周峰峰 龔 颯 陳逸云 商斌儀 卓蘊(yùn)慧

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

大半夏湯出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》[1]100第16條，主治為“胃反嘔吐”，在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》[1]98第5條明確記載了胃反的主要癥狀：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治?！痹凇督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》[1]97第3條詳細(xì)記載了此證的胃反是由于“誤用發(fā)表、攻下”導(dǎo)致陽(yáng)微膈虛，延及胃陽(yáng)、脾陰，胃陽(yáng)不足，脾陰虧涸，水谷不化，胃氣上逆，導(dǎo)致朝食暮吐，暮食朝吐。正如尤在涇注解時(shí)提出的“胃脈本下行，虛則反逆也”。大半夏湯原方由半夏二升，人參三兩，白蜜一升組成。仲景重用半夏降逆止嘔，作為君藥；以人參補(bǔ)虛益胃，作為臣藥；原文中將白蜜和水揚(yáng)之二百四十遍，由于水性走下，合以白蜜揚(yáng)以緩之，甘潤(rùn)上脘之燥，作為佐使之藥。全方配伍理念均體現(xiàn)《素問(wèn)·至真要大論》“補(bǔ)上治上，制以緩”[2]的治療思想。《臨證指南醫(yī)案》中有大量關(guān)于葉天士化裁使用大半夏湯的驗(yàn)案，葉氏根據(jù)大半夏湯方證特點(diǎn)結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立“通補(bǔ)陽(yáng)明”法。本文通過(guò)以藥測(cè)證和以癥測(cè)機(jī)相結(jié)合的方法進(jìn)行分析，有助于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和運(yùn)用大半夏湯。

1 葉天士對(duì)大半夏湯證的發(fā)揮——通補(bǔ)陽(yáng)明法

葉天士提出“食谷不化，胃無(wú)火也”，“脈虛無(wú)神，聞谷干嘔，汗出振寒，此胃陽(yáng)大虛”，“胃陽(yáng)衰微，開合之機(jī)已廢”，“胃陽(yáng)傷極，中乏坐鎮(zhèn)之真氣，沖脈動(dòng)諸脈交動(dòng)”，認(rèn)為胃陽(yáng)虛損會(huì)導(dǎo)致胃氣通降失司，甚至?xí)?dǎo)致諸脈沖逆交動(dòng)，引起嘔吐、噎膈反胃、腫脹、痰飲、瘧等諸多疾病。葉氏論治胃陽(yáng)不足時(shí)，認(rèn)為“胃腑以通為補(bǔ)”，“陽(yáng)明胃腑，通補(bǔ)為宜”，“腑宜通即是補(bǔ)”，“胃虛不可守補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)以通補(bǔ)為宜”，提出通補(bǔ)以復(fù)其陽(yáng)，陽(yáng)氣得宣，則陰霾自散，胃氣自和，從而創(chuàng)立通補(bǔ)陽(yáng)明一法。

葉氏在張仲景大半夏湯“守補(bǔ)”的基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁以通補(bǔ)陽(yáng)明。以茯苓代替甘補(bǔ)胃氣的白蜜，葉氏稱茯苓能“通胃陽(yáng)”，并在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[3]148徐案中提出：“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣?！贝送馊~氏也常配伍生姜或生姜汁，并稱“姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去穢惡也”。配伍生姜其義有二：一是姜的宣通降逆加強(qiáng)了大半夏湯的辛通；二是佐制半夏之毒，半夏止嘔同時(shí)還能化痰蠲飲。葉氏以此化裁將守補(bǔ)之方改為通補(bǔ)之劑，是通補(bǔ)陽(yáng)明的基本方。

2 通補(bǔ)陽(yáng)明化裁法

2.1 大半夏湯合生姜汁、干姜 此法見于《臨證指南醫(yī)案·痿》吳三九案、《臨證指南醫(yī)案·脾胃》周四二案、《臨證指南醫(yī)案·腫脹》浦四九案，三案中大半夏湯化裁方中均將姜汁與干姜同用，此為葉氏通補(bǔ)胃陽(yáng)常用手法。

《臨證指南醫(yī)案·痿》[3]380吳三九案，患者下焦痿躄，遺泄?jié)癔?，由于之前多次使用滲利之法，導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛，癥見畏寒、飯后嘔吐。葉氏認(rèn)為是“胃陽(yáng)頓衰”。本案痿躄、遺泄，病在奇經(jīng)，葉氏在通補(bǔ)奇經(jīng)的同時(shí)還提出：至于胃藥，必須另用，夫胃腑主乎氣，氣得下行為順，于吐后間服大半夏湯加生姜汁、淡干姜?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》[3]140周四二案，患者由于積勞導(dǎo)致脾胃陽(yáng)微，陽(yáng)不用事，癥見：脈緩弱，脘中痛脹，嘔涌清涎，午后病甚。葉氏認(rèn)為溫補(bǔ)極是，而守中及膩滯皆非，以大半夏湯化裁加生姜汁、淡干姜，并以益智仁收攝涎唾。《臨證指南醫(yī)案·腫脹》[3]156浦四九案，患者腫脹，以腎氣丸攝少陰，以五苓散通太陽(yáng)后，濁泄溺通，腹?jié)M日減。但葉氏審證求機(jī)后認(rèn)為虛寒脹病守補(bǔ)恐中焦易鈍，需用通補(bǔ)之法，通陽(yáng)則濁陰不聚，宜晚間服用玉壺丹通補(bǔ)腎陽(yáng)，早晨使用大半夏湯加生姜汁、淡干姜、枳實(shí)。

2.2 大半夏湯合附子粳米湯 此法見于《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[3]148徐氏案，患者因驚肝病，木乘土位，以致胃衰，癥見：經(jīng)候適來(lái)，肢骸若撤，環(huán)口肉蠕動(dòng)，兩踝臂肘常冷，初則氣升至咽，久則懶食脘痞。葉氏認(rèn)為：昔人有治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽(yáng)明胃腑，以通補(bǔ)為宜，剛藥畏其劫陰，少濟(jì)以柔藥，以大半夏湯合淡附子、白粳米、木瓜。方后自注：“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣，少少用附子以理胃陽(yáng)，粳米以理胃陰，得通補(bǔ)兩和陰陽(yáng)之義，木瓜以酸，救胃汁以制肝，兼和半夏附子之剛愎，此大半夏與附子粳米湯合方。”

2.3 大半夏湯合《外臺(tái)》茯苓飲 此法見于《臨證指南醫(yī)案·痰飲》[3]281，280，283尤案、胡四六案、陳案。一為飲濕為患，癥見口中味淡，濁飲下降痛緩；一為痰飲聚氣欲阻，寒水陰凝，癥見心痛怔忡，漸及兩脅下墜；一為飲食寒熱不節(jié)，痰氣互結(jié)于中，癥見身動(dòng)嘔痰。以癥測(cè)機(jī)，上中二焦陽(yáng)氣不足，陽(yáng)衰不主營(yíng)運(yùn)，痰飲聚氣欲阻，而脾不能散其精，肺不能通調(diào)水道，水飲積聚于胃，氣機(jī)不通則痛，以溫通理陽(yáng)為法，葉氏將大半夏湯與《外臺(tái)》茯苓飲同用以通補(bǔ)陽(yáng)明兼化痰逐飲。方中人參、半夏、茯苓、姜汁合為大半夏湯法通補(bǔ)陽(yáng)明，臣以枳實(shí)通暢諸氣，配合人參、茯苓、姜汁化痰逐飲，取《外臺(tái)》茯苓飲之法。胡四六案中還加有桂枝一味，葉氏稱此法為《外臺(tái)》茯苓飲合桂苓法。

2.4 大半夏湯合瀉心湯法 此法見于《臨證指南醫(yī)案·脾胃》[3]138孫案和《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》[3]181，184畢五四案、某案、馮六七案。一為年老氣衰，又因長(zhǎng)夏熱傷，導(dǎo)致脾胃受傷，清陽(yáng)不得轉(zhuǎn)旋，癥見：上焦胃脘不思飲食，口味痰吐不清，下焦大便不通調(diào)。一為積勞傷陽(yáng)，陰枯而陽(yáng)結(jié)，五液告涸，導(dǎo)致噎膈反胃。一為老年積勞內(nèi)傷，陽(yáng)結(jié)不行，致脘閉陰枯，腑乏津營(yíng)，癥見：形瘦氣逆，上不納食，二便交阻，而成關(guān)格一證。一為年老陽(yáng)氣衰微，酣酒成癖，痰飲阻滯氣機(jī)，胃失通降，癥見脘窄不能納物，而成噎膈反胃。葉氏認(rèn)為以上諸證雖有陽(yáng)虛但是難以耐受剛燥陽(yáng)藥，當(dāng)以宣通補(bǔ)佐以苦辛為法，用大半夏湯合瀉心湯法，配伍川連、生姜（汁）或干姜、枳實(shí)苦辛以增強(qiáng)其通降之力。

3 通補(bǔ)陽(yáng)明兼養(yǎng)胃陰法

通補(bǔ)陽(yáng)明兼養(yǎng)胃陰法見于《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》[3]183朱五二案，《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[3]191陳案，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》[3]431某案，《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[3]147姚案和《臨證指南醫(yī)案·痞》[3]178朱嫗案。

朱案年五十二，年雖未老但形神衰微，胃陽(yáng)日薄，胃氣不降，癥見：納食減少，心下忽痛，常吐清水。葉氏認(rèn)為此證已有胃陽(yáng)虛衰，若陽(yáng)損及陰則致陰竭陽(yáng)虧會(huì)導(dǎo)致噎膈，故以大半夏湯化裁通補(bǔ)胃陽(yáng)，佐以白香粳米以養(yǎng)胃陰。陳案由于產(chǎn)后精氣未復(fù)，又因?yàn)椴溉楹难?，血去液虧，真陰日損，陽(yáng)氣不交于陰，他醫(yī)使用辛開苦降太過(guò)，使胃陽(yáng)更加受損，胃陰漸涸，癥見：耳鳴眩暈，嘔吐，腹瀉，右脈澀弱，左脈空大。葉氏據(jù)脈證提出非肝氣肝火有余，皆因氣味過(guò)辛散越，致二氣造偏所致，故以大半夏湯化裁，將生姜改為煨姜溫中止瀉，加白芍、粳米合化生津。某案因驚動(dòng)肝，加之肝風(fēng)橫逆犯胃，胃陽(yáng)本虛，胃陰將竭，癥見：脅痛入脘，嘔吐黃濁水液。葉氏以大半夏湯法合麥門冬湯法養(yǎng)胃汁以息風(fēng)，方用人參、茯苓、半夏、廣白皮、麥冬、白粳米。姚案因肝氣犯胃，癥見：寒熱嘔吐，脅脹脘痹，大便干澀不暢。葉氏認(rèn)為九竅不和，都可屬胃病立論，以平肝木、安胃土為法，且需要常常服用人乳及姜汁，以通補(bǔ)脾胃，同時(shí)以大半夏湯化裁通補(bǔ)陽(yáng)明，加石斛滋陰潤(rùn)燥，陳皮疏肝，石菖蒲宣通諸竅。朱嫗案因脾陽(yáng)不運(yùn)，氣滯痰阻，癥見：目垂氣短，脘痞不食。葉氏將大半夏湯化裁加用沉香汁加強(qiáng)大半夏湯通補(bǔ)之力，后因服藥后脘痛不安，葉氏認(rèn)為是營(yíng)液大虛，不耐辛通，以生脈散防其衰脫。

4 通補(bǔ)陽(yáng)明開泄厥陰法

陽(yáng)明虛衰，厥陰肝木最易乘犯，葉氏治療此證時(shí)在通補(bǔ)陽(yáng)明的基礎(chǔ)上兼以開泄厥陰，根據(jù)“厥陰侵侮陽(yáng)明”的輕重，將開泄厥陰的方法分為安胃和肝、酸泄厥陰、辛潤(rùn)養(yǎng)肝。

4.1 安胃和肝法 此法見于《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[3]190顏案，《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》[3]344，343某案、唐案，《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[3]144，143程五二案、程五六案。

顏案是厥陰侵侮陽(yáng)明，主癥為脈虛不食、干嘔脅痛，葉氏以大半夏湯化裁通補(bǔ)，合桂枝、大棗取建中湯法安胃和肝。唐案和某案主癥均為泄瀉，但唐案為胃虛，厥陰乘虛而入，且經(jīng)年久病，故葉氏稱需要兩和厥陰陽(yáng)明，在大半夏湯化裁的基礎(chǔ)上加用烏梅酸泄厥陰，加入枳實(shí)行氣開痞。某案為脾胃陽(yáng)虧，肝火橫逆，葉氏稱泄木安土，以大半夏湯化裁加入炙甘草、丹皮、桑葉取法丹梔逍遙丸義。程五二案因操家勞傷，嗔怒，導(dǎo)致胃陽(yáng)虛，肝木橫犯胃土，癥見：干嘔味酸，納食減少，泄瀉。葉氏以安胃和肝為法，大半夏湯化裁加煨姜、益智仁溫中止瀉，木瓜酸收泄肝。程五六案煩勞傷神，厥陰肝木震動(dòng)，癥見夜寐不安、食納痰多。葉氏理陽(yáng)明以制厥陰，大半夏湯化裁加石菖蒲開竅醒神，枳實(shí)行氣消痰。

4.2 酸泄厥陰法 此法見于《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[3]149朱氏案及《臨證指南醫(yī)案·瘧》[3]326金案，方用大半夏湯合烏梅丸化裁。朱案曾經(jīng)帶異常，以溫通奇經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，由此推測(cè)患者陽(yáng)氣本就虧虛，后由于嗔忿導(dǎo)致麻痹、干嘔、耳聾，隨即昏迷如厥。葉氏認(rèn)為此證是厥陰之陽(yáng)化風(fēng)，乘陽(yáng)明上犯，蒙昧清空，法當(dāng)和陽(yáng)益胃治之，以大半夏湯合烏梅、白芍、川連、廣白皮。方后葉氏自注：此厥陰陽(yáng)明藥也，胃腑以通為補(bǔ)，故主之以大半夏湯，熱壅于上，故少佐姜連以瀉心，肝為剛臟，參入白芍烏梅，以柔之也。金案因瘧邪深藏厥陰，胃陽(yáng)虛，瘧邪發(fā)作時(shí)必犯陽(yáng)明，癥見：形寒，自背起，沖氣由臍下而升，清涎上涌嘔吐，不能納食。葉氏提出徒補(bǔ)鈍守?zé)o益，以大半夏湯化裁通補(bǔ)合烏梅丸法（廣白皮、川椒、烏梅、附子、生干姜）辛酸開泄厥陰。

4.3 辛潤(rùn)養(yǎng)肝法 此法見于《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[3]150某案?；颊咭騽谂瓊?yáng)，氣逆血郁，導(dǎo)致肝絡(luò)瘀滯，肝木侮土，癥見痞脹便溏。葉氏以通補(bǔ)陽(yáng)明厥陰為法，予大半夏湯去蜜，加辛潤(rùn)養(yǎng)血以通肝絡(luò)的桃仁、柏子仁、當(dāng)歸，以姜棗湯法丸以圖緩治。

5 結(jié)語(yǔ)

葉天士根據(jù)大半夏湯的方證特點(diǎn)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立“通補(bǔ)陽(yáng)明”一法。葉氏對(duì)仲景學(xué)術(shù)研究尤為精深，程門雪先生就曾贊其“遍采諸家之長(zhǎng)，不偏不倚，而于仲師圣法，用之尤熟。葉氏對(duì)于仲師之學(xué)，極有根柢也”[4]。葉天士是運(yùn)用經(jīng)方的大家，《臨證指南醫(yī)案》既是反映葉天士學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的主要著作，也是研究葉天士“通補(bǔ)陽(yáng)明”治法的重要資源，有助于認(rèn)識(shí)經(jīng)方和運(yùn)用經(jīng)方，值得進(jìn)一步整理、研究。