趙 亮

(廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江524043)

2019年12月份以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。隨著對COVID-19認識的加深，依據(jù)其具有高度人傳人的特點，該病屬于中醫(yī)“疫病”范疇。目前西醫(yī)尚無針對COVID-19的特效藥物，輕型患者多采用對癥治療，重癥患者需進行呼吸支持治療[1]。

中醫(yī)對疫病診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗，發(fā)揮著重要的防治作用。東漢末年，醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》就是一部理法方藥體系完整的防治流行性傳染病的專著，開創(chuàng)了外感內(nèi)傷雜病的“辨證論治”先河。茲結(jié)合COVID-19相關(guān)文獻和個人診治體會，淺析經(jīng)方對輕型COVID-19的辨治思路，以饗讀者。

1 COVID-19的中醫(yī)認識

據(jù)相關(guān)文獻報道，武漢首例COVID-19患者確診時間為2019年12月1日[2]，由此可以推斷此次疫情的發(fā)生時間應在2019年12月份之前。查閱湖北省氣象局官方網(wǎng)站可知，11月中下旬武漢出現(xiàn)過一次強冷空氣和兩次寒潮，下旬則出現(xiàn)輕中度陰雨天氣。明·張三錫《醫(yī)學六要》指出：“天久淫雨，濕令流行，民多寒疫。”《傷寒指掌》云：“天久陰雨，濕寒流行，脾土受傷，故多寒疫寒濕?！惫蔆OVID-19當屬中醫(yī)“寒疫”范疇，與東漢末年張仲景家族所患之“傷寒”類似，晉·王叔和在《傷寒例》中首次明確提出“寒疫”的概念?！吨赜喭ㄋ讉摗分赋觯汉呤呛皧A雜戾氣或穢濕所產(chǎn)生的傳染性疾病。

2 COVID-19的中醫(yī)證候特征

COVID-19是人體感染新型冠狀病毒而引起的一種急性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)[3]。陸云飛等[4]對50例COVID-19患者中醫(yī)臨床特征的研究結(jié)果顯示：發(fā)熱42例(84%)，咳嗽31例(62%)，乏力31例(62%)，納差29例(58%)，口干28例(56%)，腹瀉28例(56%)，自汗27例(54%)，盜汗24例(48%)，白痰22例(44%)，惡寒20例(40%)，肌肉酸痛20例(40%)，口苦18例(36%)，頭痛15例(30%)，胸悶10例(20%)，氣促10例(20%)，便秘6例(12%)，黃痰5例(10%)。除上述證候外，筆者在臨床會診過程中還發(fā)現(xiàn)許多患者感染初期常有打噴嚏、輕微鼻塞癥狀，有的表現(xiàn)咽痛明顯且反復發(fā)作，值得臨床重視。

3 COVID-19證候的六經(jīng)歸屬

根據(jù)COVID-19患者中醫(yī)證候特征分析及傷寒六經(jīng)辨證規(guī)律可知：①惡寒、打噴嚏、鼻塞、發(fā)熱、汗出、頭痛、肌肉酸痛辨證屬太陽病；②乏力、發(fā)熱、口苦、胸悶、納差、咽痛辨證屬少陽?。虎劭诟?、發(fā)熱、汗出、便秘、黃痰辨證屬陽明?。虎芸人?、白痰、納差、腹瀉辨證屬太陰病(肺與脾)。因此，COVID-19病變涉及太陽、少陽、陽明和太陰四經(jīng)。

4 COVID-19的六經(jīng)傳變規(guī)律

根據(jù)筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者感染初期常以乏力為主，或忽冷忽熱，或頻繁打噴嚏，輕微鼻塞，此時病變常在太陽經(jīng)；如無藥物干預或干預不力，繼而則出現(xiàn)低熱、咽痛、口苦、納差、胸悶等，此時病變進入少陽經(jīng)；若仍無藥物干預或干預不力，則病變進入陽明經(jīng)，出現(xiàn)口干、高熱、汗出、便秘等；如再無藥物干預或干預不力或太過(如中醫(yī)過用苦寒藥物或西醫(yī)長時間使用抗生素、抗病毒藥和激素治療等)，病變將會進入太陰經(jīng)，患者出現(xiàn)咳嗽、腹瀉等癥狀。此為COVID-19患者典型的六經(jīng)傳變規(guī)律，當然臨證各經(jīng)病變并非獨立出現(xiàn)，而是常常數(shù)經(jīng)并存，如會診發(fā)現(xiàn)患者時常見發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉同時存在。

5 COVID-19的經(jīng)方證治

以下經(jīng)方適用于疑似和確診患者。

5.1 基礎(chǔ)組方 針對COVID-19“乏力、發(fā)熱、干咳”的主要證候特征，筆者于1月21日率先在國內(nèi)推文提出以小柴胡湯加石膏、陳皮、杏仁、桔梗治療COVID-19的經(jīng)方方案(詳見微信公眾號“實戰(zhàn)經(jīng)方”1月21日推文《莫驚慌，中醫(yī)經(jīng)方可應對新型冠狀病毒》)，具體方藥如下：柴胡30 g，黃芩片20 g，法半夏15 g，黨參片15 g，陳皮20 g，苦杏仁15 g，生姜1片，紅棗2枚，石膏45～120 g(先煎)，桔梗10 g，炙甘草15 g。

上方每日1劑，水煎服，一日之內(nèi)當茶飲。但應用時要結(jié)合患者體質(zhì)和具體情況辨證施治，隨癥加減。

5.2 組方思路 根據(jù)《傷寒論》第37條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯?！钡?6條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！笨芍〔窈鷾髦巫C候為乏力、發(fā)熱、咳嗽、胸悶和納差等，契合COVID-19的主要證候特征，另依據(jù)經(jīng)方應用定法“三陽合病，取治少陽”的原則[5]，COVID-19的經(jīng)方治療理當以少陽病小柴胡湯作為基礎(chǔ)方加減治療。上述基礎(chǔ)組方中柴胡、黃芩解少陽熱，石膏清陽明熱，桔梗、甘草治咽痛，黨參、生姜、紅棗、甘草療乏力、納差，法半夏、生姜、陳皮、苦杏仁化痰止咳。

5.3 臨證加減 ①方中石膏是退熱關(guān)鍵，其用量多少取決于患者體質(zhì)和發(fā)熱、口干、咽痛的程度；②咽痛明顯者，可于上方加入連翹30 g；③若伴腹瀉者，可于上方加入茯苓30～50 g，藿香10 g；④若乏力為主，無明顯寒熱，可去石膏、桔梗、杏仁、陳皮，合方桂枝湯；⑤若伴惡寒鼻塞、頭痛、肌肉酸痛，可合葛根湯，其中葛根30～45 g，麻黃10 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜3片，紅棗3枚；⑥若咳嗽明顯，白痰或無痰，去石膏、生姜，合方射干麻黃湯，其中射干20～30 g，麻黃10 g，紫菀20 g，款冬花20 g，干姜10 g，細辛5 g，五味子15 g，陳皮改30 g；⑦若咳嗽明顯，有黃膿痰，伴氣喘、呼吸困難，合方射干麻黃湯、千金葦莖湯，其中葦莖50 g(可用蘆根代替)，桃仁25 g，薏苡仁50 g，冬瓜仁60～100 g。

6 病案資料

患者，女，26歲，有COVID-19確診患者接觸史，因發(fā)熱、腹瀉10多天入院。2020年2月4日會診時癥見：乏力，低熱(體溫37.7℃)，惡風汗出，口干口苦，頭暈心慌，欲嘔，胸悶氣緊，咳嗽少痰，納差，大便成型，小便熱感。應感染科要求為減少醫(yī)務(wù)人員感染機會采用電話問診，故舌脈未見。

處方用藥：以柴胡桂枝湯合苓桂術(shù)甘湯加減，具體方藥如下：柴胡30 g，黃芩片25 g，法半夏20 g，石膏60 g(先煎)，黨參片15 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜2片，紫菀20 g，款冬花20 g，陳皮30 g，紅棗3枚，射干20 g，蒼術(shù)15 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，2劑，水煎成4袋，每2 h服用1袋。

療效反饋：患者于2月4日18∶00開始服用第1袋中藥，20∶00服用第2袋中藥，患者22∶00體溫降至37.1℃，自訴胸悶頭暈欲嘔消失，依舊氣緊咳嗽，有點鼻塞。2月5日早晨8∶33電話隨訪，患者體溫恢復正常36.0℃，乏力、胸悶、頭暈、欲嘔、口干口苦、小便熱均消失，氣緊咳嗽明顯緩解，自覺身體恢復良好。注：考慮醫(yī)院煎煮中藥濃度太低，為不影響療效，特囑患者2劑一日之內(nèi)服用，每2 h服用1袋。

臨證體會：根據(jù)臨床觀察，COVID-19患者大部分為輕型，故中藥經(jīng)方治療可快速改善癥狀、體征和影像學表現(xiàn)，明顯縮短病程，加快患者痊愈康復時間。但由于該病進展較快，故經(jīng)方應用要注意“穩(wěn)、準、狠”三原則，力求在最短時間內(nèi)緩解患者病情。根據(jù)六經(jīng)辨證：惡風、發(fā)熱、汗出，辨證屬太陽病桂枝湯方證；乏力、發(fā)熱、口苦、頭暈、欲嘔、胸悶、納差，辨證屬少陽小柴胡湯方證；發(fā)熱、口干、小便熱，辨證屬陽明石膏藥證；頭暈、心慌，辨證屬苓桂術(shù)甘湯方證。對于COVID-19的密切接觸者，根據(jù)該病的六經(jīng)傳變規(guī)律，建議使用柴胡桂枝湯(或為方便百姓可以使用小柴胡顆粒)預防發(fā)病，從根源上減少確診患者的增加。對于表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、呼吸困難的COVID-19重癥患者，中醫(yī)治療要明確病機，不可以為虛衰而照搬溫陽大補之方，臨床實踐證明射干麻黃湯和千金葦莖湯合方治療可以快速排痰和改善肺部血液循環(huán)，能很好緩解呼吸困難，提高血氧飽和度。結(jié)合臨床實踐，筆者建議廣大一線醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)臨證時要明辨病機，靈活用方，精準用藥，不可拘泥于書本和指南。

7 小結(jié)

縱觀中國幾千年歷史，中醫(yī)藥曾多次抵抗烈性傳染病，挽救了無數(shù)百姓的生命。結(jié)合武漢地區(qū)COVID-19發(fā)病前氣候特征、疾病流行特點及歷代中醫(yī)對傳染性疾病的認識，筆者認為該病屬于中醫(yī)“寒疫”范疇。根據(jù)傷寒六經(jīng)辨治規(guī)律，結(jié)合筆者臨證救治實踐，提出以少陽病小柴胡湯作為基礎(chǔ)方加減辨治COVID-19，以期為臨床更好辨治COVID-19提供新的思路，早日打贏這場“戰(zhàn)疫”。