徐萍萍,馬丙祥,張建奎,王詩妍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵1]由柴胡、黃芩、半夏、桂枝、茯苓、生姜、大棗、人參、龍骨、牡蠣、大黃、鉛丹組成,取小柴胡湯和解少陽、調(diào)暢三焦之功,輔以桂枝、茯苓寧心安神,龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神,佐以大黃泄熱祛實。本方初為太陽表證、誤用攻下之“壞病”而設(shè),但究其方藥,寒溫兼施,攻補兼顧,可使內(nèi)外錯雜之邪盡解,主治少陽樞機不利、郁熱內(nèi)結(jié)之證。馬丙祥教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,從事中醫(yī)兒科臨床、科研工作30余年,臨證善用經(jīng)方。馬丙祥教授認為,小兒抽動癥多伴有脾氣急躁,小動作多,注意力不集中,坐立難安,胸中煩悶不適,與柴胡加龍骨牡蠣湯證中“胸滿煩驚”癥狀相對應(yīng),而小兒高熱驚厥和癲癇出現(xiàn)抽搐發(fā)作時的“突然仆倒,四肢僵直,痙攣,轉(zhuǎn)搖不能”,多與“不可轉(zhuǎn)側(cè)”有異曲同工之處,臨床上應(yīng)善抓主癥,但又不拘泥于“但見一癥便是”,靈活運用本方,據(jù)證組方求變,療效頗佳。

1 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),柴胡加龍骨牡蠣湯作用的靶點主要集中于以下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)為中心的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[2],可通過增加小鼠紋狀體、邊緣系、丘腦下部、海馬、延髓、大腦皮層、中腦、小腦8個部分的色氨酸含量,調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)代謝,對中樞神經(jīng)興奮性具有雙向調(diào)節(jié)作用。該方通過促進有關(guān)紋狀體的單胺代謝,調(diào)節(jié)神經(jīng)傳遞物質(zhì)代謝,進而有效控制癲癇發(fā)作[3],有較好的鎮(zhèn)靜作用,改善應(yīng)激及緊張所致的睡眠障礙[4]。孟海彬等[5]研究發(fā)現(xiàn),柴胡加龍骨牡蠣湯可能通過阻斷中樞5-HT、去甲腎上腺素等單胺類遞質(zhì)的再攝取,縮短小鼠靜止時間,有明顯抗抑郁作用。王維勛等[6]通過實驗研究發(fā)現(xiàn),柴胡加龍骨牡蠣湯可明顯減少大鼠舔水次數(shù),緩解焦慮情緒。周勁光等[7]通過實驗證明,桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃等均可能促進慢性應(yīng)激模型大鼠的運動,抵抗大鼠的無快感,控制其海馬體積縮小,降低腎上腺指數(shù)。另外,龍骨和牡蠣配伍作用于神經(jīng)系統(tǒng),可增強鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用[8];人參中的人參皂苷Rg1對神經(jīng)中樞有調(diào)節(jié)作用[9]。

2 病案舉隅

2.1 小兒抽動癥 患兒,男,5歲,2018年10月21日初診。3年前患兒出現(xiàn)不自主皺眉眨眼,時輕時重,未予以重視。1周前患兒癥狀加重,伴搖頭,聳肩,上肢抽動頻繁,口中穢語,脾氣急躁,入睡難,抽動癥耶魯評分為45分,嚴重程度屬于中度。刻下癥:皺眉眨眼,搖頭聳肩,情緒易激動,難以靜坐,納少,厭食,夜眠欠安,大便秘結(jié),每3 d一行,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。辨證屬肝經(jīng)熱盛、熱擾心神證。治法:和解少陽,泄熱安神。方予柴胡加龍骨牡蠣湯加味。處方:柴胡、姜半夏、黃芩片、茯苓、黨參片、炒白芍各9 g,大黃、僵蠶、蟬蛻、生姜、大棗各6 g,龍骨、牡蠣各15 g(先煎)。14劑,每日1劑,水煎服。二診:偶有上肢抽動,口臭減輕,寐安便暢,去大黃,酌加木賊、蒺藜、川芎各10 g以緩肝止驚。28劑,每日1劑,水煎服。三診:抽動基本消失,納少,前方加麩炒白術(shù)、神曲各9 g,以健脾益氣、消食和胃。繼服21劑,每日1劑,水煎服。囑堅持治療,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。后隨訪半年,癥狀未再反復(fù)。

按語:中醫(yī)古代文獻中并無抽動癥的記載,該病多歸于“肝風(fēng)”“瘛疭”范疇[10]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”《小兒藥證直訣》指出:“凡病或新或久,皆引肝風(fēng),風(fēng)動而上于頭目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任,故目連剳也。”故可見皺眉、眨眼等癥?！蹲C治準繩·幼科》曰:“水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土,其癱瘓癥狀,兩肩微聳,兩手下垂,時腹動不已?！惫士梢娐柤?、上肢抖動等。小兒為稚陰稚陽之體,臟腑陰陽失衡即可發(fā)病。本案證屬肝經(jīng)熱盛、熱擾心神,方予柴胡加龍骨牡蠣湯以平肝潛陽、寧心安神,使肝氣不致升發(fā)太過,調(diào)理臟腑陰陽。柴胡入肝膽經(jīng),透少陽之邪,與黃芩配伍,升降相合,疏泄郁滯之氣機[11];黨參、大棗扶助正氣,使邪不內(nèi)傳;半夏、生姜降逆和胃;僵蠶、蟬蛻與大黃寓升降散之意,既能散內(nèi)熱,又能息風(fēng);炒白芍既能疏肝,又可通瀉大便。二診時加木賊、蒺藜疏肝泄熱、祛風(fēng)明目,加川芎疏肝行氣,治眨眼、搖頭、聳肩等癥狀。三診時抽動基本消失,納少,輔以健脾益氣、消食和胃之品。全方用藥切中病機,隨癥治之,藥后癥消。

2.2 小兒癲癇 患兒,男,9歲,2018年2月26日初診?；純?年前受驚嚇后出現(xiàn)癲癇發(fā)作,表現(xiàn)為愣神,雙眼凝視,呼之不應(yīng),自主活動停止,目光呆滯,持續(xù)10 s左右自行恢復(fù),恢復(fù)后如常,每月發(fā)作1～2次。后癥狀逐漸加重,且發(fā)作頻繁,每日均有發(fā)作。查24 h腦電圖示:背景活動上呈慢波、棘慢波發(fā)放,清醒期間監(jiān)測有失神發(fā)作。診見:癲癇暫無發(fā)作,反應(yīng)遲緩,膽怯,遇人躲避,思想渙散,自訴平素心中煩悶不適,納差,睡眠不寧,大便稍干,舌紅,苔黃,脈弦細數(shù)。證屬少陽樞機不利、陰陽不相順接。治法:和解樞機,調(diào)和陰陽,鎮(zhèn)驚安神。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加味。處方:柴胡、地龍、炙甘草各9 g,僵蠶、神曲、黃芩片、陳皮、黨參片、浮小麥、枳實、竹茹各10 g,姜半夏20 g,珍珠母15 g(先煎),龍骨、牡蠣各30 g(先煎),大棗5枚。21劑,每日1劑,水煎服。二診時,家長訴自上次就診至今,其間有2次發(fā)作,癥狀同前,眠可,大便通,膽量稍大,舌淡紅,苔白,脈稍弦。后以上方化裁,續(xù)服半年。近1年癲癇未發(fā)作,病情控制良好。

按語:癲癇屬中醫(yī)“癇病”范疇,《素問·陰陽離合論》云:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞?！鄙訇栔鳂?其位于太陽和陽明之間,屬半表半里,包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)。膽經(jīng)為表里陰陽之樞,可通達全身,調(diào)暢一身氣機[12];三焦為樞機之府,通行元氣和津液,統(tǒng)領(lǐng)周身之氣化。少陽失于疏泄,陰陽之氣不相順接,故發(fā)為癇病。方取小柴胡湯之意和解少陽,通暢一身之氣?！盁o痰不成癇”,方取溫膽湯理氣化痰,枳實、神曲行氣消積,取甘麥大棗湯柔肝緩急、養(yǎng)心安神。諸藥協(xié)調(diào),使氣機暢通,氣血調(diào)和,則癲癇遂止。

2.3 小兒高熱驚厥 患兒,男,3歲,2018年1月2日初診。主訴:反復(fù)發(fā)熱抽搐2年。2年前患兒發(fā)熱39.5℃時出現(xiàn)抽搐,表現(xiàn)為強直陣攣發(fā)作,持續(xù)約2 min緩解。后患兒反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱抽搐,每次熱峰值為38.6～39.9℃不等,易發(fā)熱,半個月至2個月發(fā)熱1次,發(fā)熱必抽搐。多次查腦電圖未見明顯異常,曾間斷口服左乙拉西坦、苯巴比妥,效果不佳。近2個月發(fā)熱抽搐3次。癥見:面色微黃,大便干,2～3 d一行,氣味臭穢,晨起口氣濁,易怒,夜間頻繁翻身,磨牙,挑食明顯,平素喜食肉類。查體:手心熱,皮膚粗糙,舌紅苔厚膩,指紋紫滯。證屬肝郁熱盛、熱擾心神、肝風(fēng)內(nèi)動。治法:平肝潛陽,息風(fēng)鎮(zhèn)驚安神。方予柴胡加龍骨牡蠣湯加味。處方:柴胡、黃芩片、茯苓、鉤藤各10 g,石決明、龍骨、牡蠣各15 g(先煎),清半夏、麩炒枳實、桂枝、天麻、生大黃(后下)各6 g。7劑,每日1劑,水煎服。大便變稀后去大黃,飲食上囑其多食用青菜。后以此方為主加減調(diào)理3個月余,其間患兒發(fā)熱2次,抽搐1次。后電話隨訪再無發(fā)作。

按語:高熱驚厥屬于中醫(yī)“急驚風(fēng)”范疇,《小兒藥證直訣》曰:“小兒急驚者,本因熱盛于心,身熱面赤引飲,口中氣熱,大小便黃赤,劇則搐也,蓋熱盛則風(fēng)生,風(fēng)屬肝?！敝赋黾斌@風(fēng)病位在心、肝。在錢乙學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,《活幼心書》《證治準繩》《幼科闡述》均有“心有熱而肝有風(fēng)”的觀點[13]。小兒臟腑嬌嫩,元氣未充,熱盛則引動肝風(fēng),發(fā)為驚厥。本案患兒證屬肝郁熱盛、熱擾心神、肝風(fēng)內(nèi)動。方中柴胡、半夏升降相合,調(diào)暢氣機;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神;茯苓寧心安神;大黃入厥陰肝經(jīng)而疏泄肝膽;治肝不治風(fēng),非其治也,故以天麻、鉤藤、石決明、黃芩搜肝風(fēng),散肝火,從其性而升于上。全方配伍,可使陰陽調(diào)和,邪熱得以宣泄。

3 小結(jié)

柴胡加龍骨牡蠣湯主癥較多,馬丙祥教授認為,該方總以樞機不利,陽氣內(nèi)郁于臟腑,不得通達之少陽證為辨證之要。凡見肝失條達、肝膽郁熱、肝脾失調(diào)、肝胃失和、肝郁熱盛者皆可用本方加減治療,以達和解少陽、展利樞機、宣達上下、調(diào)和陰陽、扶正祛邪之功。臨床應(yīng)用時應(yīng)“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,抓其主癥,切中病機,求得方證對應(yīng),病機相合,故疾病得愈。