黃鍵寧 梁嘉欣 郭彩霞

廣東省廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院(511300)

卵巢良性腫瘤是婦科常見病，手術(shù)是其常用的治療方法，由于卵巢良性腫瘤多發(fā)生于育齡期女性，對卵巢功能保留、手術(shù)切口美容效果的要求較高[1]。腹腔鏡技術(shù)以其切口小、恢復(fù)快，目前已成為卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式。傳統(tǒng)的腹腔鏡三孔法手術(shù)切口小、瘢痕少，手術(shù)視野放大、清晰，利于手術(shù)精細操作[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷改進，對微創(chuàng)的要求越來越高。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，與傳統(tǒng)三孔法相比創(chuàng)傷更小，實現(xiàn)無瘢痕手術(shù)[3]。但由于筷子效應(yīng)的影響，缺乏空間立體感，給術(shù)者判斷空間位置和距離帶來一定難度[4]。本研究分析了單孔腹腔鏡手術(shù)對卵巢良性腫瘤患者免疫功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2018年8月本院收治的卵巢良性腫瘤患者102例，分為兩組各組51例。納入標準：①經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實為卵巢良性腫瘤；②卵巢腫瘤直徑≤10cm；③無絕對手術(shù)禁忌證；④患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他生殖系統(tǒng)疾病者；②合并嚴重軀體疾病者；③合并凝血功能障礙、精神疾病及惡性腫瘤者。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取平臥位。于臍下緣作一10mm縱向切口作為觀察孔，建立氣腹，置入腹腔鏡探查，分別于反麥氏點作一10mm切口、右旁正中線與恥骨聯(lián)合上方2cm交點處作一5mm切口作為操作孔，置入手術(shù)器械。鏡下分離粘連、剔除腫瘤，創(chuàng)面采用雙極電凝止血，畸胎瘤切除后采用可吸收縫合線縫合卵巢使之成形，標本放入標本袋取出。沖洗盆腔，退出手術(shù)器械，切口不縫合或縫合一針。觀察組接受單孔腹腔鏡手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取頭低足高15°位，于臍部正中作一20mm縱形切口，直視下入腹。置入帶有單孔多通道套管的導(dǎo)引器，固定套管、外環(huán)。經(jīng)多通道套管置入腹腔鏡探頭探查，置入手術(shù)器械剔除卵巢腫瘤，創(chuàng)面采用雙極電凝止血，采用可吸收縫合線縫合卵巢使之成形，標本放入標本袋取出。沖洗盆腔，退出手術(shù)器械，切口縫合1～2針。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3 檢測方法

分別于術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后72h時抽取患者外周靜脈血，采用流式細胞術(shù)檢測CD3+、CD4+和CD8+T細胞亞群水平，計算CD4+/CD8+。檢測儀器：美國BD公司FACSCALIBUR流式細胞儀。

1.4 觀察指標

記錄患者并發(fā)癥情況、手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白(Hb)下降幅度、術(shù)后排氣時間及住院時間。采用視覺模擬(VAS)評分評價患者術(shù)后24h、48h、72h時疼痛程度，分數(shù)越低疼痛感越輕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

對照組年齡(37.0±8.0)歲(25～45)歲，卵巢腫瘤直徑(6.0±2.1)cm，體質(zhì)量指數(shù)(22.6±1.6)kg/m2；病理類型，畸胎瘤12例，單純性囊腫39例。觀察組年齡(37.0±8.0)歲(25～45)歲，卵巢腫瘤直徑(6.0±2.2)cm，體質(zhì)量指數(shù)(22.6±1.5)kg/m2；病理類型，畸胎瘤14例，單純性囊腫37例。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹的病例，術(shù)中無無腸損傷發(fā)生，術(shù)后無切口感染、切口疝、等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術(shù)后排氣時間、住院時間均短于對照組，手術(shù)時間長于對照組(均P<0.05)，術(shù)后Hb下降幅度與對照組比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組VAS評分比較

兩組術(shù)前VAS評分比較無差異(P>0.05)。術(shù)后24h、48h、72h時VAS評分觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后各時間VAS評分比較(分，

2.4 兩組免疫功能比較

兩組術(shù)前免疫功能指標無差異(P>0.05)。術(shù)后24h、72h時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平觀察組高于對照組，CD8+水平觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較

3 討論

卵巢腫瘤以良性居多，藥物保守治療效果不佳，一般首選手術(shù)切除治療[5]。目前開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在臨床上均有所應(yīng)用，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對機體損傷較小、應(yīng)激反應(yīng)相對輕微、術(shù)后恢復(fù)快，但鏡下手術(shù)操作難度及風險也較大，對盆腔嚴重黏連、難以控制的大出血時需要立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，因此目前腹腔鏡手術(shù)尚不能完全取代開腹手術(shù)[6]。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已逐步由多孔法向單孔法過渡，進一步降低手術(shù)創(chuàng)傷[7]。

單孔腹腔鏡手術(shù)僅通過臍部單一孔道進行手術(shù)操作，臍部切口瘢痕外觀不明顯，與自然皺褶相似，美容效果更好[8]。但也存在一定的缺陷，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)操作時，鏡頭與兩個操作孔形成操作三角，術(shù)者的空間判斷準確，術(shù)野顯露良好，有利于手術(shù)部位及周圍臟器的固定。單孔腹腔鏡手術(shù)中鏡頭、手術(shù)器械均通過同一通道平行插入，形成直線視野而影響術(shù)者對深度、距離的判斷，進而影響手術(shù)操作的精準度[9]。單孔腹腔鏡受操作空間所限，手術(shù)器械可發(fā)生相互碰撞、遮擋，影響術(shù)中操作的靈活性，無法在盆腔形成操作三角而影響對器官的牽拉、固定效果[10]。

本研究中兩組手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹的病例，術(shù)中無腸損傷發(fā)生，術(shù)后無切口感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。這一結(jié)果提示，三孔腹腔鏡手術(shù)和單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于卵巢良性腫瘤均可取得滿意的治療效果，避免發(fā)生腸損傷、切口感染等并發(fā)癥。采用單孔腹腔鏡手術(shù)治療者術(shù)后排氣時間、住院時間均短于采用三孔腹腔鏡手術(shù)治療者，術(shù)后24h、48h、72h時VAS評分低于采用三孔腹腔鏡手術(shù)治療者；手術(shù)時間長于采用三孔腹腔鏡手術(shù)治療者，但術(shù)后Hb下降幅度與采用三孔腹腔鏡手術(shù)治療者比較無差異。這一結(jié)果提示，單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于卵巢良性腫瘤的創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛更輕微、恢復(fù)更快，但手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量相仿。這是由于單孔法可減少手術(shù)切口，因此手術(shù)創(chuàng)傷更小，有利于術(shù)后恢復(fù)[11]。術(shù)中雙極電凝止血可獲得滿意的止血效果，兩種方法的失血量相當，因此未引起術(shù)后Hb大幅度下降[12]。與三孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)受操作空間所限，操作難度更大，因此手術(shù)時間延長[13]。在今后的臨床工作中應(yīng)不斷改進手術(shù)器械、提高手術(shù)技巧、積累手術(shù)經(jīng)驗、降低手術(shù)難度。

免疫系統(tǒng)是機體的防御性系統(tǒng)，在機體抗感染、抗腫瘤、創(chuàng)傷后恢復(fù)等過程中具有重要作用。手術(shù)創(chuàng)傷可引起嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，抑制機體免疫系統(tǒng)功能，尤其是細胞免疫功能[14]。細胞免疫功能的評價指標以T淋巴細胞為主，T淋巴細胞亞群水平對病情發(fā)展、術(shù)后恢復(fù)具有重要影響。細胞免疫抑制狀態(tài)下，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平下降，CD8+水平升高[15]。本研究中采用單孔腹腔鏡手術(shù)治療者術(shù)后24h、72h時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于采用三孔腹腔鏡手術(shù)治療者，CD8+水平低于采用三孔腹腔鏡手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷對卵巢良性腫瘤患者的免疫功能均可產(chǎn)生一定的抑制作用，單孔腹腔鏡手術(shù)對細胞免疫功能的抑制程度較輕，利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。

綜上所述，單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于卵巢良性腫瘤對機體免疫功能影響較小，安全有效。