抑郁癥狀和認知障礙的概率增加，但目前國內(nèi)對老年人社會衰弱與心理層面不良結(jié)局的研究較為缺乏，建議在中國老年人群中開展相關大樣本研究。

3.2生理方面 老年人社會衰弱與其軀體衰弱、失能、殘疾有關。有研究發(fā)現(xiàn)，與非社會衰弱的老年人相比，社會衰弱前期的老年人中失能人數(shù)增加1.32倍，嚴重殘疾人數(shù)增加1.30倍；社會衰弱的老年人中失能人數(shù)增加2.30倍，嚴重殘疾人數(shù)增加6.27倍，社會衰弱可能與老年人發(fā)展為殘疾的風險性增加有關[26]。Makizako等[28]研究發(fā)現(xiàn)，老年人社會衰弱與肌無力獨立相關。Ma等[23]的研究也得出社會衰弱的老年人身體功能較差的結(jié)論，可能是社會衰弱的老年人日常活動減少所致[7]。由此可見，社會衰弱使老年人生理功能下降及失能的風險增加，對社會衰弱老年人實施早期干預，可降低或延緩其功能不全的發(fā)生，提高晚年生活質(zhì)量。

3.3死亡 Ma等[23]的一項長達8年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨訪期間死亡老年人與存活老年人的基線社會衰弱流行率差異有統(tǒng)計學意義，且社會衰弱及社會衰弱前期的老年人8年內(nèi)的死亡風險顯著增加。Yamada等[29]基于日本2011年前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)的分析表明，在65歲以上的日本社區(qū)老年人中，48.5%社會衰弱者在6年內(nèi)會經(jīng)歷意外傷殘或者死亡。此外，與單純患有社會衰弱或軀體衰弱的老年人相比，同時患有社會衰弱和軀體衰弱的老年人更有可能發(fā)生死亡事件?？梢娚鐣ト跏抢夏耆怂劳龅奈ｋU因素之一，死亡是臨床結(jié)局中最為重要的結(jié)局變量。醫(yī)護人員應重視社會衰弱對老年人死亡的預測作用，以便采取針對性措施延長老年患者的生命。

4 干預措施

衰弱的進展是動態(tài)可逆的，對衰弱老年人實施個性化的干預措施，可以降低不良健康結(jié)局的發(fā)生風險。目前老年人軀體衰弱的干預性研究較多，但針對社會衰弱干預措施的研究相對缺乏[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，鍛煉為社會衰弱干預的重點，最好是進行組隊鍛煉，形成監(jiān)督小組練習，不僅能改善身體衰弱，也促進與他人交流互動，保持心情愉悅，減輕焦慮和抑郁[31]，進而可能會減輕或解決社會衰弱[32]。另外，參與集體活動，如社區(qū)老年活動中心舉辦的集體活動可以促進社區(qū)居民互動，提高老年人生活滿意度[33]，參加這種區(qū)域性的活動可以促進身體、認知和精神功能的維持和改善。杜旻[34]研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員的日常照料、公共財政和集體補貼的收入及醫(yī)保類型等社會支持措施對老年人的心理健康有顯著影響，也有助于老年人社會衰弱的緩解。一項干預性研究結(jié)果顯示，對衰弱老年人進行一些社會支持干預，如志愿者訪問等，可以改善衰弱老年人的營養(yǎng)狀況和衰弱程度[35]。在此項研究中，志愿者每周對老年人進行2次訪問，持續(xù)12周，干預內(nèi)容主要集中在社會支持方面，包括與老年人交談、討論與營養(yǎng)相關的知識、力量訓練等，這些措施還有助于改善老年人認知、促進身體健康，改善老年人的身體及社會衰弱程度，降低老年人對醫(yī)療護理資源的需求。常文紅等[36]對失能老年人進行基于健康生態(tài)學理論的干預性研究也得出對老年人進行志愿者訪問等社會支持活動，有利于改善失能老年人衰弱的結(jié)論。對老年人社會衰弱進行干預，可以防止身體衰弱和認知障礙的加重，在維持和改善老年人的生活質(zhì)量方面發(fā)揮作用?；谝酝芯拷Y(jié)果，筆者認為可以從組織老年人進行組隊鍛煉和增加老年人社會支持性活動等多方面著手進行干預，但目前針對社會衰弱的干預措施尚不全面，國內(nèi)外亟需開展更多老年人社會衰弱的干預性研究，以期預防或延緩老年人社會衰弱的發(fā)生，最終促進健康老齡化的實現(xiàn)。

5 小結(jié)

社會衰弱狀況直接影響老年人的身心健康，此領域亟待深入研究。目前國內(nèi)老年人社會衰弱的概念尚未明確，對于老年人社會衰弱的研究處于起步階段，調(diào)查工具沒有統(tǒng)一，缺乏對老年人社會衰弱影響因素及干預措施的研究。探索具有實用價值的、可操作性的研究工具，區(qū)分社會衰弱老年人與非社會衰弱老年人，并進一步分析社會衰弱影響因素及開展社會衰弱有效干預將是下一步研究的重點。