廣東省藥品監(jiān)督管理局審評認證中心 （廣東 廣州 510080）

內(nèi)容提要： 根據(jù)《體外診斷試劑注冊管理辦法》《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》及《免于進行臨床試驗的體外診斷試劑臨床評價資料基本要求（試行）》等相關(guān)法規(guī)的內(nèi)容，對25-羥基維生素D定量測定試劑盒臨床有效性評價的要求進行總結(jié)歸納。

從全球醫(yī)療器械行業(yè)細分領(lǐng)域構(gòu)成來看，用于體外診斷試劑、心血管診斷、影像診斷及骨科的醫(yī)療器械的占比較高，我國器械行業(yè)構(gòu)成基本與全球基本保持一致。近年來隨著國家政策及民生需求的共同驅(qū)動，我國醫(yī)療器械行業(yè)的發(fā)展呈總體增長態(tài)勢。

提及醫(yī)療器械產(chǎn)品的注冊上市，無論是直接參與到產(chǎn)品設(shè)計研究及生產(chǎn)、銷售的工作人員，還是最終流向的醫(yī)護工作人員及患者等在內(nèi)的使用者/消費者，都一致希望最終成型上市的器械產(chǎn)品是安全且有效的。按照我國現(xiàn)行管理法規(guī)的分類，醫(yī)療器械大體分為有源器械、無源器械、體外診斷試劑三大類。其中體外診斷試劑相對于有源器械及無源器械而言，屬于新興行業(yè)，更是朝陽產(chǎn)業(yè)，發(fā)展迅速。從最早按藥品管理，到如今歸為醫(yī)療器械管理，相應(yīng)法規(guī)及指南文件隨著產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，在相對獨立的基礎(chǔ)上，也越發(fā)科學(xué)專業(yè)。體外診斷試劑的使用基本上不直接接觸人體，一般關(guān)注產(chǎn)品的安全性主要指的是生物安全性方面的防護相關(guān)措施（如是否涉及到艾滋、乙肝等傳染性物質(zhì)），產(chǎn)品的有效性則主要體現(xiàn)在產(chǎn)品使用質(zhì)量的好壞，即檢測結(jié)果的準確性、重復(fù)性、穩(wěn)定性上。

試劑的分類多種多樣，從方法學(xué)的不同可劃分為層析法、液相化學(xué)發(fā)光、酶聯(lián)免疫法等，從檢測項目來看，更是涉及蛋白質(zhì)、酶、激素、細胞因子等人體成分，以及現(xiàn)在大熱的，也是體外診斷發(fā)展趨勢的分子診斷。由于不同的檢測項目其臨床意義不同，故臨床的使用及研究也隨之存在差異。本文選取與人們?nèi)粘Ｉ蠲芮邢嚓P(guān)的維生素中的一種25-羥基維生素D作為研究的切入點，簡單闡述注冊過程中定量檢測試劑的臨床有效性研究。

1.臨床意義

眾所周知，維生素D是一種脂溶性類固醇激素前體，是人體必需的脂溶性維生素之一，主要由皮膚經(jīng)光照后產(chǎn)生。其水平受到諸多因素的影響，主要包括紫外線輻射、膳食補充、年齡和肥胖、種族和民族因素等。維生素D主要有維生素D3（膽鈣化甾醇）和維生素D2（麥角鈣化甾醇）兩種存在形式。維生素D本身并不具有生物活性，需要發(fā)生2次羥基化，從而轉(zhuǎn)化為生物活性形式。第1次羥基化發(fā)生在人體肝臟，產(chǎn)生25-羥基維生素D；第2次羥基化主要發(fā)生在人體腎臟，產(chǎn)生具有生物活性的代謝物1,25－二羥維生素D。當(dāng)1,25-(OH)2D足量時，它可進一步在腎臟轉(zhuǎn)化為24,25-(OH)2D，最后發(fā)生分解代謝。循環(huán)中的25-羥基維生素D的半衰期為2～3周，時間較長且具有一定的穩(wěn)定性。因此，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對人體血液中25-羥基維生素D的檢測經(jīng)常被用于確定人體內(nèi)維生素D的含量。進而，血液中25-羥基維生素D的濃度被認為是體現(xiàn)人體維生素D狀態(tài)的最佳指標(biāo)，用于評估人體的營養(yǎng)水平及健康狀態(tài)。

臨床上，維生素D的缺乏與很多疾病的發(fā)生均密切相關(guān)，如一些骨骼疾病、癌癥、自身免疫性疾病和心血管疾病等等。因此，及時了解人體維生素D的狀態(tài)，監(jiān)測人體維生素D的水平，借此實現(xiàn)維生素D的個體化補充對保持人類健康具有重要的意義[1]。本文選取的25-羥基維生素D定量測定試劑盒更是臨床上監(jiān)測人體維生素D水平的一種簡單高效的診斷方式。

2.臨床研究

截止2020年7月，參照現(xiàn)行相關(guān)法規(guī)的要求，25-羥基維生素D定量檢測試劑注冊過程中的臨床研究可分為兩條途徑進行[2]。一是經(jīng)醫(yī)療器械備案的臨床單位進行臨床試驗；二是參照免臨床試劑的要求自行進行臨床評價。以下將細化兩種臨床評價途徑的相關(guān)要求及注冊審評過程中的關(guān)注點。

2.1 臨床試驗

25-羥基維生素D并非新發(fā)現(xiàn)的待測物質(zhì)，目前已有少量同類檢測試劑注冊上市[3]。研究者可按照《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》三臨床試驗設(shè)計中（二）2“已有同品種批準上市”產(chǎn)品的臨床試驗方法選擇同類產(chǎn)品進行比對研究，對二者平行檢測的結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，從而證明考核產(chǎn)品的有效性；抑或選擇現(xiàn)在臨床上較為公認的質(zhì)譜法進行準確性比對驗證。

整個試驗中，對比產(chǎn)品的選擇是影響臨床試驗完成的成功與否的關(guān)鍵所在。參照《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》及國外系列相關(guān)EP指南文件的描述，建議在選擇同類產(chǎn)品時，應(yīng)多方面多因素綜合考慮：①二者方法學(xué)是否相似，如化學(xué)發(fā)光免疫分析法與膠體金層析法是否具有可比性；②預(yù)期用途是否具有可比性，如定量產(chǎn)品與定性產(chǎn)品是否可比較；③計量單位二者是否一致，或者可進行科學(xué)計算轉(zhuǎn)化，從而使所測結(jié)果具有可比性；④性能指標(biāo)是否差異較大，如二者線性范圍是否相差過大，互不重疊；⑤二者參考區(qū)間等是否相差甚遠，以致最終檢測結(jié)果的陰陽性判斷完全不一致；⑥其他方面，如二者所檢測的臨床樣本是否一致，如血液與尿液完全不同等。

為了避免上述所列問題的出現(xiàn)，確保臨床試驗的順利進行。建議在同類產(chǎn)品的選擇時應(yīng)慎重，前期應(yīng)經(jīng)過調(diào)研，盡量鎖定市場上公認的質(zhì)量較好的一些產(chǎn)品，最后再通過小樣本的臨床預(yù)實驗等研究工作來確定最終所選的臨床同品種對比產(chǎn)品。

臨床單位則需選擇已在國家藥品監(jiān)督管理局備案成功的兩家醫(yī)療器械臨床機構(gòu)進行（而非之前要求的臨床藥物基地及三甲醫(yī)院）。樣本量應(yīng)結(jié)合考核試劑的自身情況及前期預(yù)實驗等研究進行評估計算，作為第二類體外診斷試劑的25-羥基維生素D定量檢測試劑，按照《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》的要求，臨床試驗樣本量應(yīng)不低于200例，其中每家臨床機構(gòu)研究應(yīng)不少于100例。此外，結(jié)合現(xiàn)實施有效行業(yè)標(biāo)準YY/T 1585—2017《總25-羥基維生素D測定試劑盒（標(biāo)記免疫分析法）》的要求以及25-羥基維生素D臨床上極高、極低檢測濃度均存在臨床意義的情況，樣本的濃度建議盡量均勻分布，低值及高值應(yīng)覆蓋[8.1,70.0]ng/mL的范圍，且陽性樣本例數(shù)所占比例建議不低于總樣本例數(shù)的30%。

作為定量檢測試劑盒，臨床試驗結(jié)束之后的統(tǒng)計分析應(yīng)至少包括與對比產(chǎn)品的相關(guān)性及一致性兩方面的研究。其中相關(guān)性一般采用原始數(shù)據(jù)與對比產(chǎn)品檢測結(jié)果進行線性回歸分析，建議相關(guān)系數(shù)r應(yīng)≥0.95。一致性則結(jié)合產(chǎn)品臨床試驗的原始檢測結(jié)果數(shù)據(jù)分布狀態(tài)，選擇適用的統(tǒng)計方法進行分析，如t檢測，醫(yī)學(xué)決定水平處的偏倚分析，秩和檢驗等等。

若選擇與“金標(biāo)準”進行比對研究，建議考慮臨床診斷結(jié)果與實際檢測結(jié)果之間的匹配及一致性。如檢測濃度極低時，臨床診斷或者臨床癥狀上是否顯示維生素D缺乏，反之亦然。

2.2 臨床評價

“用于檢測人體樣本中25-羥基維生素D的含量，臨床上主要用于維生素D缺乏相關(guān)疾病的輔助診斷，且不用于患者自測/新生兒檢測”的常規(guī)方法學(xué)的25-羥基維生素D測定試劑盒屬于2019年下半年發(fā)布的《免于進行臨床試驗體外診斷試劑目錄匯總》的范疇，研究者可結(jié)合《免于進行臨床試驗的體外診斷試劑臨床評價資料基本要求（試行）》的內(nèi)容對考核產(chǎn)品的臨床有效性進行分析研究[4,5]。

由于該待測物質(zhì)目前尚無公認的參考方法及參考實驗室，建議研究者選擇與境內(nèi)已上市的同類產(chǎn)品進行比較研究，從而證明二者具有等效性。

具體評價方法相對前述2.1所述的臨床試驗研究較為簡化，研究者可結(jié)合產(chǎn)品的自身特點自行選擇試驗地點完成臨床評價樣本的檢測。其中，同品種對比產(chǎn)品的選擇考慮因素與前述臨床試驗中的考慮因素原則上保持一致，樣本的數(shù)量要求則相對減少，但研究前均應(yīng)使用合理的統(tǒng)計學(xué)方法對臨床評價過程中應(yīng)保證的樣本量進行計算。參照《免于進行臨床試驗的體外診斷試劑臨床評價資料基本要求（試行）》的內(nèi)容，作為定量檢測試劑的25-羥基維生素D測定試劑盒可研究不低于40例的樣本，研究試劑與對比試劑二者同步平行進行雙份測定，樣本濃度均勻分布的同時，高、低值仍應(yīng)覆蓋2.1前述行標(biāo)中[8.1,70.0]ng/mL的要求，亦可選擇不少于100例樣本，二者平行單次測定進行研究。

統(tǒng)計方法與前述臨床試驗研究的統(tǒng)計方法一致，首先應(yīng)進行離群值分析，其次應(yīng)對剩余有效數(shù)據(jù)進行相關(guān)性和一致性兩方面的分析。比較特殊的地方在于，研究者如果選擇40例樣本同步雙份測定平均值的方法進行研究，考慮到雙份平均值會出現(xiàn)隨機誤差規(guī)避的問題，再結(jié)合臨床使用中基本均為單次檢測立即出結(jié)果的實際情況，后續(xù)數(shù)據(jù)分析過程中則需提高統(tǒng)計學(xué)的要求。具體可參考國外EP9-A2的相關(guān)內(nèi)容進行統(tǒng)計分析，同時還應(yīng)注意樣本濃度分布參考區(qū)間外的例數(shù)所占比例應(yīng)至少達到總樣本例數(shù)的50%。

3.小結(jié)

目前從國內(nèi)政策實施及行業(yè)發(fā)展層面來看，體外診斷試劑法規(guī)中涉及到注冊臨床方面的要求相對完善，對應(yīng)的系列研究性指南文件也較為專業(yè)細化。

本文主要結(jié)合現(xiàn)階段我國現(xiàn)行國/行標(biāo)、法規(guī)要求及該25-羥基維生素D定量測定試劑盒的實際特點，對該維生素定量檢測試劑注冊過程中涉及到的臨床有效性研究方法及注意事項進行概括總結(jié)。一方面為醫(yī)療器械上市前技術(shù)審評部門審評該類產(chǎn)品的臨床評價注冊資料提供參考，另一方面間接指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)開展產(chǎn)品臨床有效性的研究以及注冊資料的撰寫。