姜 帥 許培榕 項卓儀 王杭 孫立安 郭劍明

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科 上海 200032）

膀胱癌的發(fā)病率逐年升高，在我國泌尿系統(tǒng)腫瘤中膀胱癌病例數(shù)排名第一。肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）約占膀胱癌的20%～25%，容易發(fā)生疾病進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。根治性全膀胱切除是目前治療MIBC最有效的方法，可以最大程度地提高患者的生存期；回腸膀胱術(shù)是全膀胱切除術(shù)后經(jīng)典的尿流改道方式之一，得到泌尿外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，也是全球范圍內(nèi)應(yīng)用最廣的全膀胱切除術(shù)后尿流改道的方式之一。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡全膀胱切除逐漸推廣，在各大醫(yī)院得到應(yīng)用。另外，自2006年達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)入中國之后，機(jī)器人手術(shù)作為一種全新的微創(chuàng)手術(shù)方式，已經(jīng)逐步應(yīng)用于我國泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域，特別是在較復(fù)雜的需要切除后重建的手術(shù)中其優(yōu)勢尤為明顯［1-4］。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2009年引入達(dá)芬奇機(jī)器人并進(jìn)行泌尿外科手術(shù)。本文回顧性分析2009年1月至2018年12月248例于我院泌尿外科單手術(shù)組行膀胱癌根治+回腸膀胱術(shù)的患者資料，比較機(jī)器人輔助腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡和開放手術(shù)3種手術(shù)方式圍手術(shù)期情況，報告如下。

資料和方法

一般資料回顧性分析2009年1月至2018年12月我院泌尿外科單手術(shù)組行機(jī)器人輔助根治性全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)248例，其中機(jī)器人輔助腹腔鏡87例，傳統(tǒng)腹腔鏡32例，開放手術(shù)129例。所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式。248例患者中，男性217例，女性31例，年齡為40～82歲，平均年齡（61.39±7.23）歲。合并高血壓64例，合并糖尿病33例，合并心臟病14例。

觀察指標(biāo)比較3組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、合并慢性病、手術(shù)時間、術(shù)中輸血率、術(shù)后輸血率、入監(jiān)護(hù)室率、術(shù)后紅細(xì)胞下降值、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后白蛋白下降值、術(shù)后肌酐升高值、術(shù)后住院時間、住院總費用以及腸梗阻、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)后病理結(jié)果差別，如淋巴結(jié)清除率等。

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）。計數(shù)資料以例（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)前一般資料比較機(jī)器人輔助腹腔鏡（機(jī)器人組）、傳統(tǒng)腹腔鏡（腹腔鏡組）及開放手術(shù)（開放組）3組的年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、心臟病病史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 機(jī)器人輔助腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡及開放根治性全膀胱切除術(shù)的術(shù)前基本資料比較Tab 1 Comparison of preoperative basic data among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

表1 機(jī)器人輔助腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡及開放根治性全膀胱切除術(shù)的術(shù)前基本資料比較Tab 1 Comparison of preoperative basic data among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

RARC：Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy；LRC：Traditional laparoscopic radical cystectomy；ORC：Open radical cystectomy；BMI：Body mass index；cTNM：Clinical TNM；ANOVA：Analysis of variance.

術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較全部手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式。機(jī)器人組在手術(shù)時間、術(shù)后紅細(xì)胞下降值、血紅蛋白下降值、白蛋白下降值方面均顯著小于腹腔鏡組和開放組（P＜0.05），在術(shù)后住院時間、術(shù)中輸血方面，機(jī)器人組也顯著小于開放組（P＜0.05）。腹腔鏡組在紅細(xì)胞下降值、血紅蛋白下降值方面顯著小于開放組。但在住院總費用方面機(jī)器人組顯著高于腹腔鏡組和開放組（P＜0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，雖然機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)發(fā)生率低于傳統(tǒng)腹腔鏡和開放手術(shù)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2、表3）。3組術(shù)后病理分期為T3+T4的病例數(shù)目隨年份的變化趨勢見圖1。

討 論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，隨著我國社會人口老齡化，膀胱癌發(fā)病率持續(xù)增高，嚴(yán)重威脅我國居民身體健康。膀胱癌一旦發(fā)展為MIBC，預(yù)后較非MIBC明顯變差。根治性全膀胱切除術(shù)是目前治療MIBC的標(biāo)準(zhǔn)方案［5］，由于手術(shù)包括全膀胱切除和尿路重建等多個步驟，手術(shù)區(qū)周圍組織的血管神經(jīng)豐富，且需在狹小的盆腔內(nèi)完成，手術(shù)耗時較長、術(shù)中出血多，常常對患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高，是泌尿外科難度最大、風(fēng)險最高的手術(shù)之一［6-7］。回腸膀胱術(shù)是全膀胱切除術(shù)后尿流改道方式之一，于1952年由Bricker首次報道，經(jīng)廣大泌尿外科醫(yī)師臨床驗證并成為全膀胱切除后重建的經(jīng)典術(shù)式應(yīng)用至今［8-9］。

表2 機(jī)器人輔助腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡及開放根治性全膀胱切除術(shù)的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

表2 機(jī)器人輔助腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡及開放根治性全膀胱切除術(shù)的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

RARC：Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy；LRC：Traditional laparoscopic radical cystectomy；ORC：Open radical cystectomy；SICU：Surgery intensive care unit；pTNM：Pathologic TNM；ANOVA：Analysis of Variance.aRed blood cell decline，hemoglobin decline，albumin decline and creatinine elevation are different between the first day after surgery and the preoperative blood test.

1992年，Parra等［10］報道了首例腹腔鏡全膀胱切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)迅速在根治性全膀胱切除術(shù)中應(yīng)用和發(fā)展，同傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中出血及損傷，患者術(shù)后恢復(fù)也較快［11-12］。但腹腔鏡器械為直器械，在狹小的盆腔內(nèi)無法轉(zhuǎn)彎，特別是在前列腺后方直腸前壁處分離時操作有所受限，影響了手術(shù)的操作速度。2003年，Menon等［13］使用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)首次在根治性全膀胱切除術(shù)中獲得成功。達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)具有寬闊立體的三維視野、7個自由度的靈活手腕和符合人體工程學(xué)的手術(shù)操控臺使術(shù)者不易疲勞等優(yōu)點［14］，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡具有更廣闊清晰的視野、更準(zhǔn)確靈活的控制能力，尤其是膀胱和前列腺位于盆底，位置較深，在這狹小空間內(nèi)進(jìn)行操作最能體現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)手術(shù)操作靈活的優(yōu)勢［4］。此后，機(jī)器人輔助腹腔鏡全膀胱根治性切除在國際上迅速推廣。國內(nèi)自2006年引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)以來，機(jī)器人手術(shù)量呈幾何級數(shù)遞增，其中泌尿外科醫(yī)師完成的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量占很大比例。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科作為國內(nèi)最早開展機(jī)器人手術(shù)的中心之一，目前完成機(jī)器人輔助全膀胱根治性切除術(shù)累積超過150例，并開展各種方式的尿路重建。本研究旨在比較機(jī)器人輔助腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡以及開放全膀胱根治性切除加回腸膀胱術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果。

本研究3組患者在年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、心臟病病史等術(shù)前一般資料方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在手術(shù)時間、術(shù)后紅細(xì)胞下降值、血紅蛋白下降值、白蛋白下降值方面，機(jī)器人組均顯著小于腹腔鏡組和開放組；在術(shù)后住院時間、術(shù)中輸血率方面，機(jī)器人手術(shù)也顯著小于開放手術(shù)，說明機(jī)器人手術(shù)對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。這可能與機(jī)器人手術(shù)視野清晰，3D立體化程度較高，精細(xì)的手術(shù)器械在狹小的盆腔內(nèi)操作更加靈活，能夠完成人手和普通腹腔鏡器械無法在盆腔內(nèi)完成的工作有關(guān)。另外放大的視野中，微量的出血會變得更加明顯，術(shù)者的操作和止血會更加細(xì)致，可能與術(shù)中的出血量少、輸血率低有關(guān)。在術(shù)后腸梗阻、感染、肺栓塞等并發(fā)癥方面，雖然機(jī)器人組發(fā)生率低于腹腔鏡組和開放組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與手術(shù)例數(shù)較少，未能體現(xiàn)出組間差異有關(guān)。在住院總費用方面，機(jī)器人組顯著高于傳統(tǒng)腹腔鏡組和開放組，這是因為機(jī)器人組使用機(jī)器人設(shè)備及其特殊手術(shù)器械需額外收費等所致。開放組的cT3+cT4和pT3+pT4數(shù)量均高于機(jī)器人組和傳統(tǒng)腹腔鏡組，這可能是由于早年針對局部晚期的膀胱癌病例以開放手術(shù)為主導(dǎo)致，隨著年份的變化，T3及以上分期的腫瘤行機(jī)器人手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的數(shù)量均增加，尤其在機(jī)器人手術(shù)中增加的趨勢更為顯著。

本研究為回顧性研究，可能存在一定偏倚。既往的臨床實踐中，從術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生考慮，對于病情復(fù)雜、合并癥多特別是罹患肺部疾病無法耐受二氧化碳?xì)飧沟幕颊撸械男g(shù)者更傾向于選擇傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式；而對于一般情況較好的患者，更多地選擇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。但是，隨著手術(shù)操作的進(jìn)步，機(jī)器人手術(shù)時間越來越短，麻醉和二氧化碳?xì)飧箤颊叩挠绊懺絹碓叫?，有心肺疾病的患者也越來越多地選擇機(jī)器人手術(shù)。然而，進(jìn)一步評估3種手術(shù)方式的臨床療效還需要更大樣本的研究。

結(jié)語膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，根治性全膀胱切除術(shù)是目前治療MIBC的標(biāo)準(zhǔn)方案，回腸膀胱術(shù)是全膀胱切除術(shù)后尿流改道的經(jīng)典術(shù)式。機(jī)器人輔助腹腔鏡全膀胱切除加回腸膀胱術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在患者經(jīng)濟(jì)條件可行的情況下，推薦為首選手術(shù)方式。