天津市第三中心醫(yī)院分院 （天津 300250）

內(nèi)容提要： 胰腺癌是一種惡性程度高、早期診斷困難、治療難度大的消化道惡性腫瘤，盡早診斷、合理治療是延長患者生存期的關(guān)鍵，及時接受手術(shù)治療是根治結(jié)腸癌的關(guān)鍵，而精準(zhǔn)的定位、定性診斷在決定治療方案、改善患者預(yù)后中具有重要作用。X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）是常用影像學(xué)檢查技術(shù)，在各種疾病診斷中均具有較高的應(yīng)用價(jià)值，為改善患者預(yù)后提供參考。

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見腫瘤，近年來發(fā)病率和死亡率都呈明顯上升趨勢。胰腺癌臨床表現(xiàn)主要取決于病變部位、病程、轉(zhuǎn)移情況及鄰近器官受累情況，其中90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，臨床主要表現(xiàn)為上腹疼痛、飽脹不適、消化道癥狀等，缺乏特異性，但胰腺癌早期診斷率難度大、整個病程短、病情發(fā)展快、惡化迅速，若不能及時接受到合理治療，則短期生存率極低[1]。

迄今為止，胰腺癌的根本治理原則仍是以外科手術(shù)為主，結(jié)合放化療等進(jìn)行綜合治療，然而胰腺癌屬于高度惡性的腫瘤，預(yù)后極差，胰腺癌未接受治療者存期約為4個月，接受旁路手術(shù)治療后可延長7個月，接受切除手術(shù)者平均生存期達(dá)到16個月，手術(shù)聯(lián)合化療及放療者則2年內(nèi)生存期達(dá)到40%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌預(yù)后差與早期診斷率低相關(guān)，診斷及手術(shù)時機(jī)是決定胰腺癌預(yù)后的關(guān)鍵，而術(shù)前充分、準(zhǔn)確的定位是指導(dǎo)準(zhǔn)確手術(shù)治療的依據(jù)[3]。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）是常用影像學(xué)檢查技術(shù)，在明確腫瘤疾病位置、大小、性質(zhì)中效果確切，本文針對CT和MRI檢查在胰腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行一一綜述。

1.CT在胰腺癌診斷中的應(yīng)用

CT是根據(jù)人體不同組織對X線的吸收空間分布情況和透過率的不同，在相應(yīng)儀器輔助下得到相關(guān)掃描數(shù)據(jù)，并經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)獲取檢查部位圖像，從而進(jìn)行病變觀察、診斷。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT自1991年起得以研發(fā)并應(yīng)用于臨床，大大縮短掃描時間，減少運(yùn)動偽影，并可在短時間內(nèi)獲得多層面圖像，得到更為豐富的數(shù)據(jù)信息，經(jīng)后處理技術(shù)處理后得到更為真實(shí)、清晰的圖像，空間分辨率高，幾乎能夠于原始斷層相媲美。同時，螺旋CT還可體現(xiàn)出病灶特點(diǎn)，以病癥灶內(nèi)與其周圍組織、血管之間相對關(guān)系，利于病變的定位、定性診斷[4]。張阿萌[5]等研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌、胰腺內(nèi)分泌腫瘤及自身免疫性胰腺炎在形狀、密度、平掃密度以及三期增強(qiáng)掃描密度方面具有一定差異，胰腺癌CT表現(xiàn)主要為彌漫性密度減低，胰管以截?cái)喔淖優(yōu)橹?；胰腺?nèi)分泌腫瘤CT表現(xiàn)為血管侵犯、胰周包膜樣邊緣及假囊腫形成；自身免疫性胰腺炎CT主要表現(xiàn)為彌漫性強(qiáng)化減低，胰管以不規(guī)則狹窄改變?yōu)橹?。以上特征具有高度特異性，可作為胰腺疾病定位、定性診斷的重要方法。

病理分期被認(rèn)為是前瞻性評價(jià)原發(fā)病灶范圍、正確選定治療方案和預(yù)測根治性手術(shù)后生存率和正確制定術(shù)后隨訪計(jì)劃的重要參考依據(jù)[6]。螺旋CT掃描速度快，且在檢查時不受腸道運(yùn)動等影響，在確定胰腺癌病變形態(tài)、范圍、血管侵犯情況、淋巴轉(zhuǎn)移情況中效果顯著，有利于明確病理分期和治療性質(zhì)，為合理選擇治療方式提供更可靠參考。陳威[7]等研究結(jié)果顯示，CT對胰周動脈受侵的診斷符合率為92.2%，胰周靜脈受侵診斷符合率為96.9%，術(shù)前CT對可切除、潛在可切除、不可切除中診斷符合率分別為97.3%、86.8%和91.3%。張燁飛[8]研究發(fā)現(xiàn)，64層螺旋CT可清晰顯示胰腺癌患者腫瘤灶與周圍組織間關(guān)系，在胰腺癌術(shù)前分期診斷中的準(zhǔn)確性與病理結(jié)果一致，在指導(dǎo)手術(shù)綜合治療方案中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。邊云[9]等研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT在胰腺癌T分期診斷中的準(zhǔn)確性高達(dá)96.1%，判斷腫塊切除性的敏感性96.8%，特異性87.5%，準(zhǔn)確性92.2%，與病理T分期相比具有高度一致性，可為胰腺癌術(shù)前診斷提供可靠依據(jù)。

但螺旋CT是利用機(jī)體組織對X線的吸收空間分布情況，難以提供機(jī)體器官的具體生理狀態(tài)相關(guān)信息，若淋巴組織所含腫瘤細(xì)胞較少時，轉(zhuǎn)移淋巴組織的X線吸收系數(shù)與正常組織基本相同，無法提供有效信息，導(dǎo)致漏診等，具有一定局限性。馮廣龍[10]等研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在胰腺癌T分期的整體正確率為85.1%，在腫瘤血管浸潤、神經(jīng)浸潤診斷中應(yīng)用較高，準(zhǔn)確性可達(dá)到94.3%和80.5%，但對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效果差，準(zhǔn)確率僅為62.1%，進(jìn)一步說明CT檢查在評估胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移中的局限性。

2.MRI在胰腺癌診斷中的應(yīng)用

核磁共振成像屬于斷層成像，是一種生物磁自旋成像技術(shù)，它利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號，經(jīng)計(jì)算機(jī)重建后可將同組織內(nèi)不同化學(xué)結(jié)構(gòu)及相同密度不同組織以不同的影像顯示出來，且沒有偽影產(chǎn)生，對比度、分辨度高，不僅提高定位診斷準(zhǔn)確性，還利于診出微小病變[11]。曾艷[12]等研究結(jié)果顯示，MRI在胰腺實(shí)性腫塊鑒別診斷中應(yīng)用價(jià)值高，可為胰腺癌的診斷提供豐富、可靠的信息。汪毅[13]等研究發(fā)現(xiàn)，MRI增強(qiáng)掃描在胰腺癌伴有肝臟轉(zhuǎn)移瘤診斷中的檢出率高達(dá)92.1%，可作為胰腺癌伴有肝臟轉(zhuǎn)移瘤的首選檢查方法。

胰腺癌作為一種惡性程度高的腫瘤疾病，病變起因、發(fā)展較為復(fù)雜，早期鑒別診斷良惡性及判斷惡性程度難度較高，單一MRI序列難以提供較為全面的定性診斷信息，臨床多建議協(xié)同利用MRI多功能成像序列，以得到更精確的參考依據(jù)。動態(tài)增強(qiáng)MRI是在對比劑的輔助下增強(qiáng)病灶與正常組織和血管間的對比度，利于觀察病灶及周圍組織關(guān)系及血管侵犯情況。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是新開發(fā)的磁共振對比增強(qiáng)成像技術(shù)，以T2加權(quán)梯度回波序列為序列基礎(chǔ)，根據(jù)不同組織磁敏感性差異提供圖像進(jìn)行對比增強(qiáng)，同時獲得相位圖像和磁距圖像，從而更敏感的反應(yīng)出微小靜脈血管[8]。彌散成像加權(quán)技術(shù)（diffusion weighted imaging，DWI）是MRI的特殊形式，基礎(chǔ)是水分子運(yùn)動對磁共振信號的影響，也是目前唯一非侵入性活體組織內(nèi)水分子運(yùn)動檢測技術(shù)，可提供不同于常規(guī)MRI圖像的組織對比情況，為組織生存、發(fā)育提供唯一、潛在的信息[14,15]。徐小虎[16]等研究結(jié)果顯示，采用MRI的T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、磁共振胰膽管成像、DWI和增強(qiáng)掃描等多序列聯(lián)合診斷胰腺病變，可綜合觀察病變累及范圍、平掃信號價(jià)值、動脈期強(qiáng)化特點(diǎn)、胰管改變、假包膜的MRI征象，有助于全面反映胰腺癌的病理學(xué)及生物學(xué)特性，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。黃瑞瑜[17]等研究結(jié)果顯示，MRI DWI序列及動態(tài)增強(qiáng)掃描在鑒別胰腺癌與腫塊型胰腺炎中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可提高診斷準(zhǔn)確性。李光紀(jì)[18]等研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT掃描在胰腺癌診斷中的靈敏度88.46%，特異度84.48%，DWI序列診斷靈敏度84.62%，特異度82.76%，胰腺癌與腫塊性胰腺炎的CT值、表觀彌散系數(shù)存在明顯差異，聯(lián)合診斷可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

但MRI檢查序列掃描時間較長，對腸道蠕動、呼吸運(yùn)動等較為敏感，同時MRI掃描時磁體和線圈處于較封閉狀態(tài)，檢查時發(fā)出噪音較大，部分耐受差者成像效果不佳，易形成運(yùn)動偽影，且MRI檢查花費(fèi)較高，目前并不是臨床首選檢查。

3.聯(lián)合診斷

診斷精準(zhǔn)性決定手術(shù)治療效果及預(yù)后，因此必須做到病理分期準(zhǔn)確、病理組織評定可靠，從而選擇合理的術(shù)式。醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)是用于術(shù)前診斷的最主要方法，但任何一種技術(shù)都無法達(dá)到百分之百的準(zhǔn)確。聯(lián)合應(yīng)用多種檢查技術(shù)可集合各技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，提高診斷準(zhǔn)確性。李亮[19]等研究結(jié)果顯示，在胰腺癌診斷中螺旋CT特異度高，MRI敏感度高，二者各有優(yōu)勢。孟凡宇[20]研究結(jié)果顯示，胰腺癌患者胰腺體積增大、周圍組織及大血管侵犯、周圍淋巴結(jié)腫大、胰膽管不規(guī)則擴(kuò)張等表現(xiàn)發(fā)生率更高，螺旋CT和MRI增強(qiáng)掃描聯(lián)合診斷胰腺癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于單一使用螺旋CT或MRI增強(qiáng)掃描，應(yīng)用價(jià)值更高。

4.小結(jié)

胰腺癌發(fā)病率高且危害性大，選擇合理的治療方式是決定患者預(yù)后的重要因素。手術(shù)是控制胰腺癌發(fā)展的主要治療方法，而術(shù)前精準(zhǔn)定位、分期是保障手術(shù)治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵。CT與MRI作為常用醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)在胰腺癌術(shù)前診斷中得到廣泛應(yīng)用，且隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，CT和MRI檢查技術(shù)的革新及新技術(shù)的出現(xiàn)更有利于胰腺癌的準(zhǔn)確診斷。但隨著胰腺癌治療方式的發(fā)展，胰腺癌術(shù)后生存率提高并不顯著，5年生存率低于1%，這與患者就診時已經(jīng)處于中晚期相關(guān)。因此，臨床在加強(qiáng)胰腺癌早期診斷的同時更需加強(qiáng)癌癥早期預(yù)防篩查，以盡早確定病變，改善患者預(yù)后。