屈 嶺，梁曉春

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 中醫(yī)科， 北京 100730)

西醫(yī)院校學生接觸“中醫(yī)學”(traditional Chinese medicine, TCM)往往是在臨床課程學習階段。此時他們已經(jīng)學習了西醫(yī)解剖學、組織與胚胎學、生理學、病理學及病理生理學等基礎課程。西方醫(yī)學理論體系的基礎知識和思維模式早已根深蒂固。同時由于西醫(yī)的研究方法更為先進，中醫(yī)的道理描述和解釋較為樸素，學生容易認為中醫(yī)理論相對落后，從而產(chǎn)生抵觸情緒。為了使其更好理解臟腑理論知識，分清混淆，提高學習熱情，本文對于西醫(yī)院校學生產(chǎn)生困惑的深層次原因進行了探討，并以“肺”為例對本章節(jié)課程的講述方法進行了探索。

1 西醫(yī)院校學生產(chǎn)生困惑的原因

西醫(yī)院校學生在學習臟腑理論時為什么容易產(chǎn)生困惑呢？筆者認為產(chǎn)生困惑的根本原因是中西兩種不同的醫(yī)學理論體系從不同角度、采用不同方法和框架對人體相同的組織器官和生命現(xiàn)象進行歸納總結的結果。這就像從不同的路線爬一座山，每條路線都會有不同的景色，這些沿途景色會影響到爬山者對這座山的感受和認知，于是便可能會引發(fā)人們對這座山的爭論?！安蛔R廬山真面目，只緣身在此山中?！?/p>

中醫(yī)臟腑理論即藏象學說是通過對人體外部征象的觀察，來研究臟腑的生理功能、病理變化及其相互關系和人體臟腑與自然界之間聯(lián)系的學說?！安叵蟆币辉~首見于《素問·六節(jié)藏象論》。藏，指隱藏于體內的臟器。象的含義有二，一指形象之意，即臟腑的解剖形態(tài)；二指征象之意，即臟腑的生理病理表現(xiàn)于外的征象。五臟六腑的解剖形態(tài)和生理病理表現(xiàn)于外的征象是藏象學說的重要組成部分。臟腑學說源于《黃帝內經(jīng)》，該書具體成書年代不詳，目前公認為是秦漢時期。先秦時期思想開放，“其死可解剖而視之”的研究方法與西醫(yī)解剖學研究方法有著共同之處，是《黃帝內經(jīng)》中關于臟腑解剖形態(tài)的描述具有重要的來源。因此《黃帝內經(jīng)》中所記載的部分臟腑解剖形態(tài)與現(xiàn)代解剖學對某些臟器的描述有許多相似之處。如“心位于胸腔，膈膜之上，兩肺之間，圓而下尖，形如蓮蕊，外有心包衛(wèi)護”；又如“肺位于胸腔，居膈肌之上，左右各一，左二右三”等。

然而隨著儒家文化逐漸成為社會的主流價值觀，解剖尸體的可能性越來越小，古人對于器官學的研究遇到了前所未有的困難。中醫(yī)學理論便在單純對臟腑形態(tài)研究的基礎上，把研究的視角聚焦于已有相當成就的“陰陽、氣、血、精及津液”等生命物質研究方面，成功實現(xiàn)了理論體系和研究方法的重大轉型[1]。臟腑的生理功能與西醫(yī)臟器的生理功能也有類似的情況，如肺司呼吸和西醫(yī)肺臟具有氣體交換的功能有相似性。而另一些臟腑的功能則和西醫(yī)臟器完全無關。如腎藏精主生長、生殖和發(fā)育，而西醫(yī)認為生殖主要是生殖系統(tǒng)的生理功能，與腎臟無關?？梢娭形鲀煞N醫(yī)學理論體系對于人體相同的組織器官和生命現(xiàn)象所進行的歸納總結既有重疊之處，又有明顯區(qū)別。已經(jīng)具有解剖、生理等基礎醫(yī)學知識的西醫(yī)院校學生學習至此處時往往以西醫(yī)常識套用在中醫(yī)臟腑之上，于是產(chǎn)生疑惑在所難免，進而很可能影響到學習中醫(yī)的效率和興趣。

2 以“肺”為例對“臟腑理論”課程講述方法的探討

對于復雜的生命現(xiàn)象來說，人類的現(xiàn)有理論知識和研究方法是微不足道的，難以揭示其全貌。這就仿佛是盲人摸象，爭論者都認為自己是正確的，別人是錯誤的，容易出現(xiàn)以偏概全的弊端。先入為主的意識和慣性思維也會影響到對后續(xù)所接觸的理論體系的學習熱情和效果。如何解決西醫(yī)院校學生的學習困惑呢？筆者認為與其任由學生靠自己生搬硬套西醫(yī)基礎醫(yī)學知識來解釋中醫(yī)理論，不如教師在講課中科學合理的結合現(xiàn)代醫(yī)學知識來講解中醫(yī)臟腑功能。筆者以肺為例，幫助學生分清哪些功能在中西醫(yī)學理論體系中是一致的，哪些在兩種體系中存在區(qū)別，區(qū)別在于何處。

臟腑理論中“肺位于胸腔，左右各一，覆蓋于心之上。肺有分葉，左二右三”。這部分形態(tài)的描述源于古代的解剖實踐，因此與現(xiàn)代醫(yī)學的中肺臟形態(tài)表述是一致的。易混淆的部分主要在于肺的生理功能，包括：主氣、司呼吸；宣發(fā)肅降；通調水；朝百脈；主治節(jié)等。

主氣、司呼吸是肺主司呼吸之氣和主宰一身之氣的總稱。人體通過肺從自然界吸入清氣并呼出體內濁氣，這與西醫(yī)理論中氧氣與二氧化碳在肺泡完成氣體交換的主要生理功能相近。因此，肺主司呼吸之氣實際上說的就是“肺是體內外氣體變換的場所”。這點學生一般較容易理解。肺主宰一身之氣又包括參與宗氣的生成和全身氣機的調節(jié)兩個含義。這點相對較難理解，若想解釋清楚，先要讓學生了解宗氣和氣機的概念。宗氣是有別于西醫(yī)的理論體系的概念之一。宗氣是由肺從自然界吸入的清氣和脾胃從飲食物中運化而生成的水谷精氣相互結合而成，積聚于胸中。功能一是上出喉嚨走息道，助肺呼吸；二是貫通心脈，助心行血。目前有學者認為宗氣中的“清氣”相當于現(xiàn)代醫(yī)學所指的氧氣或是富含氧氣的空氣，“水谷精氣”相當于機體從消化物中吸收的糖類、氨基酸、脂肪酸、甘油、維生素、某些無機離子和水等小分子營養(yǎng)物質；而宗氣的功能則與西醫(yī)學中的胸內壓的形成和作用相似[2-4]。故肺“參與宗氣的生成”可理解為：肺為宗氣的生成提供了清氣(氧氣或富含氧氣的空氣)。肺還“參與氣機的調節(jié)”。氣機就是氣的運動形式，包括升降出入4種方式。肺可以通過呼吸運動調節(jié)全身之氣的升降出入運動，完成身體與外界環(huán)境間的氣體交換。所以，肺主氣的作用不僅體現(xiàn)在氣體交換方面，還體現(xiàn)在對全身之氣的生成和運動的調節(jié)上。肺主氣、司呼吸的功能異常，則會發(fā)生肺氣體交換功能的障礙、宗氣生成不足和氣機運動異常，用西醫(yī)學生容易理解的表述方式可描述為出現(xiàn)通氣功能和彌散功能異常、血氧含量降低等，臨床可見氣短、乏力、胸悶、呼吸頻率及節(jié)律改變等表現(xiàn)。

肺主宣發(fā)和肅降。宣發(fā)是指肺具有向上升宣和向外擴散的作用；肅降是指肺具有向下通降和清肅異物的作用。宣發(fā)肅降作用具體體現(xiàn)在三個方面。一是調節(jié)氣機。由宣發(fā)呼出體內的濁氣，由肅降吸入自然界的清氣。這如同西醫(yī)理論中在肺泡所完成的氣體交換。二是助脾運化。把脾傳輸于肺的水谷精微(從消化物中吸收小分子營養(yǎng)物質)和津液(水)通過宣發(fā)向上、向外布散到全身，經(jīng)肅降向下布散到全身，以滋潤濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、腠理皮毛。三是對津液正常代謝產(chǎn)物和病理產(chǎn)物的影響。通過宣發(fā)調節(jié)腠理開闔，把代謝后的津液化為汗液排除體外；通過肅降清除肺內異物，如津液代謝障礙所生之痰等，以保持呼吸道的潔凈。宣發(fā)與肅降的作用與西醫(yī)循環(huán)系統(tǒng)中物質運輸?shù)墓δ芟嗨?，即將消化系統(tǒng)吸收的營養(yǎng)物質和肺吸收的氧運送到全身器官的組織和細胞，同時將組織和細胞的代謝產(chǎn)物及二氧化碳運送到腎、肺和皮膚，排出體外，以保證機體新陳代謝的不斷進行。宣發(fā)異常則見呼氣不利、胸悶、鼻塞等呼吸道癥狀，還有皮毛枯萎、無汗等表現(xiàn)，肅降異常則見吸氣不足、氣促、喘憋、咳痰、咯血等表現(xiàn)。

肺通調水道，指肺通過宣發(fā)肅降對體內水液代謝起到疏通和調節(jié)作用。肺通過宣發(fā)把水液布散到全身，并調節(jié)汗液排泄；經(jīng)肅降把水液向下輸送到腎，經(jīng)膀胱排除體外。這點實際是肺宣發(fā)肅降功能內涵二、三兩點中津液代謝相關作用合并的結果，是從水液代謝的角度單獨進行歸納總結而得出的結論。單獨列出該條目為的是強調肺對于水液代謝調節(jié)作用的重要性，即所謂的“肺為水之上源”。肺失宣降，通調失司，可導致出現(xiàn)痰飲、水腫、少尿等臨床表現(xiàn)，和COPD、哮喘、肺源性心臟病等西醫(yī)疾病所致肺循環(huán)、體循環(huán)功能衰竭時出現(xiàn)肺水腫、水鈉儲留的臨床表現(xiàn)有相似之處。

肺朝百脈語出《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃·濁氣歸心，淫精于脈·脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈·輸精于皮毛”。后世醫(yī)家多數(shù)認為，肺朝百脈即“百脈朝于肺”，指全身血脈都會聚于肺；也有人提出，“朝”通“潮”，應作“潮動”理解，即“肺潮百脈”，肺使百脈中之氣血似潮汐樣有序運行；還有學者認為“朝”與“調”(tiao)古音相近，有通假之基礎，且語境相合，則二字互為通假，即肺調節(jié)百脈[5]。無論哪種解釋，在本質上并不矛盾，只是各有側重，均在強調“肺”朝會“百脈”，并對其進行調節(jié)，使其有節(jié)律的運行，將氣血輸布全身，即強調心血的運行依賴肺氣的敷布和調節(jié)。從中不難看出這些描述是古人對心肺關系的探討，已具有現(xiàn)代醫(yī)學中循環(huán)系統(tǒng)的概念雛形。因此，也可以從肺循環(huán)與體循環(huán)相輔相成的關系來幫助學生理解“肺朝百脈”的實質。

肺主治節(jié)，指肺具有治理調節(jié)全身各臟腑生理功能的作用，是肺主要功能的概括總結。肺主氣司呼吸、朝百脈和通調水道的生理作用實際上是肺宣發(fā)肅降的基本功能在氣、血、津液三個方面的體現(xiàn)。相當于現(xiàn)代醫(yī)學理論中在氣體交換、血液循環(huán)和水液代謝三個方面所具有的生理作用。

可見臟腑學說中“肺”與西醫(yī)肺臟的在命名、解剖形態(tài)及部分功能等方面雖有相似之處，但是兩者尚有眾多區(qū)別。肺的生理功能涉及到了呼吸、循環(huán)等不同系統(tǒng)中多個組織器官的功能。肺的生理作用可以理解為是古人從不同角度對于現(xiàn)代醫(yī)學中呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)部分生理功能的所展示出的生命現(xiàn)象而進行的歸納總結。

3 小結與展望

本文并未對中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)學理論知識進行深入探討，而是從西醫(yī)院校教學中所遇的實際問題出發(fā)，旨在解決學生對臟腑知識的學習瓶頸。如前所述，中西醫(yī)學不同理論體系對于人體相同生命現(xiàn)象的不同認知和表述可能是西醫(yī)院校學生學習臟腑學說時生產(chǎn)生的困惑的主要原因。臟腑不只是一個解剖學概念，更包涵了中醫(yī)理論下的生理、病理意義。因此，我們在教學中如果能有機結合現(xiàn)代醫(yī)學知識，用他們易于理解和接受的方式進行闡述和解釋，則可能更有助于學生學習臟腑理論，進一步提高他們學習中醫(yī)學其他章節(jié)知識的興趣。通過上述教學實踐，部分西醫(yī)院校學生對于中醫(yī)科臟腑課程的學習熱情有所提高，知識掌握情況也有所改善。

然而，盡管一些生命現(xiàn)象客觀存在，但不是所有的中醫(yī)理論中對于生命現(xiàn)象的描述都能找到與之對應的現(xiàn)代醫(yī)學解釋，還有待于中醫(yī)現(xiàn)代化及中西醫(yī)結合研究去進一步揭示。在今后的教學實踐過程中也應及時汲取最新的研究進展，引導學生接受并掌握不同醫(yī)學理論體系和思維模式，融會貫通所學知識，增加對祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的熱愛，運用現(xiàn)代醫(yī)學知識探索中醫(yī)理論，挖掘傳統(tǒng)醫(yī)學寶庫。