★ 蘇夢可 楊一民（1.福建中醫(yī)藥大學 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市中醫(yī)院 福建 廈門 361000）

變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎（allergic rhinitis ，AR），是機體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病［1］，屬中醫(yī)學“鼻鼽”范疇。臨床表現(xiàn)為鼻塞、流清涕、噴嚏、鼻癢等癥狀。目前認為其基本病理改變主要有毛細血管通透性增加、鼻腔腺體分泌增加以及嗜酸性粒細胞浸潤等。變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀輕重不一，輕者可無臨床癥狀，重者能夠間接引起鼻竇炎、中耳炎和支氣管哮喘的發(fā)病，該病由于炎性介質(zhì)的持續(xù)存在，導致病程遷延，反復發(fā)作，極大的影響了患兒的生活及生長發(fā)育。因此，早期診斷，及時給予治療對該病的恢復至關(guān)重要。西醫(yī)目前在國內(nèi)外對于治療該病尚無特效藥物，多以抗過敏及局部用藥等對癥支持治療為主。多年來，中醫(yī)中藥在調(diào)治兒童變應(yīng)性鼻炎方面，如增強人體免疫力、降低易感性等積累了豐富的經(jīng)驗，具有一定的優(yōu)勢，現(xiàn)簡要述評如下，以期為中醫(yī)臨床診治提供參考。

1 西醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎的治療現(xiàn)狀

近年來，西醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機制研究逐漸深入，但目前尚無特效治療方法。西醫(yī)主張環(huán)境因素的控制，主要為避免接觸已知的變應(yīng)原；藥物治療主要為抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、鼻用減充血劑、免疫療法等，雖在短期內(nèi)能有效緩解變應(yīng)性鼻炎的癥狀，但遠期療效仍不夠明確，且長期用藥存在一定的副作用。手術(shù)在臨床上通常作為最后的治療手段，只有當持續(xù)性鼻塞經(jīng)鼻內(nèi)或口服藥物治療等一系列正規(guī)藥物治療無效后，才實行外科手術(shù)治療。

2 中醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎的認識

變應(yīng)性鼻炎在古代無完整的病名記載，但醫(yī)學古籍中有鼽、嚏、鼻流清涕等不同的病名描述。鼽嚏的說法最早可追溯至西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”，以上即是關(guān)于鼽嚏最早的表述。鼻鼽的完整病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·脈解篇》說：“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！彼煤蟆端貑栃C原病式》也曾記載“鼽者，鼻出清嚏也”“嚏者，鼻中因癢而氣噴作于聲也”，這便是首次關(guān)于鼽嚏的具體描述。唐宋之后，各醫(yī)家多形成共識。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，直至二十世紀八十年代，有關(guān)專家才明確提出關(guān)于鼻鼽的定義：“鼻鼽，或稱鼽嚏，是指以突然和反復發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為特征的鼻病?！焙笞鳛榻y(tǒng)一的病名。

3 中醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎病因病機的認識

有關(guān)中醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎病因病機的認識，中醫(yī)學論述相對完整，《素問·陰陽應(yīng)象大論》“氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”指出腎氣不足，陽氣不能充實于肺，易為外邪所犯而發(fā)為鼻鼽；《靈樞·本神》中曰：“肺藏氣，氣舍魂，肺氣虛則鼻塞不利少氣，實則喘喝胸盈仰息”?！吨T病源候論》指出“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷氣入乘于鼻，故使津液不能自收”?！毒霸廊珪吩疲骸胺彩茱L寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼻鼽”。因此本病的主要原因是由于素體肺脾腎虛，外感風寒異氣所致，且肺開竅于鼻，故肺氣虛是變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的主要因素。肺主宣發(fā)，外合皮毛，肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，風寒乘虛而入，邪氣停聚在鼻竅，肺失清肅，鼻竅不利而為鼻鼽。脾胃為氣血生化之源，脾氣虛弱，化生不足，鼻竅失養(yǎng)，抗邪無力，外邪侵犯鼻竅，發(fā)為鼻鼽。肺司呼吸，為氣之主，腎主納氣，為氣之根，腎陽不足，溫煦失職，鼻竅失于溫養(yǎng)，外邪易侵犯鼻竅，發(fā)為鼻鼽，亦由于腎陽不足，寒水上泛鼻竅發(fā)為本病。肺經(jīng)素有蘊熱，或感受風熱，肺失肅降，邪熱上泛鼻竅，發(fā)為鼻鼽。現(xiàn)在不少中醫(yī)學者在古人基礎(chǔ)上進行研究，認為本病可由風寒阻竅而成，風寒邪氣犯及鼻竅，使肺氣不得通調(diào)，津液停滯，而至噴嚏鼻涕［2-4］。

近代醫(yī)家對于兒童變應(yīng)性鼻炎病因病機的理解也不盡相同，汪受傳［5］認為小兒鼻鼽的發(fā)病中占據(jù)重要地位的是“伏風”，它是由稟賦有異及外風屢犯相合而形成的，病機的要點在于伏風蘊肺，肺竅不利。干祖望［6］認為小兒鼻鼽其關(guān)鍵病位在肺，并且和脾腎密不可分，病因關(guān)鍵在于元陽不固。張重華［7］認為鼻鼽之證，其成因不僅僅是肺氣虛寒，尚存在脾腎虧虛，是肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)，尤其腎陽虛衰為發(fā)病之根本。黃甡［8］總結(jié)長期的實踐經(jīng)驗，主張造成本病小兒肺虛的主要內(nèi)因是脾腎，本病的主要外因為風邪，通過辨證把小兒鼻鼽歸納風寒、肺熱、肺虛3證。高忠英［9］對小兒鼻鼽有獨到的見解，認為其內(nèi)因主要是肺氣虧虛、過敏體質(zhì)，外因主要是過敏原、六淫邪氣。

因此，總結(jié)上述醫(yī)家的觀點，大致可分為內(nèi)因和外因兩部分，內(nèi)因多為臟腑功能失健，外因多為風寒、異氣之邪侵襲鼻竅而致。

4 變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)辨證論治思路

變應(yīng)性鼻炎是一個西醫(yī)病名，因此，目前臨床多采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，即先以西醫(yī)的診斷標準確診為變應(yīng)性鼻炎，隨后再采用中醫(yī)思維進行辨證論治。盡管目前西醫(yī)對于變應(yīng)性鼻炎的診斷標準十分明確，但西醫(yī)根據(jù)患兒發(fā)作的時間及頻次，又將變應(yīng)性鼻炎分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，相當于疾病演變過程中的緩解期和發(fā)作期，針對患兒在變應(yīng)性鼻炎緩解期和發(fā)作期的治療，西醫(yī)界一直存在爭議，但中醫(yī)可以不必糾結(jié)治療問題，根據(jù)臨床證候進行辨證論治即可。

縱觀各醫(yī)家對變應(yīng)性鼻炎病因病機的論述，其大多從肺脾腎入手，干祖望［10］將AR歸納為4個證型，即：實證：寒邪襲肺，熱伏肺經(jīng)；虛證：衛(wèi)氣失固，元陽無火?！吨形麽t(yī)結(jié)合變態(tài)反應(yīng)性病學》中，分型包括四型：肺衛(wèi)不固，邪氣外襲；肺脾氣虛，水濕泛鼻；腎氣虧虛，肺失溫煦；肺經(jīng)伏熱，上凌鼻竅［11］?！吨形麽t(yī)結(jié)合治療耳鼻咽喉科常見病》中，將本病分為三型，即肺氣虛弱，感受風寒；肺脾氣虛，水濕泛鼻；腎氣虧虛，肺失溫煦［12］。其中在腎氣虧虛，肺失溫煦一型中，又分為腎陽虧虛和腎陰不足兩個不同的證型?！吨嗅t(yī)耳鼻咽喉口腔科學》中，認為本病包括五種不同證型：肺寒飲犯；肺氣虧虛；脾氣虧虛；腎陽虧虛；郁熱熏鼻［13］?！吨嗅t(yī)耳鼻咽喉科學》中，將本病分為肺氣虛弱，感受風寒；肺脾氣虛，水濕泛鼻；腎元虧虛，肺失溫煦；肺經(jīng)伏熱，上凌鼻竅［14］。汪受傳［5］從伏風立論，把兒童鼻鼽分為發(fā)作期：風寒犯肺、風熱襲肺、肺痰留著，緩解期：肺脾氣虛，伏風留著；肺陰虧虛，伏風留著。

因此，目前臨床對變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)辨證多以病證結(jié)合，分證論治為主。雖然西醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎的總體發(fā)展趨勢已相對明確，但由于小兒體質(zhì)存在差異，同一疾病在不同發(fā)展階段所表現(xiàn)的中醫(yī)證型也不盡相同。因此，對于變應(yīng)性鼻炎的辨證需要在把握疾病發(fā)展總體規(guī)律的基礎(chǔ)上，考慮患兒的體質(zhì)差異，才能真正實現(xiàn)中醫(yī)的辨證思維。

4.1 變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作期 患兒多因風寒、異氣之邪侵襲鼻竅所致，臨床以風寒滯肺或肺經(jīng)伏熱較為多見，治療以祛邪為主，常采用散寒通竅、清宣肺氣之法，常用的方劑有香蘇散、辛夷清肺飲等。但與普通的感冒不同，變應(yīng)性鼻炎的患兒肺絡(luò)已經(jīng)受到損傷，因此，多在祛邪的基礎(chǔ)上佐以滋養(yǎng)肺臟，養(yǎng)陰益肺之法。

4.2 變應(yīng)性鼻炎的緩解期 變應(yīng)性鼻炎的患兒大多數(shù)由于正氣不足所致，此期的中醫(yī)辨證較為復雜，由于正氣的損傷，患兒有可能反復感受外邪，從而肺、脾、腎等臟腑進一步受損，導致臨床癥狀經(jīng)久難愈。因此緩解期的辨證主要是明確患兒的正氣虛損和邪氣盛衰的程度；首先由于疾病纏綿日久，臨床上正氣虛損的患兒較為多見，肺氣虛寒者可治以溫肺散寒，益氣固表之法，給予玉屏風散合蒼耳子散加減；脾氣虛寒者可治以益氣健脾，升陽通竅之法，給予補中益氣湯加減；腎陽不足者可治以溫補腎陽、通利鼻竅之法，給予金匱腎氣丸加減；若復感外邪，則參照發(fā)作期的方法在扶正的基礎(chǔ)上進行祛邪治療。

5 臨床常用于變應(yīng)性鼻炎的中藥單味藥

從變應(yīng)性鼻炎的治療來講，中醫(yī)中藥的優(yōu)勢逐漸受到醫(yī)學界的重視。隨著中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究日益增多，許多有效的中藥復方被挖掘，同時在現(xiàn)代中藥藥理研究學的輔助下，臨床也發(fā)現(xiàn)了一大批具有發(fā)展前景的單味中藥和中藥有效成分，這些單味中藥在調(diào)治變應(yīng)性鼻炎患兒方面具有增強機體免疫功能、改善患兒過敏體質(zhì)、降低其對變應(yīng)原的敏感性的作用。程堅等［15］搜集整理萬方數(shù)據(jù)庫2005年1月—2011年4月的相關(guān)文獻，運用統(tǒng)計學軟件對變應(yīng)性鼻炎用藥規(guī)律進行頻數(shù)統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示納入的102篇文獻中，單味中藥中黃芪為使用之最，頻數(shù)高達75.7%，緊隨其后的有辛夷為70.4%，防風為64.3%，蒼耳子為53.9%等。

5.1 黃芪 性微溫，味甘，歸脾、肺、肝、腎經(jīng)。有益氣固表、斂汗固脫之功效。現(xiàn)代藥理證實黃芪能糾正變應(yīng)性患兒體內(nèi)Th1/Th2細胞因子的失衡狀態(tài)［16］，提高緩解率。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，黃芪含有多糖、皂苷、黃酮等多種成分。另有實驗研究表明［17］，黃芪多糖對正常小鼠的細胞免疫、體液免疫及巨噬細胞功能均有明顯的增強作用。

5.2 辛夷 性溫，味辛，歸肺、胃經(jīng)。有發(fā)散風寒、宣通鼻竅之功效。其化學成分主要為揮發(fā)油中的枸櫞酸醛、丁香油酚、桉油精等木脂樹類。現(xiàn)代藥理學研究表明，辛夷揮發(fā)油能夠有效的抗過敏，抑制患者繼續(xù)大量產(chǎn)生炎性介質(zhì)，另一方面還對炎癥組織毛細血管的通透性有降低效果，抑制炎性腫脹，同時還可緩解局部癥狀并讓黏膜的水腫與充血得到改善，降低局部炎癥受到嗜酸性粒細胞的浸潤［18］。

5.3 防風 性溫，味甘辛，歸肝、脾、膀胱經(jīng)。有發(fā)表、祛風、除濕之功效?，F(xiàn)代研究顯示其具有抗炎及增強免疫作用，增強免疫功能的作用表現(xiàn)為促進T、B淋巴細胞增殖，提高巨噬細胞的吞噬功能，提高細胞的殺傷活性［19］。

5.4 蒼耳子 性溫，味辛苦，歸肺經(jīng)。有散風濕、通鼻竅之功效。是目前臨床上常用的通鼻竅要藥，具有治療風寒頭痛、控制鼻炎及改變過敏體質(zhì)的功效，其有效化學成分綠原酸為其主要的鎮(zhèn)痛抗炎活性成分。且有研究表明，蒼耳子具有顯著的抗炎、抑菌作用的同時還具有一定的抗過敏作用［20］。

6 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，過敏體質(zhì)的改善正逐漸走向可能。中醫(yī)對兒童變應(yīng)性鼻炎的調(diào)治，臨床研究已具有很大的進展，特別是中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)人體氣血陰陽、臟腑功能、改善機體免疫功能等方面越來越為社會所關(guān)注。中西醫(yī)結(jié)合治療兒童變應(yīng)性鼻炎臨床報道日益增多，也反映了目前的治療現(xiàn)狀及以后的發(fā)展方向。其臨床療效的研究尚需大量的實驗數(shù)據(jù)和臨床大樣本資料，因此，應(yīng)繼續(xù)開展后續(xù)大樣本量臨床資料的收集工作，為今后科研工作以及中醫(yī)辨證規(guī)范提供客觀參考。