宋獻(xiàn)忠 李淑青

河南省鄭州市第二人民醫(yī)院(450000)

異位妊娠臨床發(fā)病率為2%～2.3%[1]。在異位妊娠部位中，最常見(jiàn)的是輸卵管妊娠(95%)，若得不到有效處理極易導(dǎo)致大出血，也是導(dǎo)致孕婦死亡的重要因素[2-3]。臨床治療主要有腹腔鏡保守手術(shù)、非手術(shù)方案兩種，腹腔鏡保守手術(shù)主要清除妊娠產(chǎn)物并保留輸卵管，非手術(shù)方案利用藥物促使胚胎停止發(fā)育，兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)[4]。本研究探討腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射與非手術(shù)方案治療輸卵管異位妊娠的效果及對(duì)遠(yuǎn)期再受孕影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年1月—2017年4月接診的100例輸卵管異位妊娠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)過(guò)人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)、陰道B超檢查、婦科檢查、病史等檢查確診；②生命體征平穩(wěn)；③有再生育需求；④年齡≤40歲；⑤簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于宮內(nèi)妊娠先兆流產(chǎn)、黃體破裂、功能性子宮出血所致出血；②合并嚴(yán)重凝血功能異常、肝腎功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病等；③精神異常。根據(jù)臨床處理方式不同分為腹腔鏡保守手術(shù)(腹腔鏡組)和非手術(shù)方案(藥物組)。其中腹腔鏡組納入標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重腹痛或腹膜刺激征表現(xiàn)，血壓循環(huán)出現(xiàn)不穩(wěn)定，經(jīng)B超顯示附件包塊>3.5cm，或有盆腔積血。藥物組納入標(biāo)準(zhǔn)：血β-hCG<2000U/L，B超顯示附件包括≤3.5cm，無(wú)破裂表現(xiàn)。

1.2 治療方法

藥物組：①肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(上海信誼藥廠有限公司)1mg/kg，口服米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，100mg/次，2次/d，連續(xù)用藥3d[6]；治療7d后復(fù)查血β-hCG、陰道B超檢查，若B超顯示包塊無(wú)明顯變化，則行甲氨蝶呤重復(fù)靜脈注射治療，直至β-hCG表達(dá)呈陰性、B超顯示包塊消失、陰道出血停止、無(wú)腹痛情況等則停止治療。腹腔鏡組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后全身麻醉，于臍輪下緣穿刺注入CO2，壓力至12mmHg，將Trocar和腹腔鏡置入，探查了解輸卵管及其周邊的情況，對(duì)輸卵管壺腹部或峽部妊娠使用輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，對(duì)輸卵管傘部妊娠使用輸卵管傘部擠壓術(shù)，輸卵管局部給予甲氨蝶呤30mg注射，避免持續(xù)性異位妊娠[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組β-hCG轉(zhuǎn)陰、腹痛消失及住院時(shí)間；治療后不良反應(yīng)及輸卵管通暢情況，觀察組不良反應(yīng)主要觀察包括術(shù)后感染、出血、腸粘連、腸梗阻等，對(duì)照組主要觀察惡心嘔吐、腹瀉、嗆咳、骨髓抑制等。觀察組輸卵管通暢情況檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后3～7d，使用輸卵管通液術(shù)檢查；對(duì)照組檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)為包塊消失后，第1次月經(jīng)干凈后3～7d，使用輸卵管造影術(shù)或通液術(shù)檢查。對(duì)所有患者進(jìn)行2年電話或門(mén)診復(fù)查隨訪，記錄宮內(nèi)妊娠、異位妊娠及盆腔炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

兩組年齡、停經(jīng)天數(shù)、孕產(chǎn)情況、妊娠部位比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療情況比較

腹腔鏡組β-hCG轉(zhuǎn)陰、腹痛消失及住院等時(shí)間均短于藥物組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療情況比較

2.3 兩組不良反應(yīng)、輸卵管通暢率比較

腹腔鏡組術(shù)后有3例出血(6.0%)，藥物組治療期間有4例惡心嘔吐、3例腹瀉(14.0%)，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)差異(χ2=1.778，P=0.182)；經(jīng)復(fù)查，腹腔鏡組輸卵管通暢率(42例，84.0%)高于對(duì)照組(33例，66.0%)(χ2=4.320，P=0.038)。

2.4 兩組遠(yuǎn)期療效比較

兩組均隨訪終止至2019年4月30日，腹腔鏡組失訪5例，藥物組失訪7例。腹腔鏡組宮內(nèi)妊娠高于藥物組，再次異位妊娠和盆腔炎發(fā)生率低于藥物組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

3 討論

輸卵管妊娠可出現(xiàn)劇烈疼痛、反復(fù)陰道出血等表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克。目前藥物治療方案首選甲氨蝶呤和米非司酮，甲氨蝶呤可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，起到促進(jìn)胚胎組織壞死、停止發(fā)育的作用；米非司酮可抑制孕酮合成，對(duì)絨毛和蛻膜組織產(chǎn)生損傷，令其脫落，兩藥聯(lián)合應(yīng)用在治療異位妊娠中有一定作用[8]。但也有較多報(bào)道發(fā)現(xiàn)，該方案促進(jìn)胚胎細(xì)胞死亡過(guò)程較慢，部分患者無(wú)法完全吸收或吸收緩慢，容易增加輸卵管局部粘連、阻塞等，一定程度上也會(huì)降低遠(yuǎn)期再受孕，且此過(guò)程中產(chǎn)生的輸卵管炎癥不可逆[9-10]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡術(shù)式逐漸應(yīng)用于婦科疾病治療[11]。為保留患者的生育功能，在治療異位妊娠手術(shù)方案中可選擇切開(kāi)輸卵管取出孕卵。有較多報(bào)道顯示，與既往開(kāi)腹手術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡保守手術(shù)可在更清晰的術(shù)野下實(shí)施手術(shù)，獲得更高的輸卵管通暢率，術(shù)后恢復(fù)更快[12-13]。雖然該方式切口較小但在腹部，使部分患者接受度降低。

本研究顯示，使用腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療組在β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯更短，且輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠更高，再次異位妊娠和盆腔炎發(fā)生率更低，與非手術(shù)方案相比治療效果更佳，保證遠(yuǎn)期受孕。腹腔鏡下保守手術(shù)治療，通過(guò)不同妊娠部位選擇輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)和傘部擠壓術(shù)，可保留患者的輸卵管正常結(jié)構(gòu)，對(duì)輸卵管系膜血管不會(huì)產(chǎn)生不必要損傷；且腹腔鏡手術(shù)視野廣、病灶清晰，手術(shù)過(guò)程中可對(duì)有盆腔粘連進(jìn)行有效分離，提高了輸卵管通暢率，輔助治療輸卵管炎癥，避免非手術(shù)方案所致的輸卵管局部粘連、阻塞及遠(yuǎn)期炎癥等發(fā)生率，安全性更好。

雖然本研究腹腔鏡保守手術(shù)方案療效更滿(mǎn)意，但臨床對(duì)異位妊娠治療方案時(shí)仍需根據(jù)患者不同病情程度來(lái)選擇，對(duì)有輸卵管破裂或已出現(xiàn)流產(chǎn)者仍需早期實(shí)施腹腔鏡保守手術(shù)，放棄持續(xù)使用藥物保守治療措施。且在實(shí)施腹腔鏡保守手術(shù)過(guò)程中，需仔細(xì)清除絨毛組織，尤其是散落在盆腔部位的絨毛組織，避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)持續(xù)性的異位妊娠[14]。本研究在腹腔鏡保守手術(shù)中還添加了甲氨蝶呤的輸卵管局部注射，在減少術(shù)后持續(xù)性異位妊娠中有一定輔助作用[15]。

綜上所述，與非手術(shù)方案相比，腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療輸卵管異位妊娠療效更加顯著，具有病情恢復(fù)快、輸卵管通暢率高、遠(yuǎn)期宮內(nèi)妊娠率高等特點(diǎn)，安全性好。