張璐莎 陳 璐 張麗媛 王 虹

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,天津 301617)

缺血性心臟病每年全球病死人數(shù)可達(dá)900萬，是全球高死亡率的主要原因[1]。盡管短期致死率處于下降趨勢，但是由于心肌梗死(myocardial infarction,MI)逐漸發(fā)展為心力衰竭(heart failure，HF)導(dǎo)致長期致死率居高不下[2-4]。因此，尋找新的治療策略以減少M(fèi)I面積，維持左室功能，預(yù)防心力衰竭發(fā)生至關(guān)重要[5]。心肌纖維化是MI向心室重構(gòu)發(fā)展為心力衰竭的必經(jīng)階段，控制纖維化進(jìn)展對預(yù)后具有重要意義。心肌纖維化主要分為修復(fù)型纖維化(主要發(fā)生于梗死區(qū))及反應(yīng)型纖維化(主要發(fā)生于非梗死區(qū))，MI后有效修復(fù)纖維化，即瘢痕，對維持心室壁的結(jié)構(gòu)完整性至關(guān)重要，然而，缺血性損傷后非梗死心肌的生物力學(xué)和生化變化引起的進(jìn)行性反應(yīng)型纖維化在HF發(fā)生中起主要作用，提示縮小MI面積、提高心臟功能可特異性抑制反應(yīng)型纖維化而不干擾最初的修復(fù)性瘢痕形成過程。免疫系統(tǒng)參與MI后細(xì)胞清除碎片至恢復(fù)組織完整性的整個(gè)過程，在免疫調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮不可或缺的作用。

免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)主要涉及免疫細(xì)胞，如嗜中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)、淋巴細(xì)胞等以及免疫效應(yīng)因子包括補(bǔ)體系統(tǒng)、細(xì)胞因子等，非專職的免疫細(xì)胞如內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，以及治療手段主要包括廣譜免疫抑制療法、靶向免疫調(diào)節(jié)療法及免疫調(diào)節(jié)結(jié)合再生療法等，致力于在MI后縮小MI面積，提高心功能。研究顯示，MI后隨梗死動(dòng)脈的持久完全堵塞，MI面積是免疫細(xì)胞數(shù)量動(dòng)態(tài)的主要決定因素[6-8]。本文就近年國內(nèi)外臨床及臨床中通過免疫調(diào)節(jié)減小MI面積、增強(qiáng)心臟功能的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 免疫細(xì)胞

中性粒細(xì)胞是首批被募集至缺血區(qū)的免疫細(xì)胞。MI后3 d達(dá)到高峰，7～14 d持續(xù)聚集于梗死心肌[6]。急性MI患者中，中性粒細(xì)胞循環(huán)數(shù)量增加與MI大小、左室功能和臨床等呈正相關(guān)[9]。循環(huán)中性粒細(xì)胞平均體積(循環(huán)中性粒細(xì)胞群的平均大小)與MI面積呈正相關(guān)[10]。Schloss等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MI后在晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)下小鼠心臟中性粒細(xì)胞過度募集導(dǎo)致MI面積擴(kuò)大，心臟功能降低，心臟中而非全身的中性粒細(xì)胞趨化因子CXCL1、CXCL2、CXCL5、CCL3及CCL5等表達(dá)同樣受晝夜節(jié)律影響，其機(jī)制可能與中性粒細(xì)胞趨化因子以CXCR2依賴的方式參與骨髓中性粒細(xì)胞動(dòng)員相關(guān)。受晝夜節(jié)律影響的中性粒細(xì)胞過度表達(dá)可解釋急性MI患者清晨病情更嚴(yán)重。MI后中性粒細(xì)胞敲除的小鼠影響脾臟單核細(xì)胞動(dòng)員，改變心臟單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞數(shù)量，影響巨噬細(xì)胞向修復(fù)型M2c極化，小鼠由于過度的心肌纖維化導(dǎo)致心臟功能急劇惡化，且上調(diào)HF相關(guān)的細(xì)胞因子[12]。因此，MI后針對中性粒細(xì)胞的治療策略應(yīng)考慮不同時(shí)間點(diǎn)中性粒細(xì)胞的潛在作用。

肥大細(xì)胞來源于骨髓中的前體細(xì)胞，在c-kit、干細(xì)胞因子(SCF)及周圍微環(huán)境影響下成熟并發(fā)揮作用。MI模型中，肥大細(xì)胞數(shù)量增多，主要位于冠狀動(dòng)脈血管外膜和心臟間質(zhì)內(nèi)，是組胺、生長因子、炎癥因子TNF-α、活性氧(ROS)和蛋白酶等釋放的主要來源之一[13-15]。心臟肥大細(xì)胞釋放的組胺作用于兩種不同的組胺受體(H1R和H2R)，通過增加內(nèi)皮通透性加劇缺血/再灌注損傷，導(dǎo)致MI面積增大[16,17]。臨床研究顯示，318名HF患者每天接受30 mg H2R阻斷藥法莫替丁(famotidine)治療6個(gè)月，可降低心室重構(gòu)、左心室舒張末期和收縮末期直徑、腦鈉肽(BNP)紐約心功能分級，提示其可提高心功能，機(jī)制可能為肥大細(xì)胞通過調(diào)節(jié)PKA介導(dǎo)的肌絲磷酸化和Ca2+敏感性直接調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞收縮從而增強(qiáng)心臟功能[18，19]。此外，研究發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞MMCP-4(mousemast cell protease 4)可通過降解IGF-1促進(jìn)MI后細(xì)胞死亡和不良心臟重塑[20]。因此可通過抑制肥大細(xì)胞蛋白酶從而發(fā)揮心臟保護(hù)作用，提示MI后靶向肥大細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能是提高心臟功能的新途徑。

骨髓和脾臟中產(chǎn)生的單核細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，并在MI后的最初幾個(gè)小時(shí)被募集于梗死區(qū)，在急性MI后第3天達(dá)到高峰[6]。急性MI患者升高的循環(huán)促炎癥單核細(xì)胞和單核-血小板復(fù)合物水平與心肌和左室功能損傷相關(guān)[21,22]。研究顯示，孤兒核激素受體NR4A1(nuclear receptor subfamily 4,group a,member 1)在抑制促炎型單核細(xì)胞遷移至梗死部位及增加修復(fù)性巨噬細(xì)胞的極化中發(fā)揮重要作用，且可防止不良心臟重塑[23]。血管緊張素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ)1型(AT1)受體阻滯劑(ARBs)具有激動(dòng)過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR-γ)作用，可抑制促炎癥單核細(xì)胞向梗死心肌募集，改善心肌缺血再灌注損傷小鼠左心室重塑[24]。急性MI早期患者中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑可抗炎且降低死亡率，其機(jī)制可能與ACE抑制劑減少單核細(xì)胞從脾臟的遷移相關(guān)[25]。Angiotensin Ⅱ通過AT1受體上調(diào)TGF-β促進(jìn)心肌纖維化，TGF-β在促成纖維細(xì)胞增殖、肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化、膠原蛋白沉積及肌成纖維細(xì)胞存活中起核心作用，一旦疤痕形成，抑制TGF-β表達(dá)可將肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為靜態(tài)，抑制TGF-β信號傳導(dǎo)是抑制纖維化、減小MI面積的重要方法。ACE1抑制劑及ARBs在各種模型中抑制心肌重塑及心肌纖維化可能與抑制TGF-β信號傳導(dǎo)有關(guān)，此外ARBs上調(diào)ACE2表達(dá)，ACE2將AngiotensinⅡ水解為Angiotensin，通過ACE2-Angiotensin-Mas受體軸信號起心臟保護(hù)作用；但ARB氯沙坦的早期使用通過誘導(dǎo)MI周圍區(qū)域細(xì)胞凋亡和纖維化加重MI大鼠心臟重塑，提示MI后在適當(dāng)時(shí)間點(diǎn)可通過干預(yù)ARBs抑制促炎型單核細(xì)胞向梗死心肌募集并減輕炎癥反應(yīng)，抑制TGF-β信號傳導(dǎo)、心肌重塑及心肌纖維化是發(fā)揮心臟保護(hù)作用的有效策略。此外，缺血再灌注小鼠巨噬細(xì)胞髓質(zhì)上皮再生酪氨酸激酶(MerTK)缺乏導(dǎo)致心臟清創(chuàng)功能降低，MI面積增大，心功能降低，MI術(shù)后阻斷CCR2依賴的單核細(xì)胞浸潤降低可溶性MerTK(solMER)水平，上調(diào)促修復(fù)型MHCIILO心臟巨噬細(xì)胞的數(shù)量，減小MI面積，可能是預(yù)防心肌缺血損傷的新靶點(diǎn)[26]。

DC在固有免疫中發(fā)揮重要作用，且通過抗原呈遞作用與適應(yīng)性免疫系統(tǒng)緊密相關(guān)[27]。在心臟中，DC不僅可促進(jìn)特定病原體的免疫反應(yīng)且可維持細(xì)胞自我耐受，急性MI后5～7 d，心肌缺血誘導(dǎo)DC向缺血區(qū)域遷移及聚集發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[6]。DC敲除小鼠的MI區(qū)顯示炎癥單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及炎癥細(xì)胞因子[28]。免疫組織學(xué)樣本顯示心臟破裂患者M(jìn)I處CD209+DC減少，CD68+巨噬細(xì)胞CD68+巨噬細(xì)胞數(shù)量與修復(fù)型心肌纖維化面積百分比無顯著相關(guān)性，CD209+DC數(shù)量與修復(fù)型心肌纖維化的面積百分比呈顯著正相關(guān)。此外，與無心臟破裂的患者相比，心臟破裂患者M(jìn)I處浸潤的CD11c+DC數(shù)量顯著減少，與修復(fù)型心肌纖維化面積百分比呈顯著正相關(guān)，提示DC對心臟具有保護(hù)作用[29]。環(huán)孢菌素A(CsA)通過抑制DC抗原呈遞，作為抑制移植排斥反應(yīng)的免疫抑制劑已應(yīng)用于臨床，但由于其可保護(hù)心肌細(xì)胞免受缺血/再灌注損傷引起的細(xì)胞死亡，因此研究者在MI后使用CsA，但結(jié)果顯示cTnT水平、LVEF，MI面積或MI 3 d后的全因死亡率均未重化[30-32]。提示DC參與的免疫調(diào)節(jié)對心臟具有保護(hù)作用。此外，Choo等[33]研究顯示tDCS誘導(dǎo)心肌特異性Treg細(xì)胞活化，導(dǎo)致早期巨噬細(xì)胞亞群由炎癥M1型向修復(fù)型M2極化，介導(dǎo)梗死心臟內(nèi)免疫環(huán)境改變，改善心肌組織損傷后的組織重塑，增強(qiáng)修復(fù)型心肌纖維化，減小MI面積，維持左室收縮功能，提高患者存活率。因此，靶向DCs改善急性MI患者心臟重塑，縮小MI面積，增強(qiáng)心功能可能是MI的替代治療策略。

適應(yīng)性免疫系統(tǒng)主要包括T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，分別在組織及器官受損時(shí)調(diào)控細(xì)胞免疫及體液免疫。臨床前研究顯示T淋巴細(xì)胞在缺血損傷后快速募集至缺血區(qū)并在術(shù)后7 d達(dá)到高峰，促進(jìn)CD4+T細(xì)胞釋放促炎因子IFN-γ，加重炎癥反應(yīng)[6]。來源于心臟淋巴細(xì)胞的IFN-γ通過IFNgR1直接作用于骨髓單個(gè)核細(xì)胞，抑制IFN-γ-IFNgR1通路可降低炎癥抑制心臟免疫細(xì)胞積累，導(dǎo)致心肌損傷后無法啟動(dòng)免疫調(diào)節(jié)進(jìn)而提高患者死亡率[34]。MI后心肌組織表達(dá)Natural Killer Group 2 member D(NKG2D) 的免疫細(xì)胞主要為γδT細(xì)胞，心肌細(xì)胞與γδT細(xì)胞共培養(yǎng)可促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，Rae-1屬于NKG2DLs，在梗死區(qū)及梗死邊界區(qū)域受損的心肌細(xì)胞膜上表達(dá)，誘導(dǎo)Rae-1表達(dá)，且受p53調(diào)控，MI后腹膜內(nèi)注射抗Rae-1ε抗體可阻斷NKG2D/NKG2DL相互作用，降低心肌細(xì)胞凋亡并抑制心肌纖維化，心臟功能障礙。γδT細(xì)胞分泌IL-17可誘導(dǎo)促炎癥調(diào)節(jié)因子IL-1、IL-6、TNF-α、CXCL-8和集落刺激因子表達(dá)，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞向MI區(qū)域遷移和向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化[35]。研究顯示，敲除IL-17或γδT細(xì)胞均可縮小小鼠MI面積，提高小鼠存活率并改善心功能，提示γδT細(xì)胞縮小小鼠MI面積可能與阻斷NKG2D/NKG2DL抑制心肌纖維化相關(guān)[36]。Curato等[37]研究發(fā)現(xiàn)，MI周圍區(qū)CD8+AGTR2+T細(xì)胞高表達(dá)抗炎因子IL-10，MI后心肌內(nèi)移植CD8+AGTR2+T細(xì)胞可產(chǎn)生強(qiáng)大的心臟保護(hù)作用，明顯減小MI面積，顯著提高M(jìn)I術(shù)后小鼠存活率。與野生型動(dòng)物相比，MI后7 d缺乏功能性CD8+T細(xì)胞的小鼠心臟生理狀況改善，死亡率降低。盡管總體存活率更高，但缺乏功能性CD8+T細(xì)胞導(dǎo)致壞死組織清除延遲，疤痕形成和心臟破裂增加，表明CD8+T細(xì)胞在心臟重塑過程中起雙重作用，臨床研究表明，在適當(dāng)時(shí)間點(diǎn)干預(yù)CD8+T細(xì)胞對形成疤痕、縮小MI面積、提高生存率具有調(diào)節(jié)作用。MI患者的淋巴細(xì)胞尤其是T細(xì)胞被激活，患者外周血Th1和Th17細(xì)胞數(shù)量增加，但Tregs數(shù)量減少[38-40]。MI后Tregs可能通過CCR5信號通路分泌抗炎型細(xì)胞因子IL-10、IL-13、IL-35及TGF-β并調(diào)節(jié)T細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)促進(jìn)MI損傷修復(fù)[41]；CXCR4抑制劑POL5551通過動(dòng)員脾Tregs在心臟的募集發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用進(jìn)而促進(jìn)組織損傷修復(fù)并提高心臟功能[42]。MI后敲除Treg細(xì)胞導(dǎo)致MI加重，而在損傷部位注射Treg細(xì)胞則引起小鼠MI后心肌細(xì)胞增殖，疤痕縮小及心臟功能改善，提示MI后針對不同的T細(xì)胞及其分泌因子的治療策略具有應(yīng)用前景，MI后適當(dāng)增加Treg細(xì)胞數(shù)量促進(jìn)缺血組織修復(fù)可能成為有效治療策略。Zouggari等[43]研究顯示，在受損的心肌組織中，B細(xì)胞通過CCL7依賴的方式促進(jìn)促炎型Ly6Chigh單核細(xì)胞動(dòng)員并向MI區(qū)域遷移，敲除B細(xì)胞可顯著縮小MI面積，提高心肌收縮力。綜上所述，適應(yīng)性免疫調(diào)節(jié)在MI后發(fā)揮作用，可通過適當(dāng)干預(yù)不同亞型的T細(xì)胞及B細(xì)胞發(fā)揮減小MI面積、提高心臟功能的治療作用。

2 免疫效應(yīng)因子

補(bǔ)體系統(tǒng)(complement，C)是先天免疫組成部分，是血液中經(jīng)活化后具有酶活性的蛋白質(zhì)，可輔助和補(bǔ)充特異性抗體，由30余種可溶性蛋白、膜結(jié)合性蛋白和補(bǔ)體受體組成，清除微生物和受損細(xì)胞。在閉塞的血管中，組織損傷激活補(bǔ)體可導(dǎo)致炎癥及組織再損傷，且經(jīng)典補(bǔ)體途徑被激活可直接損害心肌[44]。C1蛋白啟動(dòng)經(jīng)典的補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)，C3在補(bǔ)體系統(tǒng)活化過程中起樞紐作用，是替代途徑激活的關(guān)鍵分子，C5是補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)中作用于C1、C3下游的蛋白，補(bǔ)體系統(tǒng)可能主要通過補(bǔ)體蛋白片段C3a、C5a的化學(xué)趨化作用，導(dǎo)致循環(huán)血液中過度激活的白細(xì)胞聚集并釋放TNF-α、IL-1等細(xì)胞因子引起血管擴(kuò)張、通透性增加、白細(xì)胞浸潤等炎癥損傷；C5特異性抑制劑Coversin可阻止C5轉(zhuǎn)化酶將C5裂解為C5a和C5b，有效抑制人和豬C5裂解，降低局部炎癥因子IL-1β表達(dá)，顯著降低MI面積，提高心臟功能[45]。MI后補(bǔ)體C5a減小早期及晚期MI面積、補(bǔ)體受體C5aR1在斑馬魚和小鼠的再生心臟中表達(dá)上調(diào)，抑制C5aR1表達(dá)導(dǎo)致心肌細(xì)胞增殖減少及疤痕組織增大，提示C5a/C5aR1在促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖、降低心肌纖維化、減小MI面積、增強(qiáng)心臟功能方面起重要作用，提示適當(dāng)干預(yù)MI后補(bǔ)體介導(dǎo)的損傷修復(fù)可能是改善MI后心臟功能的潛在目標(biāo)。

DAMPs(damage-associated molecular patterns)是由死亡或受損細(xì)胞在無病原體參與的免疫調(diào)節(jié)中釋放的，是無菌炎癥的主要介質(zhì)，可導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)一步受損或死亡。DAMPs識別受體包括TLRs(toll like receptors)及 NLRs(NOD-like receptors)，可激活成纖維細(xì)胞，活化的成纖維細(xì)胞可表達(dá)生長因子并促進(jìn)ECM生成，使膠原和非膠原ECM在MI區(qū)域沉積形成膠原-纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)介導(dǎo)器官纖維化，成纖維細(xì)胞參與的炎癥和免疫反應(yīng)是纖維化的基礎(chǔ)，過度纖維化可導(dǎo)致心肌損傷和心臟功能惡化，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致HF。TLR2阻斷劑(OPN301和305)可減少小鼠和豬MI面積[46,47]。骨髓移植實(shí)驗(yàn)表明，來源于白細(xì)胞而非心臟的TLR2影響MI面積，但低水平刺激TLR2表達(dá)也可減小MI面積[47，48]。提示TLR2在MI后發(fā)揮作用，適當(dāng)干預(yù)不同來源、不同時(shí)間點(diǎn)的TLR2可能影響MI面積。此外TLR3、TLR4敲除的小鼠及TLR4拮抗劑厄立托蘭(eritoran)也可減小MI面積[49-51]。NLRs是DAMPs的傳感器家族，NLRP3在正常心肌中極少量表達(dá)，缺血損傷后6 h，NLRP3表達(dá)急劇升高，形成NLRP3-ASC-Caspase1復(fù)合物激活NLRP3炎癥小體釋放有活性的Caspase1，Caspase1通過酶解作用將pro-IL-1β轉(zhuǎn)化為存活性的IL-1β，Caspase1切割gasdermin D的N-末端片段形成GSDMD-NT附著于細(xì)胞膜內(nèi)表面產(chǎn)生膜孔，通過釋放IL-1β、乳酸脫氫酶及其他重要的酶導(dǎo)致細(xì)胞焦亡[52-56]。研究顯示抑制或敲除NLRP3炎癥中Caspase1、IL-1β可縮小MI面積并改善心臟功能[57-59]。而在缺血早期(1～3 h)抑制NLRP3不能縮小梗死面積，而在再灌注6～24 h后效果顯著[56]。ATPase在NLRP3-ASC-Caspase1復(fù)合物中發(fā)揮重要作用，缺血再灌注前給予NF-κB抑制劑Bay11-7082可通過阻斷NLRP3ATPase縮小MI面積[60]。NLRP3ATPase抑制劑OLT1177可防止缺血再灌注后血小板聚集并縮小MI面積[61,62]。急性缺血再灌注的豬模型中，MCC950通過抑制NLRP3-ASC形成但不影響ATPase活性縮小心肌梗塞面積[63]。綜上所述，通過適當(dāng)干預(yù)NLRP3-ASC-Caspase1復(fù)合物縮小MI面積提高心臟功能有廣泛前景。

ROS包括過氧化物、超氧化物和一氧化氮，可促進(jìn)白細(xì)胞募集受損組織并引起正反饋式的氧化應(yīng)激，從而導(dǎo)致更多的促炎因子參與缺血損傷過程。MI后給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)可抑制ROS產(chǎn)生，改善MI患者左室功能并降低術(shù)后氧化應(yīng)激[64,65]。在112例ST段抬高的MI患者中，75例患者(NAC組37例，安慰劑組38例)早期心臟核磁共振成像結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，NAC組患者M(jìn)I面積絕對值降低5.5%，提示通過適當(dāng)干預(yù)ROS產(chǎn)生縮小MI面積以可能有效策略[66]。

MI后數(shù)小時(shí)內(nèi)IL-1β由活化的白細(xì)胞釋放，IL-1受體1缺陷小鼠梗死心肌中中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積累減少，早期炎癥和纖維化反應(yīng)減弱，提示阻斷IL-1依賴的信號途徑可能降低心臟修復(fù)功能；IL-1β通過在G1/S轉(zhuǎn)換過程中誘導(dǎo)細(xì)胞周期停滯抑制成纖維細(xì)胞增殖；IL-1β阻止成纖維細(xì)胞-肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，對心肌成纖維細(xì)胞的長期作用可通過降低心肌收縮力、促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡及介導(dǎo)基質(zhì)降解蛋白酶的長時(shí)間產(chǎn)生，延緩或阻止心臟修復(fù)，從而誘發(fā)不良重塑和HF。因此MI后期適當(dāng)抑制IL-1β對MI區(qū)域修復(fù)型纖維化形成具有重要作用，抑制IL-1β可能在不干擾最初修復(fù)型纖維化的情況下，特異性抑制反應(yīng)型纖維化，將肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為靜止成纖維細(xì)胞，縮小MI面積，提高心臟功能。Anakinra是重組競爭性非特異性IL-1受體拮抗劑(IL-1RA)，已用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。臨床研究顯示，在急性MI患者中，Anakinra可明顯下調(diào)患者全身炎癥反應(yīng)并改善左心室重構(gòu)[67]。Canakinumab是單克隆抗體，可特異性中和IL-1β的促炎作用。2017年CANTOS試驗(yàn)研究了Canakinumab對10 061例MI伴有CRP水平升高患者的影響，與安慰劑組相比，Canakinumab顯著降低CRP水平，顯著降低隨訪2年后復(fù)發(fā)性非致命性MI和心血管相關(guān)疾病死亡[68]。CANTOS試驗(yàn)是研究MI后免疫療法特異性的重要試驗(yàn)。

3 非專職的免疫細(xì)胞

心肌細(xì)胞與心臟中其他細(xì)胞如內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的直接和間接作用在維持心臟穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。由于成年哺乳動(dòng)物心肌細(xì)胞的再生能力較弱，急性MI后受損心臟的愈合依賴于由炎癥介導(dǎo)的細(xì)胞反應(yīng)并最終導(dǎo)致膠原瘢痕形成[69]。除心臟成纖維細(xì)胞外，內(nèi)皮細(xì)胞等均可轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，并可能導(dǎo)致心肌纖維化。內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的血管內(nèi)皮生長因子促進(jìn)損傷修復(fù)的同時(shí)伴有炎癥反應(yīng)，進(jìn)而激活免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，在改善心臟功能中發(fā)揮重要作用[70,71]。成纖維細(xì)胞表達(dá)的LncRNA Mirt1(myocardial infarction-associated transcript-1)及 Mirt2水平在MI患者中升高，并在MI后24 h達(dá)到高峰，提示lncRNAs可能與炎癥調(diào)節(jié)相關(guān)，LPS誘導(dǎo)的Mirt2通過抑制NF-κB、MAPK通路及促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2型極化調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生，LncRNA Mirt1及Mirt2水平上調(diào)均可減小MI面積，在維持心臟功能中發(fā)揮重要作用[72,73]。心肌細(xì)胞表達(dá)的miR-144、miR-146a是細(xì)胞保護(hù)型RNA，cy3標(biāo)記的miR-144定位于梗死區(qū)和邊緣區(qū)，miR-144、miR-146a治療組通過減輕炎癥反應(yīng)，減輕MI邊緣區(qū)纖維化及降低細(xì)胞凋亡顯著縮小MI面積，改善心功能[74,75]；環(huán)狀RNA(circRNA)是新型的lncRNA，在心臟再生調(diào)節(jié)中起作用[76]；NfixcircRNA(circNfix)在人、大鼠、小鼠成年心肌細(xì)胞中均過度表達(dá)，MI后，敲除circnfix基因可促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖、血管生成，抑制細(xì)胞凋亡，改善預(yù)后，而circnfix過表達(dá)可抑制心肌細(xì)胞增殖[77]。綜上所述，非專職的免疫細(xì)胞如心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞可能通過免疫調(diào)節(jié)在MI區(qū)形成瘢痕組織，減輕MI邊緣區(qū)域纖維化，發(fā)揮縮小MI面積、提高心臟功能作用。

4 免疫調(diào)節(jié)結(jié)合再生療法

雖然免疫調(diào)節(jié)在恢復(fù)組織完整性中至關(guān)重要，但其可能僅抑制持續(xù)損傷，不能代替損傷或壞死組織，因此，免疫調(diào)節(jié)與再生療法相結(jié)合可能更有利于心功能恢復(fù)。間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs)具有干細(xì)胞樣和免疫抑制特性，在細(xì)胞療法與免疫調(diào)節(jié)相結(jié)合研究中各受廣泛。Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中，左室功能不全患者經(jīng)心內(nèi)膜注射MSCs后可改善心臟功能、心室重構(gòu)，并改善生活質(zhì)量[78]。MI后14 d的MI微環(huán)境是骨髓MSCs誘導(dǎo)心臟成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌纖維母細(xì)胞的最佳微環(huán)境[79]。抑制circRNA Nfix可誘導(dǎo)成年小鼠MI后心肌再生[77]。G蛋白偶聯(lián)受體促性腺激素-2(latrophilin-2，Lphn2)作為心肌細(xì)胞新的表面標(biāo)志物，在野生型胚胎干細(xì)胞的心臟分化中表達(dá)上升，在Lphn2敲除的胚胎干細(xì)胞心臟分化中則不表達(dá)，且心臟相關(guān)基因如編碼心臟發(fā)育的核心轉(zhuǎn)錄因子Gata4及Nkx2.5，一級心臟轉(zhuǎn)錄因子Tbx5、二級心臟轉(zhuǎn)錄因子Isl1及心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白cTnT均不表達(dá)；雜合子Lphn2敲除小鼠表現(xiàn)正常，而純合子Lphn2敲除小鼠胚胎死亡，且Lphn2是心肌細(xì)胞的獨(dú)特表面標(biāo)記物，因此Lphn2可能在再生療法中發(fā)揮作用[80]。綜上所述，免疫調(diào)節(jié)結(jié)合再生療法可能MI治療中的新方向。

5 中醫(yī)藥

中藥復(fù)方源于中醫(yī)整體觀念及辨證論治理念，藥物協(xié)同作用于疾病，影響多種病理、生理變化途徑，從而調(diào)節(jié)證候表型至健康狀態(tài)。麝香保心丸可下調(diào)血清心肌纖維化指標(biāo)Ⅰ型前膠原(PCⅠ)、Ⅱ型前膠原(PCⅡ)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏蛋白(LN)和透明質(zhì)酸(HA)水平，降低心肌纖維化水平，阻止動(dòng)脈粥樣硬化，通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞MMP-2表達(dá)和分泌維持已形成的粥樣斑塊穩(wěn)定，調(diào)控中性粒細(xì)胞黏附分子CD11b、CD62L表達(dá)改善微循環(huán)障礙，有效緩解心絞痛癥狀及縮小MI面積，提示麝香保心丸可通過多靶點(diǎn)免疫調(diào)節(jié)改善缺血性心臟病情況，降低心肌纖維化水平，縮小MI面積[81,82]。通心絡(luò)可抑制氧化低密度脂蛋白(OX-LDL)誘導(dǎo)的DCs分化和成熟，抑制DCs分泌細(xì)胞因子IL-12和TNF-α，有效降低動(dòng)脈粥樣硬化過程中免疫損傷程度，促進(jìn)人單個(gè)核細(xì)胞來源的DC表型及功能成熟。通心絡(luò)可抑制TNF-α誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞增殖與遷移，抑制TNF-α誘導(dǎo)的小鼠炎癥反應(yīng)，劑量依賴性降低血脂水平，抑制血清炎癥因子表達(dá)，減小斑塊面積，增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性[83,84]。219例循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，通心絡(luò)可改善心肌血流灌注，縮小MI面積，改善心臟功能[85]。提示通心絡(luò)通過影響不同來源的DCs發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，其機(jī)制可能與抑制Hif-1α/TGF-β1/Smad2/CTGF信號通路抑制心肌纖維化、內(nèi)皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化、增加血管內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、減少間質(zhì)細(xì)胞生成、保護(hù)血管結(jié)構(gòu)和功能、抑制血管纖維化相關(guān)。腦心通可抑制心肌成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成，促進(jìn)膠原蛋白降解，抑制心肌纖維化，改善心肌重塑；通通過減少斑塊內(nèi)DCs附著，抑制DCs成熟發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。腦心通可下調(diào)缺血組織中中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，炎癥因子表達(dá)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，縮小小鼠MI面積，改善心臟功能[86-88]。提示腦心通可作用于多種免疫細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，可能與抑制心肌成纖維細(xì)胞的增殖和膠原合成、促進(jìn)膠原蛋白降解、抑制心肌纖維化相關(guān)。綜上所述，中醫(yī)藥可能通過營衛(wèi)承、制、調(diào)、平的治療理念發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、扶正祛邪、治療疾病作用，在心血管疾病中通過同時(shí)調(diào)節(jié)多個(gè)病理環(huán)節(jié)恢復(fù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)。

6 展望

臨床前研究顯示通過免疫調(diào)節(jié)降低炎癥反應(yīng)可有效縮小MI面積并預(yù)防不良的心室重構(gòu)，但臨床效果不佳。MI后不同的病理環(huán)節(jié)、不同組織中免疫細(xì)胞間及與非免疫細(xì)胞的相互作用導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)復(fù)雜。疾病發(fā)生發(fā)展中未能充分了解細(xì)胞或因子發(fā)揮的雙重作用，及明顯的MI人群異質(zhì)性，包括發(fā)病時(shí)間、遺傳學(xué)及代謝狀況等眾多因素。此外，臨床心臟保護(hù)策略是針對特定細(xì)胞因子或特定免疫細(xì)胞類型進(jìn)行的單個(gè)成分干預(yù)，因此為提高療效，藥物干預(yù)時(shí)應(yīng)考慮MI后不同時(shí)間點(diǎn)免疫細(xì)胞、免疫效應(yīng)分子的作用，考慮多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)如神經(jīng)內(nèi)分泌免疫共同調(diào)節(jié)，考慮發(fā)病特征、發(fā)病時(shí)間點(diǎn)及通過免疫調(diào)節(jié)結(jié)合再生療法等減緩或阻止病程發(fā)展，可能成為心血管疾病治療的新課題。