戚貴生 李佳蔚 蔣 密 王繼納 賈亦臣 王宣傳 許 明，2 朱同玉，2 戎瑞明，2，△

（1復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科，3輸血科 上海 200032；2上海市器官移植重點實驗室 上海 200032）

腎移植是終末期腎病的主要治療方式，面對器官短缺的現(xiàn)狀，如何擴展供體來源成為亟待解決的問題?？缪湍I移植可部分解決器官短缺，但術前對血型抗體的預處理是成功的關鍵。1955年，Hume等［1］首次報道了10例ABO血型不相容（ABO-incompatible，ABOi）的腎移植，但其中8例發(fā)生了超急性排斥反應。1987年，Alexander等［2］提出采用術前血漿置換并在術中同時進行脾臟切除術，成功地完成了26例ABO血型不相容腎移植。此后，醫(yī)學界對于ABO血型不相容腎移植預處理方案的探索不斷推進，2001年提出將脾臟切除改為術前使用利妥昔單抗的方式，取得了良好的效果［3-4］。目前，此方式已成為ABO血型不相容腎移植的基本預處理方案，但對于高血型抗體滴度受者仍存在

抗體滴度篩查方法采用抗人球蛋白凝膠卡測定受體血清IgM和IgG抗體滴度。先檢測受者血清IgM抗體，將受體血清經連續(xù)倍比稀釋后與表達檢測目標抗體對應抗原的試劑紅細胞反應，以受檢血清凝集試劑紅細胞的最高稀釋倍數(shù)的倒數(shù)作為受檢血清中檢測目標抗體的效價，完成對IgM類紅細胞抗體效價的測定。檢測IgG類紅細胞血型抗體，則先用巰基試劑2-Me裂解其中的IgM型抗體，再測定IgG類紅細胞血型抗體。

預處理方案根據(jù)受者的初始血型抗體效價顧慮。本文旨在通過總結和分析復旦大學附屬中山醫(yī)院的10例ABOi腎移植受者的個體化預處理方式及發(fā)現(xiàn)問題后的處理方法，以期為后續(xù)的臨床應用提供思路。

資料和方法

供受者資料收集復旦大學附屬中山醫(yī)院于2016年4月 至2019年4月的10例ABO血型不相容親屬腎移植病例。10例供受者均為＞18歲的成年人，包括A型供O型5例，B型供O型3例，AB供A型1例，B型供A型1例（表1）。本研究經復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會和上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會審批同意。及基本情況，酌情選用血漿置換、利妥昔單抗、常規(guī)維持劑量三聯(lián)（他克莫司+MPA+潑尼松）免疫抑制劑（MPA為嗎替麥考酚酯或者麥考酚鈉）等方法清除已有血型抗體并抑制新血型抗體產生，確保移植手術當天血型抗體滴度低于目標滴度（IgG和IgM均≤1∶16）。

若受者初始血型抗體滴度低于目標滴度，可省略血漿置換；若初始血型抗體滴度高于目標滴度，行血漿置換達到目標滴度。若血型抗體初始滴度高于1∶128，為節(jié)省血漿用量，則先使用白蛋白配比生理鹽水進行血漿置換，使其滴度明顯下降后再換用血漿進行血漿置換，期間密切檢測凝血功能及纖維蛋白原。血漿置換量按照0.065×體重×（1-紅細胞比容）計算。若受者在預處理期間需行血液透析，則血透與血漿置換交替進行。

表1 10例ABO血型不相容親屬腎移植供受者基本資料Tab 1 Basic information of 10 ABO-incompatible living donor kidney transplantation recipients

術前根據(jù)受者CD19+細胞值決定利妥昔單抗的使用劑量及追加劑量。初始劑量最初為500 mg，后發(fā)現(xiàn)200 mg即可使多數(shù)患者CD19+細胞計數(shù)為0，因此初始劑量固定為200 mg。若術前1周CD19+細胞為0，則不再追加利妥昔單抗；若術前1周CD19+細胞高于0，則追加利妥昔單抗100～200 mg。

受者術前2周開始口服維持劑量三聯(lián)免疫抑制劑（他克莫司+MPA+潑尼松），高抗體滴度患者則提前到術前3～4周（更多次血漿置換），他克莫司起始劑量為每天0.1 mg/kg，嗎替麥考酚酯起始劑量為1.5 g/d（體重＜60 kg）或2 g/d（體重＞60 kg）（對應麥考酚鈉起始劑量為1.08 g/d或1.44 g/d），激素為潑尼松龍5 mg qd。手術當天停用口服免疫抑制劑并行靜脈注射甲強龍6 mg/kg+巴利昔單抗20 mg誘導。

術中及圍手術期處理供腎獲取采用經后腹腔的腹腔鏡供腎切取術，供腎移植于受者髂窩的常規(guī)術式。術中用Veri-Q血流儀（挪威Medistim公司）檢測血流。

圍手術期監(jiān)測受者的生命體征、尿量及引流量；術后常規(guī)檢測血常規(guī)、血生化、細胞免疫（白細胞分型）、血型抗體效價和免疫抑制劑血藥濃度等；術后采用彩色多普勒超聲了解移植腎及腎血流情況，根據(jù)受體情況行移植腎穿刺活檢。血型抗體效價檢測時間為術后2天、7天及14天。

術后處理方案術后第一天開始口服免疫抑制劑（FK506+MPA）聯(lián)合激素治療。術后前三天行甲強龍（MP）每天6 mg/kg沖擊治療，后甲強龍逐步減量，至術后第8天開始改為口服潑尼松龍30 mg/d，每周減量5 mg，至15 mg/d維持2～3個月。

結 果

受者個體化預處理方案制定及效果根據(jù)受者的初始血型抗體滴度及基本情況，制定預處理方案（表2）。經過個體化預處理后，所有受者在移植當天的血型抗體效價均達到目標抗體滴度（大多≤1∶8），術后2周內所有受者血型抗體滴度均未超過目標抗體滴度（≤1∶16）。6例高效價的ABOi受者，行血漿置換的次數(shù)為2次以上，與本中心其他ABOi受者相比次數(shù)增加，且血漿及白蛋白的用量增加。

受者外周血CD19+細胞百分比變化10例ABOi腎移植受者外周血中CD19+細胞百分比的變化見圖1。10例患者在應用利妥昔單抗后外周血CD19+細胞百分比均明顯下降。10例受者中除第1例在術前應用利妥昔單抗2次外，其余均使用1次。術后第9例受者于第5天使用利妥昔單抗100 mg，其余受者均未使用。根據(jù)術后隨訪，例2、6和7外周血CD19+細胞百分比未升高，例1、3、4、5、8、9和10 CD19+細胞百分比均升高但不明顯，結合受者情況未行利妥昔單抗補充治療。

抗體滴度水平變化10例ABOi親屬腎移植受者的血清抗體滴度變化見圖2。8例受者術后未出現(xiàn)明顯血型抗體反彈，隨訪至2019年4月未見血型抗體滴度高于目標滴度。另2例出現(xiàn)血型抗體反彈

情況，但均未達到初始血型抗體滴度水平。

表2 10例ABO血型不相容腎移植受體預處理方案及抗體滴度變化Tab 2 Pretreatment regimen and antibody titer changes of 10 ABOi kidney transplantation recipients

高抗體滴度受者預處理方案及結果高效價抗體滴度（≥1∶128）個體化預處理方案為（表2）：例1手術當日抗體滴度為抗A IgM 1∶2，IgG 1∶16，術后滴度出現(xiàn)持續(xù)性升高，至術后260日，血型抗體滴度為抗A IgM 1∶16，IgG 1∶64。例3術前35天用利妥昔單抗400 mg，術前5天用血漿1 000 mL+Alb 60 g，術前3天用血漿1 000 mL+Alb 60 g，術前1天用血漿3 000 mL。例5手術當日抗A IgM和IgG均為1∶4，術后滴度持續(xù)1∶4。例6術前98、96和94天各用血漿置換（血漿1 200 mL+Alb 70 g）1次，后因受體發(fā)生心衰暫停，于術前19天、受體心臟功能好轉后繼續(xù)行血漿置換。例9手術當日抗體滴度為抗B IgM 1∶2，IgG 1∶4，術后滴度略有波動，至術后11日抗B IgM和IgG恢復至1∶2和1∶4。例10處理前抗體滴度為抗B IgM 1∶64，IgG 1∶128，術后當日滴度為抗B IgM 1∶2，抗B IgM 1∶4，術后滴度為反彈。

移植腎功能10例ABOi腎移植受者中，9例受者術后移植腎功能恢復良好，例9術后出現(xiàn)了移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF），術后1個月血肌酐下降，移植腎功能恢復。

活檢證實的排斥反應共5例ABOi受者于術后接受移植腎穿刺活檢。例1和例2為術后3個月程序性活檢，例3、例9和例10術后因血肌酐升高行移植腎穿刺活檢明確病理類型。5例受者中，例1不能除外細胞性排斥反應，例10 BK病毒感染可能性大，例9建議排查抗體相關排斥反應及細菌感染，例2和例3形態(tài)學無特殊發(fā)現(xiàn)。

并發(fā)癥發(fā)生情況例1和例3在術前5天和2天出現(xiàn)皮膚風疹團。例4術后出現(xiàn)一過性紅系、巨核系明顯降低。例6于術前90天行血漿置換3次后出現(xiàn)心衰，發(fā)作當日腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）＞35 000 pg/mL，心衰共持續(xù)至術前76天。患者出現(xiàn)心衰后即停止血漿置換并于心內科治療，心臟功能恢復后于術前19天開始繼續(xù)行血漿置換。

表3 ABO血型不相容腎移植受者不良反應Tab 3 Adverse reaction of ABOi kidney transplantation recipients

討 論

ABO血型抗原不僅存在于紅細胞表面，也廣泛存在于血管內皮細胞［5］。對于ABOi腎移植受體，如不進行預處理，會極大增加超急性排斥反應的發(fā)生率［6］。因此，合理完善的預處理方案是ABOi腎移植的關鍵。血漿置換是ABOi腎移植的主要處理方式。血漿置換主要可降低受者體內預存的ABO血型抗體滴度水平并可降低術后ABO血型抗體的反彈［7］。根據(jù)《ABO血型不相容親屬活體腎移植臨床診療指南（2017版）》［8］（以下稱指南）的推薦意見，手術當日的抗體滴度應為IgM和IgG≤1∶16，對于術前血漿處理后血型抗體滴度反彈較快的受者，推薦聯(lián)合使用丙種球蛋白。根據(jù)指南及國內外的經驗，結合本中心的10例ABOi腎移植受者，我們提出幾點治療經驗以供參考。

利妥昔單抗使用劑量指南指出，ABOi腎移植受者根據(jù)CD19+B細胞的比例調整利妥昔單抗的用量。CD19+B細胞比例在10%～15%者，術前4周、2周和24 h利妥昔單抗用量分別為100 mg、100 mg、100 mg；≥15%者，術前4周、2周和24 h分別為200 mg、100 mg、100 mg；≤10%者，術前4周、2周分別為100 mg、100 mg［8］。國際上其他中心ABOi腎移植受者利妥昔單抗的標準使用劑量為375 mg/m2，減少劑量為200 mg/m2［9］。本中心10例受者初始CD19+B細胞的比例均未超過15%，多數(shù)患者僅處理1次且使用劑量低于推薦劑量即可達到效果。其中，第6例受者因心衰暫停預處理后，CD19+B細胞也未出現(xiàn)反彈，提示對于ABOi受者，術前處理1次并采用較低劑量的利妥昔單抗即可達到良好效果。最近，本中心4例受者術前利妥昔單抗使用劑量為200 mg，也均取得較好的效果。華西醫(yī)院術前利妥昔單抗的使用方式為1～2次，每次200～300 mg［10］。綜合國內幾家中心利妥昔單抗的使用劑量，我們分析對于我國的ABOi腎移植受者，利妥昔單抗術前單次使用200～300 mg即可得到較好的效果。然而，劑量的選擇仍需根據(jù)受者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查的結果進行調整。

并發(fā)癥

皮膚風疹團 本中心有2例患者出現(xiàn)皮膚風疹團，皮膚科和血液科會診意見提示為血漿置換沖洗液過敏導致的皮膚風疹團形成。既往國外研究顯示，因血漿置換導致的皮膚風疹團形成占總人數(shù)的30%以上，在行血漿置換的患者中該并發(fā)癥并不少見［11］，而風疹團為一過性皮膚表現(xiàn)，提示當受者血漿置換后如出現(xiàn)皮膚風疹團可隨訪觀察暫不處理。

心力衰竭 在本中心僅出現(xiàn)1例心力衰竭。受者的初始抗體滴度較高，在心衰發(fā)生前行4次血漿置換。患者發(fā)生心衰后，我們推測是由于短期內血漿置換的頻率較高所致，但短期內多次的血漿置換對于高抗體滴度的ABOi受者有較好的快速降低血型抗體滴度的作用。因此，對于這類受者，應仔細制定預處理的方案，在保障循環(huán)穩(wěn)定的情況下，再適當增加血漿置換的頻次。在進行血漿置換的同時，也應考慮隔天進行血液透析，以避免患者出現(xiàn)循環(huán)容量較大引起的心衰等問題。

高抗體滴度預處理高抗體滴度的ABOi腎移植受者，多次血漿置換是主要的處理方式，但置換次數(shù)增加會導致并發(fā)癥出現(xiàn)幾率增加。而預處理時間的延長也同樣增大了產生并發(fā)癥的風險?？紤]到諸多影響因素，針對高效價抗體滴度的受者，我們密切關注其基本情況并適當減少了單次血漿的用量，以降低并發(fā)癥的產生。也應密切監(jiān)測凝血功能，特別是纖維蛋白原水平。若纖維蛋白原降低至100 mg/dL以下，應及時補充纖維蛋白原并進行血漿置換。

我們發(fā)現(xiàn)，6例高抗體滴度的ABOi受體進行血漿置換處理后，在早期可以取得很好的降低抗體滴度的作用，單次使用血漿置換即可達到抗體滴度降低1～2個量級的效果。但在抗體滴度接近1∶64后，抗體滴度的降低情況則明顯減緩，4例患者在術前抗體滴度維持在1∶8，需要進行1～2次血漿置換才能夠達到有效的降低抗體滴度的效果。因此，當?shù)味冉咏?∶8時應注意檢查滴度水平，并適當調整血漿置換的頻次和方案，以避免發(fā)生血漿置換導致的并發(fā)癥。高血型抗體滴度受體與低血型抗體滴度受體預處理方案及結果見表2。

綜上所述，在ABOi親屬腎移植時，應根據(jù)受者的情況制定個體化的預處理方案，血漿置換是主要的處理方式。對于高抗體滴度的受者來說，合理、完善的個體化的預處理也可達到理想的目標滴度。本研究病例數(shù)較少，仍需積累樣本量，以期得到更明確的結論，為ABOi親屬腎移植后續(xù)的研究和應用推廣提供借鑒。