郁 林 楊昌松

（揚州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

近年來由于社交媒體的發(fā)展以及醫(yī)療體制改革的不斷推進，醫(yī)患關(guān)系獲得了越來越廣泛的關(guān)注，進而連帶醫(yī)生職業(yè)的人文特質(zhì)和醫(yī)生培養(yǎng)體系等一系列問題都受到關(guān)注并越發(fā)成為公共話題。

自2019年12月以來在湖北乃至全國不斷肆虐的新型冠狀病毒疫情，使得醫(yī)生這個群體再一次受到高度關(guān)注。在互聯(lián)網(wǎng)上，網(wǎng)友一次又一次被全國醫(yī)務(wù)工作者舍己為人、救死扶傷的精神所感染，特別是鐘南山、李蘭娟和張文宏等醫(yī)生及時回應(yīng)公眾對于新冠肺炎的恐慌和不解起到了非常關(guān)鍵的作用，實質(zhì)上他們不僅扮演了醫(yī)生的專業(yè)角色，還發(fā)揮了醫(yī)生作為一位人文學(xué)者的功能。結(jié)合最近一系列的醫(yī)患事件，以醫(yī)生為主體的敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展給我們一個很好的視角去切入這些問題，也更加凸顯了人文主義在醫(yī)學(xué)教育中的重要作用。

一、敘事醫(yī)學(xué)的人文主義

醫(yī)學(xué)人文教育在中國具有悠久的傳統(tǒng)，其核心理念就是追求醫(yī)者仁心，強調(diào)的是醫(yī)生對于病患的關(guān)懷。不斷變化和發(fā)展的社會歷史現(xiàn)實，需要給悠久的醫(yī)學(xué)人文教育注入新的內(nèi)涵，敘事醫(yī)學(xué)近年來在國內(nèi)方興未艾，就與這個背景緊緊相關(guān)。

美國哥倫比亞大學(xué)的內(nèi)科學(xué)教授、內(nèi)科醫(yī)生麗塔·卡倫(Rita Charon)于2001年提出敘事醫(yī)學(xué)（Narrative Medicine）的概念，主要強調(diào)醫(yī)生與患者的關(guān)系不僅是治療的關(guān)系，同時還有共情和溝通的關(guān)系。這個概念力求通過一系列的實踐探索，解決醫(yī)學(xué)實踐中的分歧，強調(diào)醫(yī)學(xué)的敘事特征，強調(diào)醫(yī)學(xué)實踐中有著重要的生命倫理學(xué)內(nèi)涵。敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸成為國際醫(yī)學(xué)人文教育的前沿課題，The principles and practice of narrative medicine由牛津大學(xué)出版社2017年出版，代表了國際醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域在敘事醫(yī)學(xué)上最新的進展。

二、敘事醫(yī)學(xué)的三個基本原則

第一，敘事是醫(yī)生自我的發(fā)現(xiàn)，不是簡單為了講故事而講故事，這其中應(yīng)該有一種意蘊——社會意蘊、哲學(xué)意蘊或者情感意蘊。敘事不是一個簡單的重現(xiàn)，而是對于一種結(jié)構(gòu)的梳理，是一種批判性思維，這里面凝聚著醫(yī)學(xué)技術(shù)、共情能力和情感結(jié)構(gòu)的闡釋等等。

第二，敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注的不是一種簡單的感動敘事，所謂感動敘事主要是針對大眾媒體上經(jīng)常出現(xiàn)的以感動落淚為導(dǎo)向的敘事，某種程度上說，感動敘事的大眾化反而會沖淡敘事醫(yī)學(xué)本身應(yīng)該具備的理性“濃度”。

第三，一般來說敘事醫(yī)學(xué)的基本訓(xùn)練可以從平行病歷入手，對于其中一些印象深刻的病患可以寫作敘事性的平行病歷。但是，敘事醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練對于醫(yī)生或者醫(yī)學(xué)生來說本身具有內(nèi)在的差異性：一個是空間的差異性，不同空間的醫(yī)生可以進行不同的敘事；另一個差異性就是不同科室和不同業(yè)務(wù)的差異性，比如一個護士的敘事與一個醫(yī)生的敘事完全會有不同的視角和情節(jié)呈現(xiàn)。

三、敘事醫(yī)學(xué)的三種模式

敘事醫(yī)學(xué)的敘事模式不是簡單的文學(xué)敘事中的語言符號或者敘事情節(jié)的結(jié)構(gòu)化呈現(xiàn)，而是對敘事醫(yī)學(xué)實踐的基本敘事導(dǎo)向的歸納，以下這三種模式是比較常見的，且是細讀范例中可以被深入闡釋的。

（一）對于醫(yī)患關(guān)系的集中思考

對于醫(yī)患關(guān)系的集中思考是醫(yī)生在日常實踐中最容易碰見的，也最具有話題性和時代性的。新聞報道通過新聞事件對醫(yī)患關(guān)系的敘述替代不了醫(yī)生作為敘述主體的敘事，醫(yī)生能夠從職業(yè)、制度、患者和技術(shù)等多向度綜合講述，這些往往是局外人很難呈現(xiàn)出的。

海南省人民醫(yī)院血管科醫(yī)生肖占祥因為在2019年11月19日從廣州飛往紐約的飛機上為一位病患緊急醫(yī)治被社交媒體廣泛轉(zhuǎn)發(fā)之后，引發(fā)了網(wǎng)友的強烈反響。肖占祥醫(yī)生事后寫了一篇詳細的說明文字，在這篇文字里面非常好地呈現(xiàn)出一種敘事情感的克制，對于媒體上被凸顯大眾最感動的“用口吸尿”的環(huán)節(jié)，只是做了非常簡單克制的描述。這個描述的力量反而比一般的新聞敘事具有更大的力量，因為這個行為是在一個特殊診療環(huán)境中做出的一系列迅速的技術(shù)判斷。這篇文字里這樣敘述：

當時在飛機上沒有設(shè)備可以幫老人導(dǎo)尿，飛機上僅有的器材就是一些消毒的器材，和一個5ml的注射器，還有軟塑料的吸氧管，僅有這些器材。當時我就和張紅主任做了一個決定，為這個老人直接進行膀胱穿刺，用5ml的注射器針頭進行穿刺。我們把這個針頭進行了改造，把塑料管接到5ml注射器的針尾上面，準備進行穿刺。當然，穿刺前跟家屬和機組人員都進行了溝通，我們也估計到可能會穿刺失敗，因為針比較短，比較細小，而膀胱的位置相對比較深，這些情況也都給家屬講清楚了，家屬還是比較理解配合的[1]。

作者將一般讀者所期待的情感敘事轉(zhuǎn)換為一種醫(yī)學(xué)技術(shù)與個人決斷之間平衡的醫(yī)學(xué)敘事，技術(shù)判斷與人文判斷是這一模式中最為關(guān)鍵的兩個向度，這兩者的平衡過程就是一種敘事醫(yī)學(xué)。這里需要引入另一篇文章進一步闡述。2019年12月26日，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科醫(yī)生譚文斐《給父親的一封信》獲得《柳葉刀》“威克利-伍連德獎”。為了便于進一步分析，將文章中重要部分摘錄如下：

2012年2月15日，我剛剛從美國留學(xué)回來半年，輪轉(zhuǎn)婦科麻醉。負責麻醉的病人是本院職工的母親，80歲，診斷是卵巢巨大囊腫，擬行開腹探查術(shù)。患者具有常年的冠心病史，所以當天我的所有注意力都是保證患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。老奶奶進手術(shù)室后，心臟麻醉的功底提示自己，建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，很順利就完成了。老奶奶說，昨天一夜未眠，肚子脹得厲害；看看她巨大的腫瘤，如同六月懷胎，我安慰她，一會兒麻醉后可以好好睡一覺了。老奶奶還是抱怨肚子脹。我有些不耐煩，示意助手準備麻醉誘導(dǎo)。鎮(zhèn)靜藥物剛剛推注一半，老奶奶突然開始噴射性嘔吐。原來，巨大的腫瘤壓迫，術(shù)前一天的食物全部淤積在胃腸道，常規(guī)要求的8小時禁食禁水時間對她是遠遠不夠的。緊急搶救，反復(fù)吸引，氣管插管，再次吸引氣道；雖然搶救很及時，但是當天老奶奶還是送到重癥監(jiān)護室，恢復(fù)了兩天，平安出院了。如果時光可以倒流，我可以回到1974年，仔細研究那個胃大部切除患者的病歷。雖然您一直強調(diào)是返流誤吸造成患者死亡，但是從麻醉醫(yī)生的專業(yè)角度，我更懷疑是硬膜外麻醉復(fù)合過量的鎮(zhèn)靜藥物造成的患者呼吸抑制，因為1974年縣醫(yī)院里能實施全麻的麻醉醫(yī)生還是很少的。我還可以回到1993年，當然要帶上現(xiàn)在才有的強效阿片類藥物瑞芬太尼，掌握好藥物劑量，患者帶著氣管導(dǎo)管可以睜眼睛，握手，而沒有嗆咳?？赡苁虑榫蜁徍?，看不到您做醫(yī)生受到的委屈和自責，我可能會欣然報考醫(yī)學(xué)院，因為麻醉技術(shù)的進步，會冰釋很多我們父子隔閡[2]。

譚文斐的敘事非常精彩地將醫(yī)患之間的關(guān)系吸納進醫(yī)學(xué)技術(shù)進步的分析，醫(yī)患關(guān)系的緊張有時候是因為對某種疾病的理解不夠或者診療技術(shù)的不發(fā)達，這些很可能被誤解為醫(yī)生逃避的修辭術(shù)。但是譚文斐因為自身特別的經(jīng)歷將這一種本來就正常存在的可能性在當下這個特別的語境中合情合理地敘述出來。這里面不僅有敘述者本人的診療病例的分析，也有通過自己的經(jīng)驗對父親失敗手術(shù)經(jīng)歷的回顧，所以最終形成了一種敘事效果，醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步有正比例關(guān)系，因為患者畢竟是以治愈為首要選擇的。在敘事技巧上文章具有一種“復(fù)調(diào)”性，這里面不僅是醫(yī)患關(guān)系的主題，而且是將“我”學(xué)醫(yī)有所顧慮、父親如果活著“我”可以通過分析來解開他不曾解開的心結(jié)，這些讀者一讀就懂，但是意味深厚的敘事情節(jié)自然地融合在一起。這些非常中國化的醫(yī)生經(jīng)歷，兩次醫(yī)療事故使得父親背負了精神的重負等等，這些具有意味的敘事安排都可以引起讀者的深思。正是在這個意義上，這篇文章堪稱敘事醫(yī)學(xué)中國化和當代化的一個重要文本，它將科學(xué)的分析與橫向的醫(yī)患關(guān)系和縱向的代際記憶勾連在一起，形成了一種特別精致凝練的敘事效果。

（二）對于生命本質(zhì)的思考

生命是醫(yī)生這個職業(yè)所面臨的基本問題，不僅醫(yī)生自己認識生命，還要與患者表達自己對于生命的思考。保羅·卡拉尼什（Paul Kalanithi）的《當呼吸化為空氣》就是這樣一個敘事模式的范本。對于醫(yī)生來說，獲得一種直觀的生命感受是每天的日常經(jīng)驗，但是保羅·卡拉尼什所呈現(xiàn)的不是一般的生命思考，他以一種患者的身份重新再去回顧和闡述自己身為醫(yī)生時對于醫(yī)生這個職業(yè)和生命的思考，是在回顧和反思中得出的結(jié)論。一般認為，《當呼吸化為空氣》中最為動人的是書中命名為“至死方休”的部分，實際上更具有力量的是“當我身強體健時”這一部分。因為在那樣的敘述者本身的生命困境中，他沒有文過飾非，而是坦誠簡約地從一個個案例中表達自己如何在其中思考自己的職業(yè)選擇，坦陳自己的真實思想，以及自己對于醫(yī)生職業(yè)的思考。所以，這些都不是抽象的哲思，是實踐中的思考。保羅·卡拉尼什說：

我遛出創(chuàng)傷室，他的家人正好被領(lǐng)進去認尸。我突然想起來，我的健怡可樂，我的冰激凌三明治……創(chuàng)傷室又那么悶熱。急診室一個住院醫(yī)生幫我打個掩護……我一邊想，挺好吃的，一邊把卡在牙縫里的巧克力碎屑給弄出來。而死者的家人正在那邊做最后的道別。我在想，短暫的從醫(yī)生涯以來，我的道德觀，是后退了，還是進步了？[3]75

有了這樣生動真實的經(jīng)歷，保羅·卡拉尼什后來的思考才有了張力和力度：

專業(yè)技術(shù)出色是不夠的。人終有一死，作為一名住院醫(yī)生，我的最高理想不是挽救生命，而是引導(dǎo)病人或家屬去理解死亡或疾病[3]77-78。

對于這個文本的細讀和分析，在實際的教學(xué)過程中醫(yī)學(xué)生需要特別注意的一個問題是面對生命終結(jié)前的理智與情感之間的矛盾，讓學(xué)生通過自己的分析去理解保羅·卡拉尼什如何將一件對于個體來說具有顛覆性影響的生命事件 “普通”“正常”地敘述出來，而不是僅僅地用修辭去渲染。

（三）對于醫(yī)學(xué)背后的情感與文化本土化的復(fù)雜呈現(xiàn)

譚先杰《致母親》是一個感人至深的敘事醫(yī)學(xué)中國化的樣本，這固然與譚先杰的真誠和文筆是分不開的，但是這里面有一個重要的成功敘事醫(yī)學(xué)樣本的共性，就是張力。雖然在前面兩種模式中都或多或少地呈現(xiàn)，但是在這個文本里面更加充分也更加地中國化。在這個文本里面，譚先杰討論了醫(yī)生如何尊重病人的隱私問題，因為他所在的婦科科室是個人隱私非常復(fù)雜的地方，而且在中國文化中婦科的隱私會引起一連串的問題，譚先杰對可能出現(xiàn)哪些問題，又如何處理這些問題都提出了自己的思考和解答。還有，對于自己學(xué)醫(yī)經(jīng)歷的描述，特別是對母親因婦科腫瘤早逝帶給他的影響，又如何影響他關(guān)注更多普通婦女的身體健康而從事了醫(yī)學(xué)普及工作，他說：

2012年夏天我到哈佛大學(xué)進修學(xué)習，一天傍晚，我觀摩完手術(shù)之后躺在哈佛醫(yī)學(xué)院的草坪上，我從頭到尾對母親的病進行了分析，最后覺得是子宮內(nèi)膜癌[4]347。

這些事例是非常中國化的，后面蘊含著建國以來中國醫(yī)療發(fā)展的歷程，蘊含著中國看不見的一些文化氛圍，懂得那些“無言”的文化才能理解如何更好地進行講述。當然，在這些寫作的個案中，有一篇名為《一臺手術(shù)背后的故事》。這個故事因為曾經(jīng)被中央電視臺新聞頻道的《面對面》欄目報道過而廣為人知，但作者是第一次將之作為敘事記錄下來。他說：

忙完后回到家，已經(jīng)晚上7點多，敲門無人應(yīng)答。開門后我看見鬧鐘上別了一張小紙條，上面寫著：飯在鍋里，菜在微波爐里，自己熱一下吃。烤箱里有一只蝦，別忘吃！我倆出去遛彎了，一會兒回。我突然心一酸！是啊，我不是扁鵲華佗，只是一個普通醫(yī)生而已。病人需要活下去，我也需要工作，需要養(yǎng)活家人。但是現(xiàn)在，醫(yī)生已經(jīng)幾乎是一個完全不允許失手的行業(yè)，我如此冒險，值得嗎？四年前，同樣是同學(xué)介紹，同樣是浴血奮戰(zhàn)，同樣是出于好心，同樣是在國際醫(yī)療部，因為規(guī)則問題，我得到了一次大大的教訓(xùn)。病人輸不起，我同樣輸不起！[4]308

從驚心動魄的術(shù)前準備到非常個人化的擔心，都體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)背后的情感與文化的張力。醫(yī)生想救但是擔心有風險，這里穿插了醫(yī)生日常生活的細節(jié)，這個細節(jié)不是可有可無的，他映襯出的不是簡單的醫(yī)生的高大形象，而是實實在在的困惑和擔憂，使得敘事非常真實。在日常的醫(yī)學(xué)敘事中，可能更多的是平常人的悲歡離合，這里面有醫(yī)療制度的因素，有醫(yī)生的技術(shù)水平和判斷力的問題，甚至還有醫(yī)生個人的考評壓力與利益分配方式的問題，這些往往構(gòu)筑成日常的醫(yī)學(xué)敘事的“無故事性”。正如我們前面所提到的，敘事醫(yī)學(xué)不僅是他者（患者）的記錄，更是醫(yī)生自我反思和重建的過程。只要在敘事醫(yī)學(xué)中不斷將醫(yī)生的主體變成一個外在的視角，保持敘述的好奇心就會在日常醫(yī)學(xué)活動中不斷地進行敘事醫(yī)學(xué)的書寫實踐。

當然，醫(yī)學(xué)人文教育視野下的敘事醫(yī)學(xué)還有其他值得不斷討論的問題，例如敘事欲望的問題，大多數(shù)的中國醫(yī)生可能覺得過多的表達沒有必要，日常的醫(yī)學(xué)實踐讓他們對許多東西都習以為常而不愿徒發(fā)感慨，而對于那些過于文學(xué)化的描述他們未必都能認可。日常的經(jīng)歷如何創(chuàng)造出一種表達的或者是敘事的欲望是醫(yī)學(xué)人文教育實踐中所要繼續(xù)討論的一個問題。

最后，按照梁其姿的看法：

我們必須承認十九世紀以來西方科學(xué)與醫(yī)學(xué)知識，及其相關(guān)的制度具有強大的普世性，但是本身具有相當牢固的醫(yī)療傳統(tǒng)的中國社會是如何接受這些科技與制度的融入？如何將西方的有關(guān)知識與體制轉(zhuǎn)化為本身的文化？要重建較完整的歷史圖像，我們?nèi)杂新L的路要走[5]124。

如果進一步將敘事醫(yī)學(xué)的中國化放置到這樣的歷史縱深場景之中去審視，或許我們對于敘事醫(yī)學(xué)的理解會遠遠超過文學(xué)性，而落實在歷史與哲學(xué)場景的深刻探索之上，這或許就是敘事醫(yī)學(xué)的根本，也是它與醫(yī)學(xué)是一種人文主義這一觀點的深入交叉點。