●黃曉捷 高獻明 吳才賢 張岱虎 葉 玲▲

葉玲主任系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、福建省名中醫(yī)、福建鄧氏痔科流派第五代主要傳承人，從事肛腸病臨床診療工作30 余年，在運用中醫(yī)藥治療常見、疑難肛腸病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對脫肛病的治療有獨到的見解和鮮明的治療特色，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 對脫肛病病因病機的認識

中醫(yī)的“脫肛病”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的完全性直腸脫垂和不完全性直腸脫垂[1]。“脫肛”之病名首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。而關(guān)于脫肛病的病因，多數(shù)醫(yī)家認為以“虛”為主，如《景岳全書》云“大腸與肺為表里，肺熱則大腸燥結(jié)，肺虛則大腸滑脫，此其要也。故有因久瀉、久痢、脾腎氣陷而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫者……有因腎氣本虛，關(guān)門不固而脫者……”，又如《諸病源候論》言“脫肛者，肛門脫出也，多因久痢后，大腸虛冷所為。肛門為大腸之候，大腸虛而傷于寒，痢而用氣躽，其氣下沖，則肛門脫出，因謂脫肛”。據(jù)此，臨床常以補中益氣湯作為主方進行治療[2-5]。

葉玲主任堅持整體辨證與局部辨證相結(jié)合的辨證方法，臨證發(fā)現(xiàn)脫肛病患者局部常具有濕熱之象，表現(xiàn)為脫出黏膜顏色紅，伴或不伴出血、血栓形成，或肛門鏡下見直腸黏膜充血明顯，堆積呈套疊狀。因此，葉玲主任認為現(xiàn)代人脫肛病尤其是直腸黏膜內(nèi)脫垂患者多屬本虛標實之證，其中，本虛以氣虛為主，標實則以濕熱為主，誠如《外科樞要·論脫肛》所謂之“脫肛屬大腸氣血虛而兼濕熱”。究其原因，首先，福建地處我國東南部，靠山面海，暖熱濕潤，其人易感濕、熱之邪而受??；其次，隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，人們生存的自然環(huán)境、社會環(huán)境為“濕熱之體”提供了條件與背景，使其占據(jù)越來越重要的地位[6]。濕邪雖屬陰，然其性趨下，易傷陰位，又其性重濁，傷人后病勢纏綿，或郁久而發(fā)熱，故濕熱常為閩人的病因之一。因此葉玲主任認為脫肛病的治療應(yīng)注重清熱除濕、補氣升提。

2 寓補益于清降之中，內(nèi)外同治

李時珍在《本草綱目》中云：“邪熱在內(nèi)，能損中氣，邪熱散即能補中益氣?！币虼耍~玲主任認為脫肛病的治療應(yīng)當(dāng)尤其重視清熱除濕法的運用，如此則可寓補益升提于清降之中[7]。臨床常以加味乙字湯、自擬苦參清熱洗劑、紫及清解灌腸液三首方為代表。

乙字湯是日本原南陽氏治療痔病的良效方，由大黃1g、柴胡5g、升麻1.5g、甘草2g、黃芩3g、當(dāng)歸6g 組成，具有清熱燥濕、潤腸通便的功效。加味乙字湯以乙字湯為基本方，通過辨證論治，與經(jīng)方、時方合用，精確施藥：濕熱下注（熱重于濕）者，因黃芩歸肺、脾、大腸、小腸、膽經(jīng)，擅于清熱與燥濕，故加大其用量；濕熱下注(濕重于熱）者，加入薏苡仁、白扁豆、佩蘭、藿香，名之為化濕乙字湯，其中藿香、佩蘭配伍出自《時病論》，藿香化濕而不燥熱、佩蘭化濕且能和中；濕熱合腸燥津虧者，與增液湯合用，名之為增液乙字湯；濕熱合氣滯者，與小承氣湯合用，再加入大腹皮、木香、砂仁，名之為理氣乙字湯，其中木香與砂仁是一藥對，木香善于通三焦之氣，砂仁可化濕行氣，二藥合用化濕理氣力勝，而大腹皮于《本草匯言》言其為“寬中利氣之捷藥也”。

苦參清熱洗劑由《瘍科心得集》中的苦參湯化裁而得，全方由苦參、黃柏、五味子、蒼耳子、野菊花組成，具有清熱利濕之功效。方中苦參與黃柏、野菊花之苦能燥濕、寒能清熱；蒼耳子可消腫開痹、泄風(fēng)祛濕；五味子因其味酸可收斂固澀。使用時可靈活化裁：熱邪偏盛者，加蛇床子、石菖蒲等增強全方清熱之功；濕邪偏盛者，加地膚子、白鮮皮等祛濕之品。

紫及清解灌腸液系葉玲主任在“五味消毒飲”的基礎(chǔ)上加減化裁而得，并結(jié)合肛腸科疾病病位在下的特點，將給藥方法改口服為灌腸，以直達病位。全方由紫草、白及、蒲公英、敗醬草、紫花地丁組成，主要用于治療各種類型的結(jié)直腸炎、脫肛病、肛腸病術(shù)后出血及疼痛等。方中紫草清熱除濕；白及生肌斂瘡；紫花地丁、蒲公英、敗醬草清熱解毒祛濕。全方共奏清熱除濕之功。

3 補氣升提，參芪柴升共施

在補氣升提時，葉玲主任臨床施方時常以黃芪、黨參、柴胡、升麻共予之。黃芪皮黃肉白，色黃入脾，色白入肺，能補中氣亦能升陽氣，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為“上品”，可用于治療中氣不足、中氣下陷諸癥；黨參入脾、肺經(jīng)，能補脾養(yǎng)肺而補中益氣，《本草正義》云黨參“鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊，是稟坤土中正之氣，柔順之德，而無偏害者”。黃芪偏于陽而實表，黨參偏于陰而補中，兩藥配伍，一陽一陰，一表一里，補中益氣之力更甚。柴胡入心包絡(luò)、肝、膽、三焦經(jīng)，味薄氣升，能引少陽清氣上升；升麻入肺、脾、胃、大腸經(jīng)，體輕升散，可引陽明清氣上升?！端庤b》曰“升麻能令清氣從右而上達，柴胡能令清氣從左而上達”，二藥合用，一左一右，升提之力倍增。因此葉玲主任常于乙字湯中加入這四味藥名“補氣乙字湯”，于苦參清熱洗劑中加入這四味藥名“苦參固脫洗劑”，于紫及清解灌腸液中加入這四味藥名“補氣紫及灌腸液”，用于治療脫肛病邪盛正虛者良效頗多。

4 驗案舉隅

張某某，女，78 歲，因“排便不盡感2 年余”于2016 年2 月8 日初診?；颊咴V排便不盡感伴肛門墜脹感，欲便不能，便時努掙，便出不爽，日臨廁五六次，每次排便時間10～20min，大便黏滯腥臭，便池不易沖凈，伴口膩納呆，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。專科檢查：肛緣外觀平整；指診直腸下端黏膜松弛堆積有繞指感。肛門鏡下見齒線上方黏膜下移堆積折疊于直腸末端，黏膜充血較明顯。盆底表面肌電評估提示盆底肌肉收縮能力較弱，最大收縮力14.24μV，平均波幅5.97μV，變異系數(shù)0.29。中醫(yī)診斷：脫肛，證屬濕熱下注。治以清熱除濕，升陽舉陷，予化濕乙字湯加減（藥用：柴胡6g，黃芩9g，升麻9g，當(dāng)歸6g，甘草3g，大黃1g，藿香9g，佩蘭9g，炒白扁豆6g，28 劑，水煎，日1 劑，分早晚飯后溫服），并配合紫及清解灌腸液治療（藥用：紫草30g，白及30g，敗醬草30g，紫花地丁30g，蒲公英30g，28劑，日1劑，水煎成200mL 藥液，每晚睡前保留灌腸）。

2016 年3 月7 日二診：癥狀改善明顯，日排便2～3 次，故效不更方，繼予前方治療30天。

2016 年4 月6 日三診：排便不盡感、肛門墜脹感消失，大便質(zhì)軟成形，日排便1～2 次，每次排便時間約5min。?？茩z查：指診無黏膜堆積繞指感。肛門鏡檢查：原折疊堆積的直腸黏膜消失，黏膜顏色正常。繼予前方治療28 天以鞏固療效。

2016 年5 月4 日四診：全身舒暢，無肛門墜脹等不適，大便質(zhì)軟成形，日排便1 次，每次排便時間約5min。予盆底表面肌電評估對比，盆底肌肉收縮能力較前明顯增強，最大收縮力25.33μV，平均波幅15.72μV，變異系數(shù)0.29。

按本案患者辨病為“脫肛病”，因其大便黏滯腥臭、口膩、納呆，結(jié)合舌脈，考慮為濕熱下注（濕重于熱），故治以清熱除濕法，寓升陽舉陷于清解之中，予化濕乙字湯口服。局部專科檢查示黏膜脫垂、充血明顯，一派濕、熱表現(xiàn)，故予紫及清解灌腸液治療，體現(xiàn)了葉玲主任整體辨證與局部辨證相結(jié)合的治療思路及理念，精準醫(yī)療，方可解除患者病痛。