潘蘭蘭，宋純東

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008)

IgA腎病是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)IgA腎病的發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病的35%～55%[1]。其特征性病理改變是以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積，部分患者最終發(fā)展至終末期腎臟病。臨床表現(xiàn)以血尿、蛋白尿?yàn)橹?，可伴有水腫，隨著病程遷延，腎功能進(jìn)行性惡化可合并血肌酐升高、高血壓等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IgA腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病具有家族聚集性[2]，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其在上呼吸道感染(如扁桃體炎等)后易發(fā)病或加重，其他系統(tǒng)性疾病如過(guò)敏性紫癜性腎炎、慢性肝炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等也可導(dǎo)致該病的發(fā)生[3]。目前IgA腎病的西醫(yī)療法主要是對(duì)癥治療、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，但其存在的不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥治療IgA腎病有較大優(yōu)勢(shì)，能有效改善臨床癥狀，不良反應(yīng)較小，還能在不同程度減少西藥不良反應(yīng)，因此探尋IgA腎病的中醫(yī)藥治療方法具有重要價(jià)值。筆者通過(guò)CNKI電子檢索近5年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)IgA腎病的中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 IgA腎病中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)中雖無(wú)IgA腎病的病名，但從其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)來(lái)看，可將其歸屬于“水腫”“血尿”“虛勞”“腰痛”“腎風(fēng)”等范疇[1]。張昱教授在“腎風(fēng)病”病機(jī)的基礎(chǔ)上把“虛-風(fēng)-瘀-毒”的病機(jī)網(wǎng)絡(luò)作為IgA腎病的內(nèi)在病機(jī)，其中“脾腎兩虛”為本，是IgA腎病發(fā)病的內(nèi)在因素，“外風(fēng)”為始動(dòng)因素或誘因，“伏風(fēng)”是導(dǎo)致IgA腎病遷延難愈、病情反復(fù)的基本因素，而“內(nèi)風(fēng)”的形成，絡(luò)脈中的“瘀血”，以及“毒邪”的化生是加重腎臟病進(jìn)展，導(dǎo)致病情惡化的繼發(fā)性因素[4]。戴希文教授認(rèn)為，IgA腎病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，標(biāo)實(shí)證候中又以濕熱、濕毒、風(fēng)毒、風(fēng)熱、瘀血最為常見(jiàn)[5]。重視對(duì)濕熱和瘀血等病理產(chǎn)物的清除對(duì)控制IgA腎病的發(fā)展具有重要意義。曹式麗教授主張從“風(fēng)”“毒”論治IgA腎病，其中外風(fēng)侵襲是發(fā)病的始動(dòng)因素，內(nèi)風(fēng)為患是重要病變環(huán)節(jié)，而風(fēng)濕相搏則貫穿IgA腎病始終；從微觀角度來(lái)看，免疫復(fù)合物于系膜區(qū)的沉積可歸為外源性毒邪(風(fēng)、濕、熱毒)，腎小球系膜細(xì)胞和/或系膜基質(zhì)的增生可歸為內(nèi)源性毒邪(濁毒、瘀毒)，而毒邪既是IgA腎病的致病因素，亦是其病變過(guò)程中的病理產(chǎn)物，二者相互促進(jìn)導(dǎo)致毒損腎絡(luò)是該病的重要病因病機(jī)[6-7]。

《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞?！薄端貑?wèn)·六經(jīng)藏象論》曰：“凡十一臟，取決于膽也?！鄙訇?yáng)乃全身氣機(jī)之樞紐，協(xié)調(diào)全身臟腑之間的聯(lián)系，且少陽(yáng)位于半表半里，為邪氣必經(jīng)之所，全身各臟腑之間的病變均可影響少陽(yáng)氣機(jī)，少陽(yáng)氣機(jī)失調(diào)又能影響全身臟腑，因此少陽(yáng)樞機(jī)不利與腎臟密切相關(guān)[8]。IgA腎病病變臟腑多責(zé)于肺、脾、腎，并與肝臟密切相關(guān)。少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利，則肺失宣降、脾失升清、腎臟氣化功能失常，氣滯水停，日久釀生濕熱，阻滯脈道則瘀血生成，最終導(dǎo)致IgA腎病的發(fā)生。因此很多醫(yī)家在此基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)IgA腎病并指導(dǎo)臨床實(shí)踐，陳以平教授主張少陽(yáng)三焦經(jīng)脈氣機(jī)不暢導(dǎo)致體內(nèi)外邪毒彌漫而發(fā)為本病[9]；黃文政教授主張“少陽(yáng)主樞”，樞機(jī)不利則水液代謝失常[10]；彭培初教授提倡疏通上、中、下三焦，創(chuàng)制的治療該病的黏膜方即是其治則思想的具體體現(xiàn)[11]。

2 IgA腎病的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

2.1 辨證分型論治 張宗禮教授主張對(duì)于風(fēng)熱毒邪客于咽者宜疏風(fēng)利咽，方選銀翹散等加減；對(duì)于先天不足、風(fēng)熱毒邪侵襲而發(fā)病者宜清熱解毒利濕，方選大柴胡湯等加減；對(duì)于肝膽失疏、邪氣內(nèi)壅者宜疏肝利膽，方選柴玉平肝湯；對(duì)于他臟及腎，氣滯血瘀者宜補(bǔ)腎活血，方藥以補(bǔ)腎活血之品與止血藥并用[12]。詹華奎教授將IgA腎病血尿分為4個(gè)證型：濕熱蘊(yùn)結(jié)型(龍膽瀉肝湯合小薊飲子加減)、瘀血阻絡(luò)型(自擬活血止血方)、脾腎氣虛型(無(wú)比山藥丸)、氣陰兩虛型(知柏地黃丸合二至丸)[13]。黃春林教授對(duì)IgA腎病的不同臨床分型提出了不同的中醫(yī)治療思路[14]。發(fā)作性肉眼血尿型為外邪入里化熱所致，熱在上焦宜清熱利咽、除痰止咳，方選普濟(jì)消毒飲等；熱在中焦宜清熱化濕、健脾止瀉，可選擇葛根芩連湯等；熱在下焦應(yīng)清熱利濕通淋，方選龍膽瀉肝湯等；此外離經(jīng)之血阻滯下焦水道，易發(fā)生水瘀互結(jié)、腎失氣化的變證，此時(shí)需配合利水活血方藥，如桂枝茯苓丸等。孤立性鏡下血尿型脾腎氣虛者宜補(bǔ)益心脾、補(bǔ)氣攝血，選用歸脾湯合二至丸加減；陰虛火旺者宜滋陰降火、涼血止血，選用知柏地黃湯合二至丸加減；鏡下血尿伴少量蛋白尿者，推薦使用雷公藤多苷片治療。血管炎型當(dāng)清營(yíng)涼血、活血解毒，宜清營(yíng)湯合犀角地黃湯加減，若有其他變證則隨證治之。高血壓型核心病機(jī)有陰證和陽(yáng)證之分，陽(yáng)證法當(dāng)補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽(yáng)，方用天麻鉤藤湯合二至丸加減；陰證法當(dāng)益氣溫陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎，方用金匱腎氣丸合二仙湯加減[14]。

2.2 分期論治 IgA腎病纏綿難愈，病機(jī)復(fù)雜，范永升教授認(rèn)為應(yīng)分期論治IgA腎病[15]。治療當(dāng)首辨急性發(fā)作期還是慢性遷延期，凡是因上呼吸道感染引起疾病發(fā)作或病情反復(fù)，常選用炙麻黃、百部、桔梗、連翹等藥物宣肺利咽、疏風(fēng)解表，以祛邪外出并進(jìn)一步防止邪氣入里；疾病后期，患者免疫功能低下，則以健脾滋腎治本為要，選用扶助正氣的藥物如黃芪等以改善機(jī)體免疫功能，其治療方法正是遵從了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的基本原則，與游培博等[16]的思想不謀而合。張鐸教授主張急性發(fā)作期IgA腎病主因風(fēng)熱毒邪傷腎所致，臨床多表現(xiàn)為一派腎經(jīng)實(shí)熱之象，選自創(chuàng)IgA-Ⅰ號(hào)方(酒大黃、牛蒡子、生地黃、茜草、生甘草)以清熱解毒、瀉腎涼血；慢性遷延期IgA腎病主因腎氣陰兩虛所致，臨床多表現(xiàn)為氣陰兩虛之候，選自創(chuàng)IgA-Ⅱ號(hào)方(山萸肉、淫羊藿、肉蓯蓉、五味子、川芎)以奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)之功[17]。張勝容教授強(qiáng)調(diào)病程中活血化瘀治療應(yīng)貫穿始終，同時(shí)要明辨虛實(shí)輕重，治療過(guò)程若出現(xiàn)病情反復(fù)、蛋白尿持續(xù)不降或激素撤退中病情反彈等情況，首先要排除感染發(fā)生的可能，采用清熱利濕解毒之法清除隱性感染灶，補(bǔ)清結(jié)合，在扶正祛邪的同時(shí)避免閉門(mén)留寇[18]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 陳洪宇等[19]對(duì)174例IgA腎病患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)雷公藤多苷片合益腎活血方治療能降低IgA腎病患者蛋白尿，降低尿中白介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，穩(wěn)定腎功能，為臨床治療IgA腎病提供了新方法。白雅雯等[20]對(duì)中醫(yī)清熱利濕法聯(lián)合西藥治療IgA腎病進(jìn)行了Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)清熱利濕法聯(lián)合西藥治療IgA腎病的療效，結(jié)果表明，該法在降低蛋白尿、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)方面療效顯著。李潔等[21]對(duì)杭州市中醫(yī)院的356例IgA腎病患者進(jìn)行了為期5年的隨訪(fǎng)觀察，發(fā)現(xiàn)基于腎病風(fēng)濕理論的中醫(yī)聯(lián)合西藥治療能顯著改善IgA腎病患者的病情，7年的腎臟累積存活率為96.1%，表明益腎活血祛風(fēng)濕中藥對(duì)IgA腎病有一定的遠(yuǎn)期療效。顏思詩(shī)等[22]探討了加味防風(fēng)湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療風(fēng)濕內(nèi)擾型IgA腎病的臨床療效，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥能顯著提高白蛋白(ALB)水平，降低尿蛋白，緩解臨床癥狀。潘立軍等[23]觀察補(bǔ)腎調(diào)肝化瘀法治療氣陰兩虛型IgA腎病的臨床療效與安全性，發(fā)現(xiàn)加減乙癸方聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療能更有效減少氣陰兩虛證IgA腎病的中醫(yī)證候積分，為IgA腎病的治療提供了一種新的有效手段。

2.4 中醫(yī)外治療法 中醫(yī)外治通過(guò)針灸、艾灸、穴位貼敷等療法對(duì)IgA腎病達(dá)到治療目的。針灸對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)作用，艾灸的溫?zé)嵝源碳た赏ń?jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、走陰陽(yáng)、理虛實(shí)，調(diào)整各系統(tǒng)臟器的功能；穴位貼敷刺激身體腧穴后，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)整陰陽(yáng)，從而使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)。IgA腎病常伴有免疫功能障礙，通過(guò)中醫(yī)外治法可增強(qiáng)或調(diào)節(jié)免疫功能，使異常的功能趨于正?；?/p>

但目前關(guān)于中醫(yī)外治治療IgA腎病的相關(guān)文獻(xiàn)較少，僅有數(shù)篇，段華鵬[24]臨床觀察發(fā)現(xiàn)耳尖放血療法對(duì)治療扁桃體腫大所致IgA腎病有很好的療效，并且能抗感染、有效降低扁桃體炎癥的發(fā)病頻率；“艾灸溫腎養(yǎng)生法”在慢性腎病的治療過(guò)程中可扶正祛邪，值得臨床推廣[25]；巴元明等[26]采用保腎巴布劑穴位貼敷治療腎陽(yáng)虛型及腎陰虛型慢性腎臟病患者60例，并進(jìn)行分組對(duì)照，結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用保腎巴布劑穴位貼敷治療能明顯改善患者腎功能和臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量；王歡等[27]發(fā)現(xiàn)艾灸治療可改善IgA腎病伴中重度夜尿增多癥狀。

但由于缺乏高質(zhì)量的臨床實(shí)驗(yàn)，故上述結(jié)論還需進(jìn)一步研究加以論證。

3 討論與展望

綜上所述，中醫(yī)藥治療IgA腎病已經(jīng)有相當(dāng)多的研究，取得了許多成果，中醫(yī)藥治療IgA腎病的臨床療效是肯定的，但是其中也存在一些問(wèn)題。通過(guò)檢索近幾年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于IgA腎病的中醫(yī)藥研究以臨床觀察和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，實(shí)驗(yàn)研究較少。臨床觀察納入樣本量較小，有些研究設(shè)計(jì)科學(xué)性不足，導(dǎo)致研究結(jié)果說(shuō)服力不強(qiáng)。對(duì)此今后可加強(qiáng)對(duì)IgA腎病的實(shí)驗(yàn)研究，增加納入樣本量，對(duì)IgA腎病的病理機(jī)制進(jìn)行深層次挖掘，積極探尋改善IgA腎病患者腎功能的治療方法，讓中醫(yī)藥為IgA腎病的防治做出更多貢獻(xiàn)。