天津市西青醫(yī)院普外科 （天津 300380）

內(nèi)容提要： 膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，屬于復(fù)雜性膽結(jié)石，臨床治療難度大，內(nèi)科治療無法達(dá)到清除結(jié)石目的。隨著醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下膽總管術(shù)式不斷更新，并得到廣大醫(yī)療工作者及患者的認(rèn)可。本研究針對膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用情況及非手術(shù)治療進(jìn)行綜述，分析其臨床特點(diǎn)及不足，以為膽總管結(jié)石治療提供參考。

膽總管結(jié)石是指發(fā)于膽總管內(nèi)的結(jié)石，屬于膽結(jié)石中復(fù)雜類型，且發(fā)生后極易引發(fā)胰腺炎，治療難度較高[1]。膽總管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性結(jié)石與膽汁淤積和膽道感染相關(guān)，繼發(fā)性結(jié)石多為膽囊結(jié)石降入膽總管引起的，臨床需根據(jù)不同特點(diǎn)采取合適的治療方法[2]。因膽總管負(fù)責(zé)膽汁輸送，結(jié)石阻塞膽總管會引起膽汁淤積，累及多臟腑系統(tǒng)功能。研究證明，結(jié)石體積越大、數(shù)量越多造成的肝膽功能及結(jié)構(gòu)循環(huán)越嚴(yán)重[3]。臨床建議盡早解除結(jié)石，疏通膽總管，促進(jìn)膽汁流通舒暢，減輕疾病對患者的影響。

1.手術(shù)治療

膽總管結(jié)石是復(fù)雜性膽結(jié)石，內(nèi)科治療較為困難，手術(shù)是治愈膽總管結(jié)石的最有效方法。膽總管結(jié)石外科治療原則是解除梗阻、取凈結(jié)石、改善膽流通暢、預(yù)防感染，以在達(dá)到治療目的的同時(shí)減輕手術(shù)對患者的影響，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下手術(shù)逐漸呈多樣性發(fā)展，臨床可根據(jù)不同患者的特點(diǎn)選擇合適術(shù)式，以達(dá)到更好的治療效果。

1.1 膽總管探查術(shù)

膽總管探查手術(shù)是急癥術(shù)式，在合并化膿性感染、梗阻性黃疸、膽總管巨大結(jié)石患者中應(yīng)用價(jià)值較高。膽總管探查手術(shù)包括開腹手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)兩種類型，兩者在實(shí)施效果、安全性方面存在一定差異。姜慶賀[4]等研究發(fā)現(xiàn)，在膽總管結(jié)石患者中采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療后的結(jié)石清除率可與開腹膽總管探查取石術(shù)相當(dāng)，但術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短，血清血游離三碘甲狀腺原氨酸、皮質(zhì)醇、C-肽等應(yīng)激指標(biāo)水平更佳，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)更快，且具有經(jīng)濟(jì)效益。

1.2 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）

EST是用于不宜解釋外科手術(shù)治療的膽總管結(jié)石，在結(jié)石和狹窄引起膽管及胰腺并發(fā)癥患者中均具有較高的應(yīng)用效果，能夠在內(nèi)鏡指導(dǎo)下及造影劑輔助下，通過高頻電發(fā)生器切開乳頭括約肌，擴(kuò)大開口進(jìn)行膽總管結(jié)石取出治療，不僅療效顯著，還具有微創(chuàng)性好、重復(fù)性好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。周華波[5]等經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)者操作熟練前提下，采用EST術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽道良性狹窄及Oddi括約肌狹窄療效顯著，安全性高，能夠減輕手術(shù)對患者脂肪酶、血淀粉酶的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但EST術(shù)會在一定程度上破壞乳頭括約肌功能，并會增加膽管炎、肝膿腫、乳頭瘢痕狹窄、穿孔性急腹癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)EST不適用于膽總管下端狹窄長度為2cm或以上者，以及肝內(nèi)膽總管接受伴膽管狹窄者，且結(jié)石巨大、術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄者需慎用該術(shù)式。

1.3 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）

EPBD是在EST術(shù)式基礎(chǔ)上衍生的一種術(shù)式，能夠在增強(qiáng)治療效果的前提下保留乳頭括約肌功能，減輕手術(shù)對患者造成的不良影響，降低術(shù)后乳頭瘢痕狹窄、膽管炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。王國祥[7]等研究發(fā)現(xiàn)，在膽總管巨大結(jié)石患者中采用大球囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）治療的效果與EST+EPLBD治療相當(dāng)，且單用EPLBD更可以簡化操作，縮短手術(shù)時(shí)間，并且能夠減輕手術(shù)對患者的影響，利于患者恢復(fù)。但EPBD術(shù)所致高淀粉酶血癥及胰腺炎發(fā)生發(fā)現(xiàn)較EST術(shù)少高，這是影響患者恢復(fù)的潛在危險(xiǎn)，需加以注意。此外，EPBD術(shù)因不破壞乳頭括約肌，在處理較大結(jié)石時(shí)會在一定程度上增加取石次數(shù)，延長操作時(shí)間，增加操作難度。

1.4 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

ERCP是微創(chuàng)治療膽胰疾病的主要手段之一，在膽管、胰腺疾病微創(chuàng)治療中應(yīng)用廣泛，復(fù)雜性膽總管結(jié)石鑲嵌至胰腺炎中也可適用，并能夠保持膽管的生理功能及結(jié)構(gòu)完整性，被臨床譽(yù)為“二十世紀(jì)微創(chuàng)外科的典范”[8]。但造影技術(shù)需要應(yīng)用造影劑，對此類藥物不耐受者無法接受此療法治療。王安琪[9,10]等臨床研究結(jié)果顯示，ERCP+EST治療膽總管結(jié)石療效與開腹取石治療相當(dāng)，但微創(chuàng)性更好，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后黃疸消失時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、抗感染治療時(shí)間及住院時(shí)間均更短，能夠減少手術(shù)對患者影響，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善出院前生活質(zhì)量，且不會增加醫(yī)療支出，且更具有經(jīng)濟(jì)性。

1.5 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）

ENBD是在ERCP技術(shù)基礎(chǔ)上建立氣道的內(nèi)鏡膽道引流法，可有效建立膽汁體位引流途徑，從而達(dá)到消炎、減壓、解除膽道梗阻的目的，且臨床操作簡便，安全性高。王安琪等研究發(fā)現(xiàn)，在老年肝外膽管結(jié)石中采用三鏡聯(lián)合經(jīng)腹置入鼻膽管引流術(shù)治療效果好于LCBDE配合T管引流，兩種治療方法雖然術(shù)后膽汁引流量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率基本相當(dāng)，但會縮短引流管留置時(shí)間，減輕手術(shù)導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，在老年患者中實(shí)用性及耐受性更好。

1.6 內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)（EML）

EML術(shù)主要適用于巨大結(jié)石、乳頭周圍憩室，或者結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄等取石困難患者，行EST、EPBD等難度較大，極易導(dǎo)致取石失敗或結(jié)石殘留，需二次手術(shù)，增加患者痛苦。因此，若出現(xiàn)此情況先行EML術(shù)，碎石后再進(jìn)行取石治療，降低手術(shù)難度，提高結(jié)石清除效果。但對于結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬或者結(jié)石直徑過大者，易引起網(wǎng)籃鑲嵌或斷裂，此時(shí)需要采用激光碎石、液點(diǎn)碎石、體外碎石等方法處理，以保障治療效果。付忠[11]等研究結(jié)果顯示，在結(jié)石直徑大于2cm的膽總管結(jié)石患者中采用十二指腸乳頭小切開術(shù)配合EML術(shù)治療能夠提高1次取石成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者術(shù)后痛苦。

1.7 三鏡聯(lián)合治療

膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療主要基于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡是用于膽總管結(jié)石手術(shù)治療的三種內(nèi)鏡。腹腔鏡適用范圍最廣，基本可用于所有腹腔外科手術(shù)；膽道鏡主要用于膽管、胰腺等處疾病的診斷及手術(shù)治療；十二指腸鏡可用于肝膽、胰腺、十二指腸等處的病變診斷。三種內(nèi)鏡適用范圍、成像效果、窺察視野各有特點(diǎn)，聯(lián)合則可擴(kuò)大手術(shù)視野，全面貫徹病變與周圍組織之間的關(guān)系。在膽囊結(jié)石結(jié)合膽總管結(jié)石患者中采用三鏡聯(lián)合下LC+LCBDE+ERCP術(shù)治療效果分別好于、開腹手術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡下L手術(shù)，并且能夠減少失血量、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間，降低近期并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率，縮短平均住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。

2.非手術(shù)治療

膽總管結(jié)石屬于復(fù)雜型膽結(jié)石疾病，非藥物療法難以促使結(jié)石排出。隨著醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展與革新，膽總管結(jié)石治療有效性及安全性得以提升，但不論何種術(shù)式均存在結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需在術(shù)后配合藥物持續(xù)治療，以改善膽囊環(huán)境，促使參與微小結(jié)石排出，降低膽結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，在膽總管結(jié)石患者外科術(shù)后采用膽寧片口服治療能夠改善患者術(shù)后膽汁中的菌群紊亂及膽固醇含量，降低結(jié)石成石趨勢，預(yù)防膽結(jié)石復(fù)發(fā)。這也證明在膽總管結(jié)石術(shù)后聯(lián)合藥物輔助治療的必要性及有效性。

膽總管結(jié)石的發(fā)生與膽囊功能具有相關(guān)性，而中醫(yī)療法的辨證施治理論在各類臟腑疾病、慢性疾病治療中起到獨(dú)特作用。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)后口服疏肝利膽湯能夠增強(qiáng)患者肝功能，調(diào)節(jié)膽汁成分，增加膽汁流量，改善膽道環(huán)境，促進(jìn)結(jié)石排出，降低成石風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量。

3.小結(jié)

膽總管結(jié)石是常見膽道系統(tǒng)疾病，臨床治療方法較多，本文診斷膽總管開放術(shù)式、內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)式的有效性、安全性等進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)其各有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，臨床可根據(jù)患者具體需求選擇合適術(shù)式。膽總管結(jié)石患者多因出現(xiàn)疼痛、黃疸或發(fā)熱等癥狀就診，但在急性期明確結(jié)石數(shù)目、位置較困難、膽道系統(tǒng)病理改變較困難，此階段不宜進(jìn)行手術(shù)處理，需進(jìn)行內(nèi)科保守治療，待控制癥狀后再進(jìn)一步明確診斷，全面掌握手術(shù)適應(yīng)證，從而選擇最佳術(shù)式，減輕疾病及治療對患者的影響。此外，內(nèi)鏡下手術(shù)是目前治療膽總管結(jié)石的主要手術(shù)類型，也是膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)，臨床還需不斷發(fā)展內(nèi)鏡技術(shù)，以為提高手術(shù)有效性及安全性提供更好的技術(shù)支持。