張 琦 樂毅敏

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330006

葉天士在溫?zé)嵴撝?曾有過對溫膽湯與少陽病之間聯(lián)系的論述，“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨癥變法，如近時杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄。”闡述邪在三焦亦可用溫膽湯分消走泄的辦法來分消其上下之勢。而臨床上少陽為病導(dǎo)致痰熱型失眠亦多見[1]，因三焦水火之道的異常，水聚可以成痰，火郁可以化熱，筆者跟隨樂毅敏教授臨床跟診實習(xí),發(fā)現(xiàn)其運用溫膽湯治療少陽病痰熱型失眠療效顯著，現(xiàn)將幾例典型病案及體會簡要總結(jié)如下。

1 病案舉例

1.1 病案一 患者徐某某，女，70歲，退休，2018年10月8日初診。主訴：入睡困難10月余?，F(xiàn)病史：患者近10月來漸斷失眠，無法入睡，易胡思亂想，易驚醒，夢多，自覺煩躁；白天精神乏力，覺口苦、口干，善太息，飲食可，食多覺胃脹；舌暗稍紅，苔淡黃略粗厚，脈弦左細，右關(guān)上旺略滑。病機：痰熱中阻于少陽，熱上擾致心火不下。治法：清熱化痰，方以柴郁溫膽湯加減。藥用：柴胡10 g,郁金15 g,黃芩6 g,法半夏10 g,竹茹10 g,枳殼10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,合歡皮15 g,酸棗仁15 g,梔子6 g。14劑。二診：2018年10月24日，患者服上方后入睡較前好轉(zhuǎn)，仍睡眠不佳時覺心情煩躁，易焦慮，喜嘆氣，惡心欲嘔，飲食一般，食多覺脹，二便正常，舌暗略紅，苔薄白，脈弦略有不盡感，右關(guān)上旺。上方：加丹皮10 g，加合歡皮至30 g，14劑。三診：2018年11月15日，患者服上方入睡可，胡思亂想及夢均減半，偶有煩躁，惡心感近除，舌暗略紅，苔薄白，脈弦略有不盡感，右關(guān)上旺。效不更方，守上方再進，隨訪，諸癥近除，偶有煩躁，做夢。

按：患者易胡思亂想，易驚醒，夢多，自覺煩躁，口干、口苦，舌紅，右關(guān)上旺略滑，均為痰熱表現(xiàn)，根據(jù)其工作性質(zhì)為會計退休，考慮為思傷脾，脾不運而濕內(nèi)生，久聚生痰化熱，熱上擾致心火不下，陽不得入于陰，而不寐。故方以溫膽湯清化痰熱，加以小柴胡湯清上降下、辛開苦降，疏少陽之氣道，使氣機升達而祛聚痰之處?；颊咦杂X煩躁，多為上焦心火不降，加梔子，清三焦之火，郁金芳香氣躥，可行上焦之郁滯，酸棗仁養(yǎng)陰安神，合歡皮解郁安神。復(fù)診入睡較前好轉(zhuǎn)，仍以清熱安神為主，加清血分熱之品牡丹皮，加重安神。三診諸證較前好轉(zhuǎn)，應(yīng)使陰陽調(diào)和，心神始安為宜。

1.2 病案二 患者胡某某，女，53歲，2019年01月02日初診。主訴：失眠3年余，加重7個月。現(xiàn)病史：3年前無明顯誘因漸發(fā)失眠，入睡困難，易胡思亂想，自覺煩躁，常有恐懼感；易汗出，胸以上汗出明顯，口干，多飲熱水；食欲不佳，食多覺脹，大便質(zhì)軟，小便黃，有灼熱感。舌質(zhì)青暗紅，苔淡黃；脈弦緩，右脈偏緩，左寸尺偏旺。既往史：中耳炎、肝功能異常。病機：濕熱內(nèi)停，氣郁化火，火與濕熱相搏結(jié)成痰；痰火上擾于少陽。治法：先治氣后治血，疏氣化火兼清痰濕，方以柴宣溫膽湯加減。藥用：川楝子15 g,法半夏10 g,黃芩10 g,竹茹10 g,郁金15 g,陳皮10 g,枳殼10 g,茯苓15 g,石菖蒲15 g,合歡皮15 g,車前子10 g, 甘草6 g。14劑。二診：2019年01月16日，患者服上方后睡眠稍有好轉(zhuǎn)；胃口稍有改善，胸悶，喜常舒氣；大便干，羊屎狀；小便正常。舌偏青紅，苔薄白；脈細弦緩，欠流利。上方去車前子，將黃芩改黃連10 g，竹茹加至15 g，丹參20 g，14劑。三診:2019年01月30日，患者服上方后睡眠較前明顯改善，胸悶減半；大便干，小便正常，舌淡紅，苔淡白；脈弦遲，中取弦，左脈沉。上方加決明子10 g，14劑。四診：2019年02月20日，患者服上方后睡眠可；胸悶較前近除；飲食可；大便干，上方加生地15 g，決明子加至20 g，14劑。隨訪，睡眠恢復(fù)至其預(yù)想狀態(tài)，大便轉(zhuǎn)至正常。

按：患者失眠漸重，究其病因多為濕熱，既往素體濕熱內(nèi)停于少陽、肝經(jīng)，濕熱熏蒸，發(fā)于少陽經(jīng)脈見中耳炎，濕熱內(nèi)蘊，肝失疏泄，見肝功能異?！，F(xiàn)濕熱不化，久郁化火，火與濕熱搏結(jié)成痰，痰火上擾，擾動心神，而見入睡困難、易胡思亂想、自覺煩躁、有恐懼感、口干、苔淡黃、脈寸尺偏旺，方以柴胡溫膽湯疏氣化火、清痰濕。而人易汗出，上半身為主，以濕郁熱停于少陽上焦為主，《內(nèi)經(jīng)·營衛(wèi)生會》“上焦者，為三焦腔腑之上停，出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋”具有宣氣機、布精微、散營衛(wèi)之職，故濕郁熱于少陽經(jīng)脈，以致氣機不宣，汗出不暢，方以上焦宣痹湯化濕透熱，加石菖蒲、合歡皮行氣化濕，心神始安，加車前子清熱通淋，上下得通，神自能安。

1.3 病案三 患者譚某某，女，57歲，2019年09月03日初診。主訴：睡眠欠佳10余年。現(xiàn)病史：患者近10年睡眠不佳，入睡稍難，心煩，眠淺，易驚醒，稍動則汗出，胸背明顯，食欲可，食腥辣與飲酒易上火，大便偏羊屎狀，不易解，舌暗紅，邊有齒痕，苔淡黃滿布，脈弦緩，左脈不流利。既往史：輕度脂肪肝，甲狀腺結(jié)節(jié)。病機：痰濕郁熱內(nèi)擾，繼發(fā)陰血偏虧，肝氣易浮。治法：宣濕化痰，兼顧養(yǎng)血，方以上焦宣痹合溫膽湯加減，藥用：郁金15 g,枇杷葉10 g,法半夏10 g,竹茹15 g,枳殼10 g,茯苓15 g,陳皮10 g,黃芩10 g,酸棗仁20 g,鹽知母10 g，浮小麥20 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g。14劑。二診：2019年09月24日：患者服上方后，入睡較前轉(zhuǎn)佳，汗出減，間斷汗出，食納尚可，舌尖暗紅，苔淡黃滿布，脈仍弦緩，左轉(zhuǎn)細，稍欠流利。效不更方，守上方治療，14劑。三診：2019年10日15日，患者服上方后，入睡可，偶有眠淺，汗出仍以間斷為主，食欲尚可，舌暗紅，苔淡黃，脈弦緩，左細。上方去浮小麥，制成丸劑，服用月余，以鞏固病情。

按：《脾胃論》認為“飲食自倍，則脾胃之氣既傷?！被颊唢嬍巢还?jié)，損傷脾胃運化，運化失司久聚生痰，旁擾膽府，故見眠中易驚醒，既往有甲狀腺結(jié)節(jié)，膽失疏泄，痰濁上犯擾于心神，故見失眠心煩，故予以溫膽湯化痰清熱。加之稍動則汗出，胸背部明顯，濕為陰邪，濕郁熱者也可見汗出，或是自汗、盜汗，均為汗出不徹，但見頭汗出，齊腰而還，即是郁熱的表現(xiàn)之一，再加濕郁于上而影響陽氣宣發(fā)，上焦氣機宣透不暢[2]，故予以上焦宣痹化濕透熱，上焦宣痹湯除痰不夠，溫膽湯化濕不足，應(yīng)用上焦宣痹溫膽湯正好切中病機，再加酸棗仁、知母清熱除煩兼養(yǎng)血，煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥斂汗?jié)撽枺赃_安神止汗之功。

2 小結(jié)

三焦水、火、氣三道的異常，使得水火氣慢性紊亂，形成痰熱、濕熱的阻滯，從而影響少陽的樞機不利。即影響膽和三焦的氣機不能升達，故溫膽湯與少陽病關(guān)系緊密，治療痰熱所致失眠病癥可起到很好的效果，為臨床失眠癥狀提供了辨證思路，更好地服務(wù)于臨床。