1 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 （寧夏 銀川 750002）

2 銀川市中醫(yī)醫(yī)院 （寧夏 銀川 750001）

內(nèi)容提要： 目的：探討高頻超聲在肌腱損傷診斷中的價(jià)值研究。方法：對(duì)2016年1月～2018年12月本院收治的23例肌腱損傷患者行高頻超聲檢查并與健側(cè)對(duì)比檢查，與臨床診斷結(jié)果比較。結(jié)果：跟腱完全撕裂11例，跟腱部分撕裂3例，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱完全撕裂2例，肱二頭肌短頭肌腱完全撕裂2例，髕腱完全撕裂1例，崗上肌肌腱部分撕裂2例，三角肌肌腱部分撕裂2例，均與臨床診斷結(jié)果一致。結(jié)論：高頻超聲在肌腱損傷診斷中具有可靠的應(yīng)用價(jià)值。

肌腱位于肌肉的兩端，附著于骨骼，是由平行排列的縱行膠原纖維和致密結(jié)締組織構(gòu)成。超聲掃查，縱斷面呈束帶形排列的纖維狀高回聲，外層由兩條光滑的高回聲線包繞。有腱鞘的肌腱，腱鞘呈一薄層低回聲，厚度小于1～2mm。在作相關(guān)運(yùn)動(dòng)時(shí)，可見(jiàn)肌腱在腱鞘內(nèi)自由滑動(dòng)。肌腱的骨連接處由纖維軟骨帶連接，為邊界清楚的低回聲[1]。青年人多為外傷或不良姿勢(shì)的劇烈運(yùn)動(dòng)引起肌腱不同程度的損傷，老年人多由肌腱炎引起肌腱不同程度的損傷[2]。常發(fā)生于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、脛后肌腱、髕腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌建、三角肌肌腱、跟腱及股四頭肌腱等。主要有肌腱部分撕裂和肌腱完全撕裂，一般癥狀為局部疼痛、腫脹、壓痛、收縮或屈展功能減弱或喪失[3]。應(yīng)做到早診斷早治療早康復(fù)的原則。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提升，尤其是高頻超聲及寬景超聲成像技術(shù)日趨成熟，在軟組織損傷診斷中的應(yīng)用日漸增多，為臨床提供了可靠的診斷依據(jù)，本文主要研究高頻超聲在肌腱損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)本院2016年1月～2018年12月本院收治的23例肌腱損傷患者行高頻超聲檢查并與健側(cè)對(duì)比檢查，與臨床診斷結(jié)果比較。其中男18例，女5例，年齡17～51歲，平均26歲。跟腱14例，肱二頭肌4例，髕腱1例，岡上肌肌腱2例，三角肌肌腱2例，其中肌腱完全撕裂16例，肌腱部分撕裂7例。

儀器設(shè)備：GE Voluson730彩色超聲診斷儀，3～8MHz線陣探頭。

1.2 方法

應(yīng)用GE Voluson730彩色超聲診斷儀，3～8MHz線陣探頭進(jìn)行檢查。取仰臥位、側(cè)臥位及坐位，必要時(shí)取站立位，涂耦合劑于患處，囑患者處于放松狀態(tài)，必要時(shí)讓患者舒張或收縮肌肉與關(guān)節(jié)以配合檢查。探頭聲束平行于肌腱長(zhǎng)軸縱切掃查，逐層平移探頭，必要時(shí)旋動(dòng)探頭，觀察肌腱大小形態(tài)及類型，肌腱走行有無(wú)異常，肌腱與周圍肌群關(guān)系，肌腱附著處是否中斷攣縮，腱鞘有無(wú)積液；探頭聲束垂直于肌腱長(zhǎng)軸橫切掃查，沿肌腱走行逐漸掃查，直至肌腱附著處，觀察肌腱有無(wú)局部增粗或變薄，周圍軟組織有無(wú)水腫增厚等征象，需要時(shí)用力加壓探頭，觀察肌腱有無(wú)移位及測(cè)量移位距離，與健側(cè)肌腱同步對(duì)比掃查，發(fā)現(xiàn)有無(wú)異?；芈?。采集并保存異常聲像圖及測(cè)量數(shù)值，用于患者后期復(fù)查做對(duì)比。

1.3 觀察指標(biāo)

超聲檢查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果做對(duì)比，加以分析總結(jié)。

2.結(jié)果

23例肌腱損傷患者超聲檢查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果一致。跟腱損傷14例，其中完全撕裂11例，部分撕裂13例，肱二頭肌肌腱損傷4例，其中肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱完全撕裂2例，肱二頭肌短頭肌腱完全撕裂2例，髕腱完全撕裂1例，岡上肌肌腱部分撕裂2例，三角肌肌腱部分撕裂2例，高頻超聲診斷肌腱損傷符合率達(dá)100%。

肌腱主要是由致密的膠原纖維組成，正常肌腱聲像圖表現(xiàn)為長(zhǎng)軸切面呈條索狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)纖維結(jié)構(gòu)呈相互平行的強(qiáng)回聲線，周圍可見(jiàn)兩條腱鞘線回聲包繞，在肌腱的末端附著于骨骼處，多呈鳥嘴樣或筆尖樣，比較尖銳。短軸切面內(nèi)部呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，不同肌腱的短軸形態(tài)各異，有圓形（如肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱）、橢圓形（如跟腱）、弧形（如岡上肌腱）、扁平形（如髕腱）等。肌腱部分撕裂聲像圖表現(xiàn)為平行纖維束的部分中斷，肌腱變細(xì)，肌腱內(nèi)低回聲區(qū)，邊界不清，局部結(jié)構(gòu)模糊，或呈梭形腫大，腱周或腱鞘內(nèi)可見(jiàn)少量積液，橫切掃查可見(jiàn)低回聲延續(xù)至腱鞘線，急性損傷CDFI示斷端周邊血流信號(hào)增多；肌腱完全撕裂聲像圖表現(xiàn)為平行纖維束的完全中斷、不連續(xù)，或因肌腱斷端回縮看不到肌腱回聲，軟組織局部塌陷、空虛，斷端之間呈低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)，部分可見(jiàn)少量積液，斷端局部膨大呈杵狀，橫切掃查可見(jiàn)局部膨大的斷端，形態(tài)可不規(guī)則。動(dòng)態(tài)試驗(yàn)斷端活動(dòng)異常。腱周、腱鞘內(nèi)及鄰近滑囊亦可見(jiàn)積液。如果肌腱損傷時(shí)間比較長(zhǎng)，可表現(xiàn)為斷裂處呈不均勻性高回聲、肌腱變薄、表面凹陷；有肉芽組織形成或有滑囊嵌入時(shí)出現(xiàn)低回聲腫塊；合并肌腱鈣化時(shí)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，鈣化較大時(shí)可伴有聲影。

3.討論

肌腱是骨骼與肌肉的主要連接結(jié)構(gòu)，是四肢運(yùn)動(dòng)的主要組成部分。肌腱損傷多由不良姿勢(shì)劇烈運(yùn)動(dòng)所致，肌肉的強(qiáng)烈收縮超過(guò)肌腱承受負(fù)荷導(dǎo)致局部肌腱纖維束的斷裂，部分損傷為銳器切斷傷。常受損傷肌腱有手指肌腱、腕部肌腱、肱二頭肌肌腱、肱三頭肌肌腱、岡上肌腱、股四頭肌肌腱、髕腱、跟腱等[4,5]。在顯微外科領(lǐng)域，肌腱損傷問(wèn)題占有很大比重，因此，肌腱修復(fù)質(zhì)量直接關(guān)系到運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度，肌腱修復(fù)過(guò)程中，熟悉肌腱系統(tǒng)的功能解剖，了解肌腱損傷程度及病因，熟練的掌握肌腱損傷的處理原則與操作技術(shù)，是獲得肌腱修復(fù)術(shù)后較好療效的基本條件。肌腱常位于軟組織下方，淺層肌腱可以觸摸到，較深部位的則無(wú)法觸及，需要借助影像學(xué)方法得到準(zhǔn)確診斷，常用檢查方法有X射線、CT、MRI、超聲等。X射線對(duì)骨骼顯像比較敏感，對(duì)軟組織病變顯示比較局限，僅作為輔助檢查方法。CT可以觀察到軟組織腫塊或積液，但對(duì)軟組織內(nèi)結(jié)構(gòu)對(duì)比度達(dá)不到診斷要求。MRI有著較高的軟組織分辨率和對(duì)比度，是目前成像能力和成像精確度較高的影像學(xué)檢查手段，能夠觀察到很細(xì)微的軟組織病變，由于其檢查費(fèi)用昂貴，掃描時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法作為首選檢查方法，僅在必要時(shí)作為相關(guān)檢查手段。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲儀器分辨率不斷提高，肌骨超聲的普及和應(yīng)用，高頻超聲作為肌腱檢查方法已被廣大臨床醫(yī)生熟知和接受，其主要有方便、實(shí)時(shí)、快捷、無(wú)創(chuàng)傷等特點(diǎn)，并且可以多角度、多切面靈活掃查，多方位分析病變，具有較高的軟組織分辨率，可為臨床提供實(shí)時(shí)可靠精準(zhǔn)的影像學(xué)診斷依據(jù)。從超聲影像學(xué)角度講，高頻超聲聲束能夠穿過(guò)關(guān)節(jié)間隙，在病變區(qū)域定位方面具有良好的優(yōu)勢(shì)，在肌肉、肌腱損傷中的臨床診斷價(jià)值也得到肯定[6]。

與周圍軟組織對(duì)比，肌腱顯示為條帶狀稍強(qiáng)回聲并含有細(xì)帶低回聲，圖像較有識(shí)別度。正常肌腱為粗大、平行走行的膠原纖維束，與周圍軟組織、肌肉及骨骼有較好的分辨層次，高頻超聲可以清晰地顯示肌腱的走行及形態(tài)。舒縮肌肉時(shí)可觀察到肌腱與周圍軟組織輕微的往復(fù)運(yùn)動(dòng)。在肌腱損傷時(shí)也具有典型的聲像圖改變，肌腱完全撕裂時(shí)，舒縮肌肉，近端肌腱增厚移位更明顯[7]。并且可以測(cè)量斷端之間距離，及周圍血管、神經(jīng)走行情況，為臨床手術(shù)提供相對(duì)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。肌腱撕裂多表現(xiàn)為肌腱的連續(xù)性部分中斷或完全中斷，肌腱局部變細(xì)或內(nèi)部低回聲區(qū)，邊界多不清，肌腱完全離斷，斷端局部增厚增粗，軟組織間隙可見(jiàn)少量積液。

研究顯示，在肌腱損傷中，高頻超聲能夠清晰顯示肌肉層次，精準(zhǔn)顯示肌腱損傷情況及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確周圍軟組織血腫和積液，可以靈活顯示病變部位形態(tài)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估肌腱損傷部位、損傷程度和損傷類型，這是其他影像學(xué)檢查不能做到的。俞風(fēng)雷等[8]學(xué)者通過(guò)彩色多普勒超聲對(duì)34例閉合性肌腱損傷患者進(jìn)行掃查，結(jié)果顯示高頻超聲能夠獲取肌腱損傷的有效影像學(xué)信息，對(duì)于損傷病變的定位、損傷類型的確定具有明確價(jià)值。薄莘莘等[9]學(xué)者利用高頻超聲對(duì)249例肌肉損傷、肌腱損傷等患者進(jìn)行掃查，結(jié)果顯示高頻超聲對(duì)各種類型肌肉損傷、肌腱損傷的特異度、靈敏度和精確度達(dá)到了90%以上后接近100%，明確了高頻超聲在肌腱損傷診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本組肌腱損傷病例研究結(jié)果表明，高頻超聲在肌腱損傷診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能準(zhǔn)確判斷肌腱是否撕裂，肌腱是否完全撕裂，撕裂斷端間距數(shù)值，肌腱損傷周圍血管及神經(jīng)走行分布情況，為臨床手術(shù)切口及路徑提供了實(shí)時(shí)可靠的依據(jù)。本研究因研究病例數(shù)有限，對(duì)于比較少見(jiàn)或比較細(xì)微的一些肌腱損傷沒(méi)有納入樣本量中，有待于后續(xù)進(jìn)一步研究。