牛錦錦，袁 媛，韓 捷△

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué), 鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是臨床常見病癥，同時(shí)也是兒童期最主要的慢性胃腸道疾病之一，近年來在我國發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。兒童潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)以慢性腹瀉、黏液或黏液血便以及反復(fù)便血為主，腹痛、嘔吐等不明顯，營養(yǎng)不良和貧血較為突出，腸外表現(xiàn)少見，具有診治難、危害大等特點(diǎn)，因此對(duì)于兒童潰瘍性結(jié)腸炎的早期診斷和早期治療具有重要臨床價(jià)值。韓捷教授長期從事潰瘍性結(jié)腸炎的診治，在臨床治療兒童潰瘍性結(jié)腸炎從脾腎論治，以脾腎為基礎(chǔ)，調(diào)和氣血為輔，形成了一套完整的診療體系，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 兒童潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 命門火衰，分利無權(quán)

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本?！蹦I為先天之本，小兒臟腑嬌嫩，如若先天之臟虧虛，則表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩；而腎精為臟腑充養(yǎng)之本，腎中精氣不充則臟腑之氣不足，正氣不足故易發(fā)為本病。明·張景岳曰：“腎中陽氣不足，命門火衰，陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽氣未復(fù)，陰氣極盛之時(shí)，令人洞泄。[2]”腎陽不足，命門火衰，不能溫煦脾臟，脾運(yùn)不健分利無權(quán)并入大腸而為瀉。另外，寅卯在五行屬木，屬少陽之氣。五更屬平旦，寅卯之時(shí)少陽之氣萌動(dòng)，陰氣始衰，陽氣始生，陰氣衰少而不能守，陽氣始發(fā)而不能固。糟粕不化，正邪交爭，隨氣以瀉。

1.2 脾陽不振，濕勝陽微

小兒臟腑嬌嫩，脾胃發(fā)育未臻完善，飲食不慎極易食積胃腸、損傷脾胃。正如《景岳全書·泄瀉》指出：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。[2]”脾胃受損，水谷不化，水反為濕，谷反為滯，清濁不分，水谷混雜下注大腸發(fā)為泄瀉。脾主運(yùn)化，小兒脾胃虛弱、運(yùn)化水液不利，水液聚而為痰，痰濕內(nèi)生，反困脾氣，濕困脾虛，脾氣不升，脾陽不振，即“濕勝則陽微”，發(fā)為脾虛泄瀉。

1.3 脾腎雙虧，火不暖土

脾陽依賴腎中命門之火以助脾胃腐熟水谷，同時(shí)腎中所藏先天之精不斷受脾胃運(yùn)化水谷之精的充養(yǎng)，先天溫養(yǎng)后天，后天培育先天。若小兒先天之本不足，發(fā)育不良，無力溫煦臟腑，臟腑功能失養(yǎng)；若小兒脾陽虛弱，無力傳輸水谷精微，致腎陽日漸衰微，命門火衰，釜底無薪，火不暖土，脾陽更虛，致內(nèi)寒更盛，水谷不化并走大腸而致澄澈清冷洞泄不禁，形成脾腎陽虛瀉。表現(xiàn)為久泄不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷，精神萎靡，舌淡苔白，指紋淡或脈細(xì)弱。

1.4 濕熱作祟，發(fā)病之要

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，脾虛則運(yùn)化失職，因此水反為濕，谷反為滯，水濕水谷合污而下而成脾虛泄瀉。外因與濕邪關(guān)系最大，李中梓《醫(yī)宗必讀》提出：“無濕不成瀉”的主張[3]。濕邪損傷脾胃，運(yùn)化失常，此所謂《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“濕勝則濡瀉。[4]”內(nèi)因則與脾虛關(guān)系最為密切，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下?；凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》“其病饗泄,邪傷脾也”及“脾病者,虛則腹?jié)M腸鳴,饗泄食不化”等觀點(diǎn)，張景岳提出了“泄瀉之本，無不由于脾胃”的看法。這不僅指出了泄瀉病位主要在于脾胃，而且闡述了脾土失運(yùn)是發(fā)生本證的重要機(jī)理[5]。脾虛不能運(yùn)濕，濕自內(nèi)生而濕盛，而濕盛又可影響脾的運(yùn)化，故脾虛與濕盛互相影響、互為因果。其中濕為最重要因素，濕性黏滯更使病程纏綿難，脾虛濕勝是本證病機(jī)的關(guān)鍵。水濕日久未排，日久蘊(yùn)積大腸釀生熱邪，濕與熱結(jié)，灼傷腸絡(luò)，血腐肉敗，故見膿血便，可見濕熱之邪作祟乃本病發(fā)作期的重要病機(jī)。

2 兒童潰瘍性結(jié)腸炎治療

2.1 治脾腎為本，兼以清利濕熱

在治療方面，根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)采用健脾補(bǔ)腎兼以利濕的治療原則，尤重利濕兼以清熱。應(yīng)以健脾補(bǔ)腎為要，利小便實(shí)大便，通利小便使?jié)駸嶂皬男”愣ィ蛊⑦\(yùn)復(fù)健、濕濁化解而病愈，此所謂標(biāo)本兼治之法。龔?fù)①t《萬病回春》認(rèn)為脾虛為泄瀉之根本，當(dāng)以利小便、健脾燥濕為本[6]。如《丹溪心法·泄瀉》：“殊不知瀉多因濕，惟分利小水最為上策。[7]”《醫(yī)學(xué)正傳》提出：“治濕不利小便，非治也。[8]”

2.2 方藥以類四神丸合參苓白術(shù)散加減

韓捷認(rèn)為治療兒童潰結(jié)需分清虛實(shí)，辨別主次，兩者兼顧。實(shí)多見于濕邪為患，濕熱下注，“濕盛則濡瀉”，治以化濕利小便，或以苦寒之藥清熱燥濕；虛為脾虛、腎虛為主，治療上補(bǔ)脾益腎，多用類四神丸合參苓白術(shù)散。韓捷獨(dú)創(chuàng)“類四神丸”治療既能起到健脾補(bǔ)腎作用，又防滋膩礙胃之弊。煨肉蔻、丁香、木香、木瓜乃常用之藥，其中煨肉蔻溫脾腎、澀腸止瀉為主藥；丁香溫中助陽散寒；木香理氣和胃，調(diào)中止痛，行滯除脹；木瓜疏肝化濕和胃。其中煨肉豆蔻辛溫，丁香芳香性溫，二者溫補(bǔ)脾腎；木瓜性酸澀，“即于濕熱可疏，復(fù)于耗損可斂?！逼浣M方脾腎同治、溫澀同用，溫脾與滋脾同用，以“通”為用、行氣通腑。

2.3 局部灌腸提高療效，栓劑鞏固治療

兒童潰瘍性結(jié)腸炎的部位多在遠(yuǎn)端結(jié)腸，研究表明黏膜修復(fù)、病灶消除取決于病變部位的藥物濃度與局部活化程度[9]。局部藥物濃度高則活化程度高，病灶消除與黏膜修復(fù)越快越徹底，因此運(yùn)用中藥灌腸及中藥栓劑局部治療可望提高療效。

因本病存在全身與局部不同表現(xiàn)的特點(diǎn)，整體表現(xiàn)全身免疫功能異常為主，而局部則炎癥反應(yīng)為多。中藥內(nèi)服可達(dá)整體調(diào)節(jié)的作用，通過中藥煎劑保留灌腸使藥物與病灶局部直接充分接觸，改善局部環(huán)境與微循環(huán)，消除炎癥和水腫，促進(jìn)潰瘍面愈合，從而達(dá)到調(diào)理整體、改善局部的目的。韓捷常用七炭方[10]，由荊芥炭、側(cè)柏炭、地榆炭、槐花炭、棕櫚炭、藕節(jié)炭、茜草炭組成，以上藥物炒炭存性則“紅見黑則止”，可加強(qiáng)涼血止血之功效，同時(shí)又利于兒童保留，在臨床取得良效。

韓捷篩選在臨床上治療潰瘍性結(jié)腸炎常用的9味中藥，即黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、馬齒莧、白及、生地榆、五倍子組成健脾栓[11]，用于兒童潰瘍性結(jié)腸炎后期的鞏固治療。健脾栓中黃芪不但具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，而且其清除自由基、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、誘生干擾素等作用可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減輕病原體對(duì)機(jī)體的損害，促進(jìn)受損組織復(fù)原，可謂一藥多效。黨參能增強(qiáng)機(jī)體免疫的功能，可促進(jìn)血細(xì)胞增加，改善血液循環(huán)，具有興奮中樞神經(jīng)、提高機(jī)體抵抗力、抗疲勞等功效；白術(shù)能增強(qiáng)機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，促進(jìn)細(xì)胞免疫；白芍具有鎮(zhèn)痛、抗菌、抗病毒、抗炎、保肝等作用，并對(duì)胃腸道平滑肌有一定作用；馬齒莧對(duì)痢疾桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、金色葡萄球菌等多種細(xì)菌均有抑制作用，還可提高免疫功能，其水提物有抗平滑肌痙攣的作用；地榆具有抗腹瀉、抗炎、抗菌、解痙及促進(jìn)免疫的作用；白及是一種黏膜保護(hù)劑，具有補(bǔ)益氣血，收斂、生肌、止血保護(hù)潰瘍面，有利于潰瘍面的愈合；五倍子性寒酸澀，歸肺、大腸經(jīng)，可澀腸止瀉用于久瀉久痢，《本草綱目》稱“其性收，能除瀉痢濕爛”，全方共奏健脾止瀉、涼血止血之效。

3 典型病案

患兒，男，5歲，以“反復(fù)腹瀉伴膿血便10個(gè)月，加重1周”為代主訴于2017年4月6日就診：10月前患兒出現(xiàn)反復(fù)腹瀉，大便糊狀，每日4～5行，夾有黏液膿血甚則完谷不化。結(jié)腸鏡檢查示直腸-乙狀結(jié)腸多發(fā)糜爛、潰瘍，間斷給予美沙拉嗪治療，病情時(shí)輕時(shí)重，癥狀反復(fù)發(fā)作。為求進(jìn)一步診治，收入我院住院治療。西醫(yī)診斷潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)診斷腸癖(脾腎虧虛兼濕熱)，治以健脾補(bǔ)腎，兼以利濕熱。方藥：肉豆蔻20 g，木香10 g，丁香5 g，木瓜10 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，炒山藥20 g，炒薏苡仁30 g，葛根10 g，黃芩12 g，黃連6 g，馬齒莧20 g，地錦草15 g，白及5 g，地榆15 g，甘草5 g，7劑水煎服。同時(shí)給予七炭方保留灌腸以涼血止血。

二診大便仍稀，膿血明顯減少，加山藥、薏苡仁至30 g，7劑水煎服，以達(dá)到健脾滲濕止瀉之效。三診大便無膿血基本痊愈，停用中藥灌腸，給予健脾栓每日1次納肛，以1個(gè)月為1個(gè)療程鞏固療效。后隨訪病情穩(wěn)定，療效滿意。

按：腹瀉便溏、完谷不化、脾陽不足之故。下利日久，便見膿血，下焦不固，故標(biāo)本兼治，選用類四神丸合參苓白術(shù)散加減，脾腎同治兼以利濕熱，驅(qū)邪于外，固本培元?；純号K腑嬌嫩，脾胃功能尚未健全，病邪多夾滯，故不應(yīng)一味溫補(bǔ)固澀，以防閉門留寇。