董曉靜 顧向應 劉欣燕 楊 清 吳尚純

1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院；2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院；3.北京協(xié)和醫(yī)院；4沈陽盛京醫(yī)院；5國家衛(wèi)生健康委科學技術研究所

妊娠早期胎盤絨毛植入(除外已命名為剖宮產瘢痕部位等特殊部位的植入)是一種較少見但具有嚴重不良后果的妊娠早期并發(fā)癥。由于其發(fā)病機制尚不清楚且定義較模糊，臨床表現(xiàn)無特異性，容易漏診，而造成較高的子宮切除率。目前國內外尚無規(guī)范的診治標準。中華醫(yī)學會計劃生育學分會主要成員結合對妊娠早期胎盤絨毛植入診治的經驗積累及臨床研究結果，提出我國關于妊娠早期胎盤絨毛植入診治的專家指導意見，以期探討并規(guī)范和指導臨床診療行為。

1 定義

妊娠早期(妊娠<14周)絨毛與子宮肌壁附著較深或過深并植入子宮肌層。胎盤尚未完整形成，發(fā)生的植入稱為絨毛植入；胎盤形成完整后發(fā)生的植入稱為胎盤植入。

2 病因及高危因素

妊娠早期胎盤絨毛植入的確切病因尚不清楚，有學者認為與子宮底蛻膜破壞，屏障作用減弱有關[1]。生理情況下蛻膜形成是為了抑制滋養(yǎng)細胞進一步的浸潤,當各種原因引起子宮內膜間質蛻膜損傷、缺乏或出現(xiàn)缺陷，間質細胞不能充分蛻膜化：一方面屏障作用消失, 不能阻止滋養(yǎng)細胞的浸潤；另一方面胚胎絨毛在蛻膜化不良的組織中難以得到良好的血液供應而植入子宮肌層。高危因素包括：人工流產術、過度刮宮、子宮黏膜下肌瘤剔除術、手取胎盤術、子宮內膜切除術、子宮內膜炎、子宮腺肌病、雙角子宮、高齡、IVF等[2-4]。

3 影響及結局

妊娠早期胎盤絨毛植入常導致忽略性人工流產或清宮術中難以控制的大出血，術后不規(guī)則陰道流血，期待過程中自發(fā)性子宮破裂等不良結局。有文獻報道，39例早期胎盤絨毛植入患者中10例期待治療，終止妊娠時間為16～40+5周，術中均同時行子宮切除術[5]。因此對于妊娠早期發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛植入，無論期待至何時，妊娠結局如何，均面臨極高的子宮切除風險。

4 臨床表現(xiàn)

妊娠早期胎盤絨毛植入無特異性臨床表現(xiàn)。常表現(xiàn)為各種情況下的流血，且出血嚴重程度與胎盤絨毛植入的部位、范圍、深度相關。人工流產及清宮術中發(fā)生難以控制的大出血，或者術后發(fā)生不規(guī)則陰道流血，結合超聲等影像學檢查，要高度警惕早期胎盤絨毛植入。

4.1 停經后陰道出血

絨毛滋養(yǎng)細胞浸潤子宮肌層, ?？墒咕植垦芷茐亩l(fā)生陰道出血，與先兆流產、異位妊娠等臨床表現(xiàn)類似，容易忽略和誤診。

4.2 人工流產或清宮術后不規(guī)則陰道流血

人工流產或清宮術后不規(guī)則陰道流血是常見的早期胎盤絨毛部分植入的臨床表現(xiàn)。偶有術后一段時間，突然陰道大量流血。

4.3 人工流產或清宮術中發(fā)生難以控制的大出血

由于滋養(yǎng)細胞及(或)絨毛的廣泛侵蝕, 局部組織常發(fā)生出血和壞死, 刮宮時易于損傷較大的血管而出血難止。

4.4 腹腔內出血

較罕見，可發(fā)生于妊娠13+5周至晚孕期[6]。由于胎盤絨毛浸潤及穿透子宮漿膜層導致子宮自發(fā)穿透，發(fā)生腹腔內出血，以及人工流產或清宮時在植入部位發(fā)生子宮穿孔，導致腹腔內出血或臟器損傷。

5 診斷

妊娠早期胎盤絨毛植入無典型臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診。要重視高危因素、結合術中術后情況和影像學指標以明確診斷。病灶部位的病理學檢查是確診的金標準。

5.1 超聲檢查

超聲檢查是術前診斷妊娠早期胎盤絨毛植入的主要方法，首選經陰道超聲。以下超聲影像學發(fā)現(xiàn)提示早期胎盤絨毛植入。①低位妊娠囊：正常妊娠時妊娠囊通常位于子宮體及底部。若妊娠囊位于子宮峽部附近(明確的子宮峽部妊娠除外)，應注意有胎盤植入的可能。因為胚胎著床位置低，隨著胎盤形成，通常會表現(xiàn)為低置(前置)胎盤。而前置胎盤(9.32%)是非前置胎盤發(fā)生胎盤植入幾率(0.0045%)的2000多倍[7]。②妊娠囊附著部位(絨毛膜板)子宮肌壁變薄、胎盤與子宮肌壁分界不清：即妊娠囊附著處(絨毛膜板)的子宮肌壁明顯比對側的子宮肌壁薄。Comstock等[8]及毋荃梅[9]均報道，病理證實為早期妊娠胎盤絨毛植入患者，常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層變薄。結合妊娠囊附著處或胎盤附著處與子宮肌壁分界不清的范圍，可以進一步判斷是完全植入還是局部植入。③蛻膜突入子宮肌層：Wong等[10]發(fā)現(xiàn), 早期妊娠(6周)超聲見蛻膜突入子宮肌層, 至早期妊娠末期或中期妊娠時即可見胎盤從胎盤-子宮交界面缺損處突入至子宮肌層, 最終組織學確診為胎盤植入。④子宮內孕囊附著處(絨毛膜板)不均質混合回聲、子宮肌層邊界欠清，以片狀強回聲為主的蜂窩狀或篩孔狀回聲，應考慮妊娠早期胎盤絨毛植入的可能[9]。⑤彩色多普勒超聲在胚胎著床處的子宮肌壁周邊及內部探及豐富血流信號，周邊主要為中低速靜脈頻譜，內部呈低阻力動脈頻譜[11]。⑥三維超聲：在早期絨毛植入時可見孕囊附著處(絨毛膜板)低回聲消失、子宮肌壁較薄、植入部位和肌層分界不清、血流豐富，出現(xiàn)高速低阻團狀血流信號。在孕10～14周胎盤植入時，胎盤后方三維彩色能量圖更直觀清晰顯示胎盤內血管極其豐富，胎盤后方子宮肌層內大量不規(guī)則、迂曲血管，各種大小的血管呈網(wǎng)狀交織[12]，尤其是胎盤母體面，與子宮壁內的弓狀動脈相互溝通。

5.2 磁共振(MRI)

在評估胎盤絨毛植入深度及范圍上具有很高價值。當臨床上高度懷疑胎盤絨毛植入，但超聲不能確診以及需要鑒定胎盤絨毛植入的類型時可進行MRI檢查。有文獻報道383例觀察結果顯示，MRI診斷早期胎盤絨毛植入的敏感性為94.4%(95%CI 86.0～97.9)；特異性為84.0%(95%CI 76.0～89.8)[13]。

MRI 表現(xiàn)為子宮不同程度增大，子宮內膜模糊、變薄，結合帶不完整，病灶突入肌層。T1WI：植入胎盤絨毛組織呈略低信號或高低混雜信號，與宮壁結構分界不清；T2WI：低信號的子宮肌壁局部變薄甚至中斷，局部見高信號的胎盤絨毛組織侵入，信號明顯強于子宮壁。增強掃描病灶不均勻強化，呈花瓣樣、結節(jié)狀強化，有不強化壞死區(qū)，增強中晚期明顯持續(xù)強化。

5.3 血清甲胎球蛋白(AFP)檢測

正常妊娠孕6周, 胎兒肝臟開始合成AFP, 孕12～15周達高峰, 產后1～2 天降至正常水平(<20 μg/L)。1992年, Zelop等[14]報道11例胎盤植入和14例前置胎盤而行剖宮產者，前者5例血清AFP升高, 后者無一例升高, 表明AFP與胎盤植入有關。孕婦血清AFP升高, 排除胎兒畸形、胎盤內出血等應考慮胎盤絨毛植入。該方法簡單, 但特異性不高, 僅在高度懷疑早期胎盤絨毛植入，且輔助檢查結果不確定時作為篩查手段。

5.4 病理學檢查

病理學檢查診斷早期胎盤絨毛植入的金標準。局部病灶切除或子宮切除的病理切片檢查發(fā)現(xiàn)：子宮肌層的肌纖維間可見絨毛組織、蛻膜組織或散在的滋養(yǎng)細胞。但在臨床工作中病理標本較難獲得。

6 鑒別診斷

由于早期胎盤絨毛植入無典型的臨床表現(xiàn)，容易與以下疾病混淆，超聲檢查是主要的鑒別方法。

6.1 正常妊娠

正常妊娠時，超聲下孕囊位置正常，孕囊附著部位子宮肌層厚度正常，無異常增多的血流信號。

6.2 肌壁間妊娠

超聲下于子宮肌層內顯示孕囊，其與子宮腔不相通，四周可見肌層圍繞。MRI可見孕囊完全位于子宮肌層內，宮腔內無孕囊，是診斷肌壁間妊娠的“金標準”。

6.3 部分性葡萄胎

超聲下可見孕囊附著部位局灶性的水泡狀胎塊，結合異常增高的血hCG可以確診。

7 處理

孕婦有早期胎盤絨毛植入的高危因素時，在人工流產或清宮術前應認真進行超聲評估，必要時行MRI以明確診斷。若妊娠早期高度懷疑胎盤絨毛植入，建議盡早終止妊娠。終止妊娠的方法包括藥物治療和手術治療。人工流產或清宮術后才明確診斷者，應結合血β-hCG和超聲檢查進行相應的保守或手術治療。如果患者強烈要求繼續(xù)妊娠，可以在嚴密監(jiān)測下行期待治療。

7.1 藥物治療

首選甲氨蝶呤(MTX)治療，也有米非司酮治療的報道。

7.1.1適應證①生命體征平穩(wěn)，無活動性腹腔內出血；②病灶最大直徑≤2cm；③血β-hCG<2000U/L；④影像學檢查提示胎盤絨毛部分植入；⑤無感染；⑥病灶清除術前預處理，以降低出血風險。

7.1.2用藥方案①甲氨蝶呤(MTX)：單次給藥為MTX 50mg/m2，肌內注射1次[15]；或MTX 1mg/kg，肌內注射，單次給藥，根據(jù)血β-hCG、胎盤血流和病灶大小變化, 決定是否再次給藥[16]。分次給藥為MTX 0.4mg/kg，肌內注射，1次/d，共5次，一般總量為100mg，同時需要加用四氫葉酸[15]；或MTX 20mg/d, 肌內注射，連續(xù)5～7d；或MTX 50mg，1次/周，肌內注射，共3次[16]。局部用藥為超聲指引下穿刺, 將MTX 1mg/kg直接注入胎囊或病灶內[16]。②米非司酮：25mg，2次/d，口服，連用3d[17]。藥物治療同時應給予加強宮縮及抗感染治療。此外，中醫(yī)采用活血化瘀，消癥殺胚的方法也有一定療效[15]。

7.1.3用藥后隨訪MTX用藥后第7天，血β-hCG下降15%～25%，超聲檢查病灶大小無變化，可以考慮再次用藥(方案同前)。血β-hCG下降<15%，癥狀不緩解或有內出血應考慮手術治療。

7.1.4注意事項治療期間宜密切觀察陰道出血、腹痛等癥狀，每隔3～7d復查血β-hCG，1～2周復查超聲。藥物治療療程長，且隨時可能保守治療失敗導致大出血而需急癥處理，需與患者密切溝通，提高其依從性。

7.2 手術治療

治療胎盤絨毛植入病灶可以采用宮腔內病灶清除或子宮局部病灶切除術等，如果發(fā)生難以控制的大出血，可以采用子宮動脈栓塞止血甚至子宮切除。

7.2.1病灶清除術人工流產或清宮術后才確診的胎盤絨毛植入或藥物治療效果不佳時可以考慮手術治療。如果病灶較大、血流較豐富，殘存肌層厚度薄，血β-hCG較高，可選擇超聲和(或)宮腔直視下、或腹腔鏡監(jiān)視下清宮和(或)宮腔鏡下病灶電切術，清除組織送病理檢查。①超聲監(jiān)視下和(或)宮腔直視下清宮術：在超聲引導下和(或)宮腔直視下，使用吸管或刮匙直接清除病灶。多用于局灶性、植入較淺的早期胎盤絨毛植入病例。優(yōu)勢是在精確“定點”清除病灶同時避免子宮損傷，但是需要有經驗可以精確識別病灶的超聲及手術醫(yī)師，必須備有應急宮腔止血措施(必要時行宮腔內置球囊壓迫止血，6～8h后取出球囊)；并且出現(xiàn)子宮損傷時能及時修補。②腹腔鏡監(jiān)視下清宮：當病灶較大、胎盤絨毛植入部位殘存肌層薄，子宮穿孔風險高時可以考慮在腹腔鏡監(jiān)視下清宮。優(yōu)勢是可以直接觀察殘存肌層厚度和周圍是否有重要臟器或組織粘連，如果發(fā)生腹腔內出血和(或)穿孔等損傷時可以及時修補；缺點是需要腹腔鏡操作。③宮腔鏡下病灶電切術：宮腔鏡下直接清除病灶多用于人工流產或清宮術后確診的胎盤絨毛植入、藥物治療效果不佳且病灶局限的手術治療。優(yōu)勢是可以清楚觀察到宮腔病灶的情況，精確“定點”清除，如若出血多還可以局部止血；缺點是宮腔內操作無法觀察肌層殘存厚度，不能及時避免子宮穿孔，需結合腹部超聲監(jiān)測下進行。必要時行宮腔內置球囊壓迫止血。術后酌情雌孕激素序貫療法1～3個月，促進子宮內膜修復[18]。推薦用藥方案：宮腔鏡手術次日開始口服戊酸雌二醇2～6mg/d或妊馬雌酮2.5mg/d，連用21d；第11天加用微?；S體酮200mg/d或地屈孕酮10mg/d，連續(xù)使用10d。

7.2.2子宮局部病灶切除術當胎盤絨毛為穿透性植入，無法從宮腔內行病灶清除；病灶清除術中發(fā)生子宮穿孔或難以控制的大出血而無條件行子宮動脈栓塞時，可行子宮局部病灶切除。根據(jù)醫(yī)療單位技術條件，可以行腹腔鏡下或開腹局部病灶切除并修補子宮。

7.2.3子宮切除術當妊娠早期胎盤絨毛植入發(fā)生難以控制的大出血，危及患者生命時，可以行子宮切除術。

7.2.4子宮動脈栓塞術當病灶清除術中發(fā)生難以控制的大出血時可以選擇行子宮動脈栓塞術止血[19]。對于術前評估出血風險較高者，也可在術前行子宮動脈栓塞術，暫時阻斷血流預防出血。

7.3 期待治療

妊娠已達10周以上才明確診斷，而且患者有非常強烈的生育意愿，評估認為終止妊娠時預期子宮切除率極高的患者，可在嚴密監(jiān)測下行期待治療。應充分告知期待治療風險(有孕產婦死亡的風險)，加強隨訪，警惕子宮自發(fā)破裂、晚期流產、死產及周圍臟器受累的情況發(fā)生。孕中期建議每月1次彩超檢查，孕晚期建議每2周1次彩超檢查，重點監(jiān)測胎盤部位的超聲改變。妊娠34～36周建議行MRI以明確胎盤植入范圍及深度，做好終止妊娠前的術前評估。若超聲提示先兆子宮破裂應及時終止妊娠。妊娠后期若胎盤侵犯周圍臟器及或侵入肌層較深，甚至穿透漿膜層，在行剖宮產術的同時要做好子宮切除的準備。

8 預防

針對早期胎盤絨毛植入的高危因素，建議從以下幾個方面預防:①加強安全避孕教育，避免意外妊娠和重復人工流產。②加強計劃生育手術操作規(guī)范培訓，減少手術損傷。③積極宣傳生殖健康知識，開展生殖道感染規(guī)范化診治的培訓，減少生殖道感染造成的子宮內膜損傷。