★ 豆可 吳麗敏 韓明向（.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 008；.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院 合肥 000；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 00）

韓明向系安徽省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，安徽省中醫(yī)院院長(zhǎng)、名譽(yù)院長(zhǎng)，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士及碩士生導(dǎo)師，安徽省首屆國(guó)醫(yī)大師。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的妊娠未達(dá)28周、胎兒體重未達(dá)1000g的流產(chǎn)。其中12周前的流產(chǎn)稱為早期流產(chǎn)，12周及之后者的流產(chǎn)稱為晚期流產(chǎn)［1］。雖然對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義為連續(xù)3次及3次以上，但大多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)高度注意連續(xù)2次流產(chǎn)的發(fā)生。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因主要包括遺傳因素、解剖結(jié)構(gòu)因素、血栓前狀態(tài)、免疫因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、不明原因等［2］。

在40%～60%原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，多數(shù)是由于母胎免疫調(diào)節(jié)異常所致［3］。西醫(yī)治療方法主要包括主動(dòng)免疫、丙種球蛋白被動(dòng)免疫，但其安全性和有效性尚不確定［4］，而中藥在治療母胎免疫調(diào)節(jié)方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)代藥理研究菟絲子、黨參、黃芪等有免疫調(diào)節(jié)功能，且效果顯著。而胚胎著床不僅取決于子宮內(nèi)膜的母胎免疫，同時(shí)也取決于胚胎質(zhì)量［5］。研究發(fā)現(xiàn)，卵泡發(fā)育情況對(duì)胚胎質(zhì)量有重要影響［6］。卵泡的發(fā)育從竇前卵泡發(fā)育為成熟卵泡至少需要85天，實(shí)際上跨越了約3個(gè)月經(jīng)周期［1］。因此韓師治療時(shí)對(duì)該患者預(yù)治療2～3個(gè)月，給患者的卵泡發(fā)育予以一定的恢復(fù)時(shí)間，從而改善患者的胚胎質(zhì)量，符合現(xiàn)代研究機(jī)理。

中醫(yī)學(xué)將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)稱為“滑胎”，凡墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者［7］。

1 病因病機(jī)

滑胎病因主要為母體和胎元兩種因素。其中母體因素主要包括腎虛、血瘀及氣血虛弱。胎元因素主要為胎元不健，則屢孕屢墮。韓師認(rèn)為滑胎的主要病機(jī)為沖任損傷，胎元不固。提出腎虛是滑胎的主要病機(jī)，氣血虧虛是其次要病機(jī)，在腎虛基礎(chǔ)上常兼夾瘀、熱、痰、濕等病理因素。

2 治療原則及選方用藥

滑胎以虛證居多，論治宜分孕前、孕后兩個(gè)階段。《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡妊娠之?dāng)?shù)見(jiàn)墮胎者，必以氣脈虧損而然……必當(dāng)查此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損。保胎之法，無(wú)出于此?！表n師以“預(yù)培其損”為其基本原則，認(rèn)為再次妊娠前需辨病與辨證結(jié)合，調(diào)理脾腎氣血以固本，兼治以化瘀、清熱、化痰、除濕等。黃體期以壽胎丸合八珍湯加減治療，卵泡期以八珍湯加減治療，按照此方法預(yù)治療2～3個(gè)月，月經(jīng)基本正常，證候改善后方可再次妊娠，孕后應(yīng)立即以保胎治療。妊娠期間應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察母體和胎元的情況，治療期限應(yīng)超過(guò)以往墮胎、小產(chǎn)之孕周?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)菟絲子含有雌激素樣作用，能促進(jìn)黃體及胎盤的發(fā)育，且有免疫調(diào)節(jié)作用，能誘導(dǎo)母胎免疫耐受；續(xù)斷有大量維生素E，能促進(jìn)子宮和胚胎生長(zhǎng)發(fā)育；杜仲主要能鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抑制宮縮；黨參能激發(fā)和促進(jìn)細(xì)胞免疫；黃芪屬“免疫激發(fā)型”中藥，能提高T細(xì)胞比值，具有強(qiáng)壯、鎮(zhèn)靜的作用。

3 病案舉例

患者劉某，女，34歲，工人。2010年5月12日初診?；颊呓Y(jié)婚10年，自然流產(chǎn)3次，現(xiàn)未避孕未孕2年余。患者平素月經(jīng)尚規(guī)律，4-7/26-32天，月經(jīng)量少，色淡紅，有血塊，有痛經(jīng)，LMP：2010年4月20日。孕產(chǎn)史：0-0-3-0，9年前孕2月余自然流產(chǎn)1次，5年前孕2月余胎停1次行藥流+清宮術(shù)，3年前孕2月余胎停1次行人工流產(chǎn)術(shù)?？滔拢涸陆?jīng)量少，色淡紅，有血塊，有痛經(jīng)。面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，偶有頭暈耳鳴，納寐尚可。脈沉細(xì)弱，舌淡黯、苔白。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：滑胎（腎虛伴氣血虧虛證）。治法：補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血活血。方藥：壽胎丸合八珍湯加減。菟絲子20 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、杜仲10 g、狗脊 10 g、黃芪 20 g、黨參 20 g、白術(shù) 10 g、茯苓 10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g、丹參10 g、紅花6 g。7劑，水煎，早晚溫服。

2010年5月20日二診：LMP：2010年5月18日，月經(jīng)量較前增多，色紅，有血塊，痛經(jīng)較前好轉(zhuǎn)。服藥后腰膝酸軟癥狀較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍有面色蒼白、神疲乏力，偶有頭暈耳鳴，納寐尚可。脈沉細(xì)弱，舌淡紅、苔白。治擬補(bǔ)益氣血，擬方：八珍湯加減。黃芪20 g、黨參20 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g。再服10劑，水煎，早晚溫服。2010年5月30日三診：LMP：2010年5月18日，現(xiàn)面色蒼白、神疲乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前。治擬補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血活血。擬方：菟絲子20 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、杜仲10 g、黃芪 20 g、黨參20 g、白術(shù)10 g、茯苓 10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g、丹參10 g、紅花6 g。連續(xù)治療3個(gè)周期后，諸證較前均有明顯改善，次月月經(jīng)未潮，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，仍繼續(xù)安胎治療，予以菟絲子20 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、黨參20 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g。以此方加減治療至妊娠3月余，足月順產(chǎn)1男嬰，母嬰平安。

按語(yǔ)：本案是典型的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，中醫(yī)滑胎中的腎虛伴氣血虧虛證。該患者連續(xù)墮胎3次，且為應(yīng)期而墮，其后繼發(fā)不孕，究其病因，為腎氣虧損，氣血虛弱兼有血瘀所致。腎氣虧損，氣血虛弱，沖任損傷，胎元不固，以致屢孕屢墮，出現(xiàn)月經(jīng)量少，色淡紅，有血塊，有痛經(jīng)，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，偶有頭暈耳鳴等一系列癥狀。韓師遵循“預(yù)培其損”的原則，月經(jīng)不調(diào)者當(dāng)先調(diào)經(jīng)，其他因素而致滑胎者先治他病；孕后應(yīng)立即予保胎治療。黃體期擬用補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血活血之法，選用壽胎丸合八珍湯加減，方中菟絲子補(bǔ)腎養(yǎng)精，益陰而固陽(yáng)；桑寄生、續(xù)斷、杜仲、狗脊固腎強(qiáng)腰；黃芪、黨參益氣補(bǔ)脾；熟地補(bǔ)血滋陰；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，熟地滋陰養(yǎng)血；川芎、丹參、紅花活血化瘀行氣，使地、歸、芍補(bǔ)而不滯；白術(shù)、茯苓健脾滲濕，黨參益氣補(bǔ)脾；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血活血之功，使氣血雙補(bǔ)，滋而不膩，補(bǔ)而不滯［3］。二診，月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)量較前增多，色紅，有血塊，痛經(jīng)較前好轉(zhuǎn)。服藥后腰膝酸軟癥狀較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍有面色蒼白、神疲乏力，偶有頭暈耳鳴，納寐尚可。舌脈同前。卵泡期治擬補(bǔ)益氣血，擬方八珍湯加減，其中黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；茯苓健脾養(yǎng)心；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血和血；熟地補(bǔ)血滋陰；川芎活血行氣，使補(bǔ)而不滯；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。三診，面色蒼白、神疲乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前?；颊咛幱邳S體期，治法仍擬補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血活血，擬方以壽胎丸合八珍湯加減。以此續(xù)貫方法治療3個(gè)月后，諸證較前均有明顯改善。次月月經(jīng)未潮，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，仍繼續(xù)安胎治療，繼續(xù)予以壽胎丸合八珍湯加減保胎治療直至妊娠3月余。

4 結(jié)語(yǔ)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是妊娠期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥， 其病因包括遺傳、免疫、解剖、內(nèi)分泌及感染等多種因素。西醫(yī)治療針對(duì)性較強(qiáng)，主要針對(duì)病因治療，見(jiàn)效迅速，但副作用大，對(duì)身體的負(fù)荷較大。中醫(yī)藥是對(duì)人體整體配合辨證來(lái)確定病因所在，調(diào)節(jié)整體陰陽(yáng)平衡來(lái)改善病情，而且長(zhǎng)期服用中藥對(duì)身體的副作用較小。綜觀韓師整個(gè)診療過(guò)程，抓住腎氣虧損，氣血虛弱兼有血瘀的主要病機(jī)，黃體期擬用補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血活血之法，選用壽胎丸合八珍湯加減；卵泡期治擬補(bǔ)益氣血之法，擬方八珍湯加減，并依據(jù)患者軀體不適癥狀予以對(duì)癥增減用藥。韓師思路清晰，辨證準(zhǔn)確，方藥對(duì)癥，終使患者足月順產(chǎn)1男嬰，母嬰平安。