倪加麗，李迎春，傅衛(wèi)紅，張 群

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心外科，江蘇226001）

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是常見的心血管危急重癥,胸或背部劇烈疼痛是AD 最常見的癥狀,高血壓是AD 主要誘因[1],術(shù)前穩(wěn)定血壓是避免夾層撕裂的重要措施,也是患者安全過渡到手術(shù)階段的重要保障[2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quali ty improvement,CQI)注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,強(qiáng)調(diào)在過程中不斷改進(jìn),有助于護(hù)理質(zhì)量體系不斷完善[3]。本研究選擇2017 年6 月—2018 年6 月收治的55 例AD 患者,探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法在Standford B 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前血壓控制中的應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Standford B 型AD 患者55 例,其中2017 年6 月—12 月收治的26 例患者為對照組,2018 年1 月—6 月收治的29 例患者為觀察組。對照組中男性18 例,女性8 例,年齡31～79 歲,平均66.52±12.17 歲;高血壓史26 例,服用抗高血壓藥物22 例;入院時(shí)血壓17.2±12/98±10 mmHg;VAS 疼痛評分7～10 分,平均8.02±0.54 分。觀察組中男性20例,女性8 例,年齡52～83 歲,平均67.88±9.97 歲;高血壓史29 例,服用抗高血壓藥物25 例;入院時(shí)血壓180±11/96±9 mmHg;VAS 疼痛評分7～10 分,平均8.07±0.63 分。兩組一般資料差異性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)護(hù)理,觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受CQI 護(hù)理方式,具體方法如下。

1.2.1 成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組：由2 名醫(yī)師,病區(qū)護(hù)士長,3 名工作≥10 年及5 名工作≥5 年的護(hù)士組成,對患者術(shù)前血壓護(hù)理中存在的問題進(jìn)行原因分析,實(shí)施改進(jìn)措施,護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行效果確認(rèn)及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查：CQI 小組對對照組血壓波動(dòng)范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析導(dǎo)致血壓升高的原因：(1)患者因素：由于夾層撕裂誘發(fā)的劇烈疼痛、對疾病的擔(dān)憂、監(jiān)護(hù)儀頻繁報(bào)警聲音刺激等原因嚴(yán)重影響患者休息與睡眠,從而導(dǎo)致血壓控制不佳,血壓升高又會導(dǎo)致夾層進(jìn)展,引起胸背部疼痛,使患者產(chǎn)生焦慮恐懼情緒[4],不利于疾病的穩(wěn)定。(2)醫(yī)護(hù)因素：部分護(hù)士只根據(jù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測數(shù)值調(diào)節(jié)靜脈降壓藥泵入劑量,未分析導(dǎo)致患者血壓升高的具體原因。(3)環(huán)境因素：AD 患者大多由急診收治入病房加床,無法及時(shí)獲得安靜舒適的休息環(huán)境。(4)制度因素：年輕護(hù)士僅接受過AD 護(hù)理常規(guī)及急救培訓(xùn),缺少血壓精細(xì)化管理、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見的規(guī)范化培訓(xùn)。

1.2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：通過分析對照組血壓控制護(hù)理中存在問題,在觀察組血壓控制護(hù)理中進(jìn)行以下質(zhì)量改進(jìn)。(1)完善專科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：通過查閱資料、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、醫(yī)師協(xié)助等方式,完善AD 患者術(shù)前血壓護(hù)理專科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范擴(kuò)、縮血管藥使用,將患者術(shù)前血壓控制在100～120/60～90 mmHg 安全范圍內(nèi)[5],調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)值為測量血壓值±10～15 mmHg,0.5 h 測量一次,排除誘發(fā)血壓驟升的因素,測量真實(shí)血壓值。血壓是判斷藥物有效性和調(diào)節(jié)藥物劑量的重要指標(biāo),CQI 小組規(guī)范血管活性藥物使用和觀察要點(diǎn),重視聯(lián)合使用兩種靜脈用降壓藥物的協(xié)同作用對血壓的影響,口服降壓藥與靜脈用降壓藥物聯(lián)合使用時(shí),注意藥物半衰期對血壓的影響[6]。根據(jù)血壓波動(dòng)及時(shí)調(diào)整靜脈用降壓藥物劑量,調(diào)節(jié)降壓藥物應(yīng)謹(jǐn)慎、緩慢,5 min 內(nèi)復(fù)測血壓一次,避免盲目、反復(fù)調(diào)節(jié)藥物劑量而人為造成血壓波動(dòng)[7]。使用單獨(dú)靜脈通路泵入降壓藥物,定期檢查管路是否通暢,避免直接沖封管,以防血壓驟降。當(dāng)?shù)蛣┝勘萌虢祲核帟r(shí),可同時(shí)泵入一組生理鹽水,避免靜脈通路堵管而影響藥物使用。(2)重視疼痛管理：頻繁的胸或背部疼痛預(yù)示AD 進(jìn)展,使用視覺模擬疼痛評分(VAS)正確評估疼痛等級,按疼痛階梯給予有效止痛藥物緩解疼痛[8],控制疼痛評分≤2 分。遵醫(yī)囑輔助使用鎮(zhèn)靜藥物,如右美托咪定有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減慢心率作用,與嗎啡相比,無呼吸抑制作用[9],既可輔助緩解疼痛,又利于患者安靜休息。(3)重視心理護(hù)理：AD 患者存在較嚴(yán)重的焦慮及疾病不確定感,不良情緒體驗(yàn)會導(dǎo)致患者血壓、心率波動(dòng),也會影響遵醫(yī)行為,恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和針對性信息支持對緩解患者不良情緒反應(yīng)有顯著的效果[10]。通過調(diào)查,選擇合適的切入點(diǎn),給予患者信心和情感支持,改善不良認(rèn)知,加強(qiáng)其自我情緒管理,減少不良情緒體驗(yàn)對血壓的影響。(4)醫(yī)護(hù)合作工作模式：醫(yī)護(hù)共同查房,提高責(zé)任護(hù)士對患者病因、護(hù)理重點(diǎn)、治療配合要點(diǎn)的認(rèn)知。護(hù)士向醫(yī)生詳細(xì)匯報(bào)患者病情,醫(yī)護(hù)配合,提高治療、護(hù)理質(zhì)量。(5)改進(jìn)專科護(hù)理培訓(xùn)模式：改變以往灌輸式培訓(xùn)方式,應(yīng)用情景模擬演練[11],設(shè)定特定場景如患者血壓居高不下,護(hù)士如何排除誘發(fā)血壓升高的因素,應(yīng)立即采取的護(hù)理措施,降壓藥物的針對性應(yīng)用及效果觀察,讓護(hù)士身臨其境,牢記護(hù)理重點(diǎn)。(6)改進(jìn)工作流程：AD 患者常在夜間由急診收治入院,只能入住走廊加床,嚴(yán)重影響其休息。進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)后,我科規(guī)定留一張空床用于收治AD 或其他急診患者,選擇離護(hù)士站較近的病房,利于觀察病情和隨時(shí)搶救。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)CQI 實(shí)施前(對照組)和實(shí)施后(觀察組)(1)兩組患者術(shù)前血壓波動(dòng)水平;(2)疼痛程度：應(yīng)用視覺模擬法(VAS) 進(jìn)行疼痛評分,0 分無痛,1～3 分為輕度疼痛,4～6 分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛;(3)焦慮評分：使用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行測評, 總分＞29 分為嚴(yán)重焦慮,＞21分為明顯焦慮,＞14 分肯定有焦慮,＞7 分可能有焦慮,＜7 分為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù),計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血壓比較 對照組收縮壓128±10 mmHg,舒張壓80±13 mmHg,觀察組收縮壓115±8 mmHg,舒張壓68±11 mmHg,實(shí)施CQI 后患者血壓低于實(shí)施CQI 前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.5)。2.2 兩組VAS 評分比較 入院第1 天VAS 評分對照組為8.02±0.54 分,觀察組為8.07±0.63 分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);入院第3 天VAS 評分對照組為3.24±0.65 分,觀察組為2.65±0.63 分,實(shí)施CQI后患者VAS 評分低于實(shí)施CQI 前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 兩組HAMA 評分比較 入院第1 天HAMA 評分對照組為26.59±3.43 分,觀察組為26.22±3.56 分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);入院第3 天HAMA 評分對照組為10.09±1.98 分,觀察組為6.32±1.32 分,實(shí)施CQI 后患者HAMA 評分低于實(shí)施CQI 前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

CQI 方式能減輕AD 患者疼痛感,避免血壓波動(dòng)。觀察組通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),對主動(dòng)脈夾層誘發(fā)的疼痛進(jìn)行早期多方面干預(yù)管理,入院第3 天患者VAS 疼痛評分顯著低于對照組(P＜0.01),維持在不影響患者休息與睡眠的范圍內(nèi)。有效的疼痛控制,能促進(jìn)患者軀體的舒適,有利于患者獲得充分的休息。研究證明,疼痛及睡眠減少能誘發(fā)血壓升高,促進(jìn)主動(dòng)脈夾層進(jìn)展[12],威脅患者生命安全。觀察組患者術(shù)前血壓穩(wěn)定,并維持在安全范圍內(nèi),與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

信息及心理支持減輕了患者焦慮感。觀察組通過提供針對性的信息及心理支持,幫助患者獲得疾病相關(guān)知識,避免因缺乏相關(guān)信息而胡思亂想,影響治療。入院第3 天觀察組HAMA 評分顯著低于對照組(P＜0.01),患者心理狀態(tài)平穩(wěn),有利于治療。

本研究樣本量較少,患者按時(shí)間分段分組,結(jié)果可能產(chǎn)生一定的偏移,在今后的研究中需擴(kuò)大增加樣本量,采取平行對照設(shè)計(jì),進(jìn)一步驗(yàn)證持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法在Standford B 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前血壓控制中的應(yīng)用效果。