何慧玲，孫 昱

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700； 2. 羲炎軒黃(北京)中醫(yī)藥研究中心，北京 101300)

多囊卵巢綜合征是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，以月經(jīng)紊亂、不孕、多毛、肥胖、痤瘡、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大，以及雄激素過(guò)多、持續(xù)無(wú)排卵為臨床特征[1]，臨證治療頗為棘手，發(fā)病率呈現(xiàn)增多趨勢(shì)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，多囊卵巢綜合征“累及5%～10%的育齡婦女，占無(wú)排卵性不孕癥患者的30%～60%”[2]，是困擾生育期女性的重大疾患之一。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無(wú)多囊卵巢綜合征的病名記載，現(xiàn)代臨床根據(jù)相應(yīng)的癥狀將其歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、癥瘕等病證范疇。

朱云龍教授曾任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院骨傷科研究所所長(zhǎng)，從事中醫(yī)臨床、科研工作近60年，在各科疑難雜癥的辨治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他通過(guò)審證求機(jī)、對(duì)癥用藥分析多囊卵巢綜合征病機(jī)，提出宣肺益腎化瘀的治療原則，創(chuàng)立宣肺益腎化瘀方，臨證療效良好。

1 病機(jī)論述

現(xiàn)代中醫(yī)臨床對(duì)多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)多從腎、脾、肝三臟論述，“研究顯示其中醫(yī)證型主要集中在腎虛證、肝郁證、痰濕證、血瘀證等，且以兼夾證多見(jiàn)”[3]。朱云龍挖掘古醫(yī)籍文獻(xiàn)記載，綜合分析多囊卵巢綜合征患者月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等癥狀之間的內(nèi)在發(fā)病關(guān)系，提出腎精氣虛為本，肺失宣發(fā)為繼，痰濕瘀血為標(biāo)的病機(jī)理論。此外，在多囊卵巢綜合征的辨證過(guò)程中尤其重視患者體質(zhì)因素對(duì)發(fā)病的影響。

1.1 腎精氣虛為本

月經(jīng)紊亂、稀少、閉經(jīng)是多囊卵巢綜合征的主要臨床癥狀?！端貑?wèn)·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。[4]7”后世提出“腎氣-天癸-沖任-胞宮”是月經(jīng)產(chǎn)生的主要機(jī)制?！陡登嘀髋啤费裕骸澳I氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶。[5]”故腎之精氣盛衰決定月經(jīng)的有無(wú)與多少。

1.2 肺失宣發(fā)為繼

多囊卵巢綜合征的一組臨床表現(xiàn)是多毛、痤瘡等高雄激素特征，部分患者平素肺氣較弱，易感冒、咳嗽。朱云龍認(rèn)為此與肺的宣發(fā)功能失常相關(guān)，具體可從肺與腎臟、肺與皮毛、肺與胞宮的生理病理關(guān)系方面論述。

1.2.1 肺與腎 《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中。[6]35”《素問(wèn)·病能篇》：“少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺。[4]418”《素問(wèn)·水熱穴論篇》：“少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺”[4]514，表明肺與腎在經(jīng)脈上具有絡(luò)屬關(guān)系?！额?lèi)證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。[7]”人體氣的出納過(guò)程中，肺與腎共同發(fā)揮協(xié)調(diào)作用?！夺t(yī)貫》言：“世人皆曰金生水，而余獨(dú)曰水生金。[8]”腎精氣不足可導(dǎo)致肺氣不足而宣發(fā)功能異常。

1.2.2 肺與皮毛 《素問(wèn)·痿論篇》首先提出：“肺主身之皮毛”[4]402。據(jù)歐陽(yáng)兵統(tǒng)計(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中共有12篇15處明確論及肺與皮毛之生理病理關(guān)系[9]。皮毛包括人體的皮膚、汗孔、毫毛等體表組織?！鹅`樞·五音五味》：“黃帝曰：婦人無(wú)須者，無(wú)血?dú)夂酰酷唬簺_脈、任脈皆起于胞中……別而絡(luò)唇口。血?dú)馐t充膚熱肉，血獨(dú)盛則澹滲皮膚，生毫毛。[6]129”朱云龍認(rèn)為此處血獨(dú)盛是相對(duì)于氣不足和氣郁而言，肺氣不足、宣發(fā)功能失常，均可影響毫毛的生長(zhǎng)，即肺的功能對(duì)皮毛的生理起到主導(dǎo)作用。

《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》卷上言：“皮毛包于人身之外，故皮毛屬肺，肺多孔竅，以行氣，而皮毛盡是孔竅，所以宣肺氣，使出于皮毛以衛(wèi)外也。[10]” 皮毛有助于肺氣宣發(fā)，若風(fēng)寒邪氣客于皮毛、腎精氣虛，均可影響肺氣的宣發(fā)功能。

此外，《諸病源候論》記載：“月水不通而無(wú)子者，由風(fēng)寒邪氣客于經(jīng)血。夫血得溫則宣流，得寒則凝結(jié)，故月水不通……月水久不通，非止令無(wú)子，血結(jié)聚不消，則變?yōu)檠唤?jīng)久盤(pán)結(jié)成塊，亦作血癥。[11]”風(fēng)寒外邪從皮毛而入，侵入經(jīng)脈血道，亦可導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕。

1.2.3 肺與胞宮 《靈樞·營(yíng)氣》云：“故氣從太陰出注手陽(yáng)明……其支別者，上額，循巔，下項(xiàng)中，循脊入骶，是督脈也；絡(luò)陰器，上過(guò)毛中，入臍中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，復(fù)出太陰。[6]51、52”營(yíng)氣從手太陰肺經(jīng)出發(fā)，不僅通過(guò)十二經(jīng)脈循環(huán)往復(fù)，其支脈還相繼循行經(jīng)過(guò)督脈和任脈，最后流注于肺臟，開(kāi)始下一周期循行。督脈、任脈均與女子月經(jīng)和妊娠相關(guān)。肺的功能異常，亦可間接影響胞宮的生理功能。

綜上所述，腎精氣不足及其他各種因素導(dǎo)致肺失宣發(fā)，影響皮毛、胞宮的生理功能，產(chǎn)生相應(yīng)的病理變化?！杜R證指南醫(yī)案》中言肺“宣辛則通”[12]，故在多囊卵巢綜合征多毛、痤瘡癥狀的治療方面，朱云龍多采用宣通的藥物。

1.3 痰濕瘀血為標(biāo)

肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。腎主水，腎氣調(diào)節(jié)人體津液代謝；若肺、腎臟腑功能失常，水液代謝障礙，聚為痰濕阻于胞宮。《女科切要》云:“肥白婦人經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也。[13]”多囊卵巢綜合征患者主要癥狀之一為肥胖。古人云脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，痰濕阻滯肺絡(luò)影響肺的宣發(fā)功能，氣不行血而產(chǎn)生瘀血，痰瘀阻滯胞宮易形成增生、包塊等癥瘕積聚，引發(fā)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕等證。治療多囊卵巢綜合征化痰散瘀的同時(shí)，開(kāi)宣肺氣，有助于消除痰濕瘀血。

2 治則方藥

朱云龍根據(jù)多囊卵巢綜合征的病機(jī)提出宣肺益腎化瘀的治療原則，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肺腎同治，再結(jié)合患者體質(zhì)和發(fā)病情況，兼用疏肝行氣、益氣健脾等方法。他通過(guò)多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和療效觀察，以“六味地黃湯”為基礎(chǔ)，創(chuàng)制“宣肺益腎化瘀方”，方藥基本組成：麻黃10 g，紫蘇10 g，熟地15 g，山萸肉15 g，山藥30 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，丹皮15 g，柴胡10 g，杏仁10 g，赤芍10 g，三棱10 g，莪術(shù)9 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，炙黃芪30 g，黨參15 g。麻黃、紫蘇宣肺達(dá)表，使?fàn)I衛(wèi)之氣運(yùn)行流暢；麻黃主入肺與膀胱經(jīng)，善于宣肺氣、透毛竅，亦可破癥堅(jiān)積聚。如《證類(lèi)本草》引《神農(nóng)本草經(jīng)》言麻黃“破癥堅(jiān)積聚。[14]221”又引日華子云：“通九竅，調(diào)血脈，開(kāi)毛孔皮膚，逐風(fēng)，破癥瘕積聚。[14]221”《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》記載麻黃“能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中”[15]，故麻黃可治療皮膚疾患和積聚腫塊。紫蘇之葉主入肺經(jīng)，發(fā)散邪氣，調(diào)和氣血。熟地補(bǔ)腎中精氣?！蹲C類(lèi)本草》引《名醫(yī)別錄》干地黃“補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”[14]154。干地黃加工炮制為熟地，溫補(bǔ)作用增強(qiáng)。張錫純言：“馮氏所著本草，謂熟地能大補(bǔ)腎中元?dú)?，此亦確論。[16]321”張景岳言熟地能“能補(bǔ)五臟之真陰”[17]1542，“且猶有最玄最妙者，則熟地兼散劑方能發(fā)汗”[17]1541，麻黃、紫蘇配伍熟地共奏宣肺補(bǔ)腎作用，使人身氣血充足，運(yùn)行通暢。

腎精氣虛易生痰飲、濕濁，故山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮與熟地合為六味地黃湯，有補(bǔ)有瀉。杏仁宣泄肺氣，與麻黃配伍一升一降，宣暢肺氣；柴胡疏調(diào)肝氣、升達(dá)清陽(yáng)；多囊卵巢綜合征患者可見(jiàn)卵巢增大、白膜增厚，類(lèi)似癥瘕。張錫純言三棱、莪術(shù)可“治女子癥瘕，月閉不通”[16]371，但“若治瘀血積久過(guò)堅(jiān)硬者……必以補(bǔ)藥佐之”[16]372，故以活血藥赤芍、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、丹參配伍補(bǔ)氣藥黃芪、黨參，使人體氣血旺盛，能駕馭藥力以戰(zhàn)勝疾病，改變卵巢增大和多囊樣變。黃芪、黨參亦能補(bǔ)肺氣，肺氣充足，有助于肺的宣發(fā)功能恢復(fù)如常。

腎精氣不足久則腎陰虛、腎陽(yáng)虛，酌情給予枸杞子、女貞子等滋補(bǔ)腎陰，菟絲子、仙茅、仙靈脾等溫補(bǔ)腎陽(yáng)；情志不暢、肝氣郁結(jié)，給予郁金、香附等；脾胃虛弱則加白術(shù)、蓮子、芡實(shí)等；肺氣郁表，久則化熱，痰濕阻滯皮膚產(chǎn)生痤瘡者，加黃柏、知母、公英、地丁等。臨證需根據(jù)患者體質(zhì)的寒熱虛實(shí)予以辨證用藥。

3 典型病案

患者，戴某，女，24歲，閉經(jīng)半年，2018年4月10日初診：13歲月經(jīng)初潮，每年行經(jīng)6～7次，周期無(wú)規(guī)律，經(jīng)前期乳房脹痛，經(jīng)期2～3 d，量少色暗，腰酸乏力，末次月經(jīng)2017年8月，婚后兩年未孕。2017年9月底在某醫(yī)院就診檢查，基礎(chǔ)體溫呈單相，陰式B超顯示雙側(cè)卵巢多囊性改變，性激素6項(xiàng)測(cè)定E2：49，F(xiàn)SH：7.68，LH：5.82，P：0.53，PRL：10.95，T：64.42。就診時(shí)見(jiàn)小腹、大腿內(nèi)側(cè)呈多毛性，雙乳暈多毛且長(zhǎng)度均達(dá)1 cm以上，面色暗沉有痤瘡，平素易咳嗽，咽部不適，時(shí)胸悶心悸、氣短乏力，舌淡苔白膩，脈細(xì)略弦。診斷為多囊卵巢綜合征閉經(jīng)、不孕，證屬腎精氣虛、肺失宣發(fā)、痰瘀內(nèi)阻。處方：熟地15 g，炙麻黃3 g，紫蘇10 g，杏仁10 g，柴胡10 g，白芍10 g，白術(shù)15 g，云苓30 g，澤瀉30 g，栝樓15 g，赤芍15 g，丹皮15 g，丹參20 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，炙黃芪50 g，黨參30 g，五味子15 g，麥冬30 g，炙甘草30 g，20劑水煎服，每日1劑，藥渣泡腳。

2018年5月8日二診：自述服藥后月經(jīng)至，量少色暗，有血塊，4 d凈,舌淡苔薄白。處方：熟地160 g，山萸肉160 g，柴胡100 g，枸杞子160 g，黃精100 g，紫蘇100 g，炙黃芪500 g，黨參300 g，五味子200 g，麥冬200 g，當(dāng)歸150 g，川芎150 g，白芍100 g，丹皮100 g，桃仁60 g，丹參100 g，茯苓200 g，澤瀉100 g，白術(shù)100 g，莪術(shù)100 g，三棱100 g，陳皮100 g，郁金100 g，菖蒲100 g，炙甘草100 g。上藥共研末制蜜丸，每丸9 g，每日服用6丸。

2018年7月9日三診:乳暈、小腹、大腿內(nèi)側(cè)毫毛脫落。基礎(chǔ)體溫呈雙相；于某醫(yī)院檢查：測(cè)定性激素6項(xiàng)E2：59,FSH：9.51,LH：6.59,P：0.31,PRL：17.88,T：49.16。囑繼服上方蜜丸1個(gè)月調(diào)理體質(zhì)。2018年9月13日測(cè)定已受孕，預(yù)產(chǎn)期為2019年5月19日。

按：該患者自13歲月經(jīng)初潮起10年間表現(xiàn)為周期不規(guī)律，量少色暗，經(jīng)期腰酸乏力，表現(xiàn)為腎精氣不足。平素易咳嗽、咽部不適，肺氣虛損。肺主皮毛，肺氣虛弱失于宣發(fā)，故皮毛生理異常，表現(xiàn)為乳暈、小腹、大腿內(nèi)側(cè)多毛。閉經(jīng)半年，陰式B超查示雙側(cè)卵巢多囊性樣變，舌淡苔白膩，脈細(xì)略弦，痰瘀阻滯胞宮，給予宣肺益腎化瘀方治療。因患者面色暗沉，時(shí)有胸悶心悸、氣短乏力、平素易感冒咳嗽，故在宣肺益腎化瘀藥的基礎(chǔ)上加黃芪、黨參、麥冬、五味子、白術(shù)、甘草以益氣養(yǎng)心。服湯藥20劑月經(jīng)復(fù)至，因考慮久病緩圖，故處以蜜丸方，徐徐調(diào)理體質(zhì)。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)古代醫(yī)籍在月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕的理論和治療方面蘊(yùn)涵豐富的文獻(xiàn)，朱云龍系統(tǒng)挖掘古醫(yī)籍中的知識(shí)精華實(shí)踐于臨床，以肺、腎二臟為主論述多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)、治則方藥，希望更有效地造福女性患者。