□ 董婷婷 DONG Ting-ting* 王彥禛 WANG Yan-zhen 鄭榮雄 ZHENG Rong-xiong 馮濟(jì)業(yè) FENG Ji-ye

我國(guó)醫(yī)務(wù)社工發(fā)展最早可追溯至20世紀(jì)20年代左右[1]。1949年新中國(guó)成立后，由于在學(xué)科設(shè)置上效仿蘇聯(lián)，社會(huì)工作及其相關(guān)專業(yè)均被撤銷，也包括醫(yī)務(wù)社工這個(gè)專業(yè)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)或社會(huì)工作發(fā)展一度陷入停滯。直到改革開(kāi)放之后，隨著國(guó)際交流日益頻繁，國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)越來(lái)越注意到醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的積極作用，因此，各地醫(yī)院紛紛開(kāi)始探索開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的界定

按照狹義地理解，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作(Medical Social Work/Hospital Social Work)是指運(yùn)用社會(huì)工作的方法協(xié)助患者解決與疾病相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、家庭、職業(yè)、心理等問(wèn)題，配合醫(yī)生進(jìn)行疾病防治和傷殘康復(fù)等服務(wù)的一種專業(yè)社會(huì)工作[2]。第一個(gè)特征是運(yùn)用社會(huì)工作專業(yè)方法，即該人員所選用的方法不是醫(yī)療救治，而是通過(guò)個(gè)案服務(wù)、社會(huì)團(tuán)體服務(wù)以及社區(qū)服務(wù)的方式來(lái)解決服務(wù)對(duì)象的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。第二個(gè)特征是服務(wù)對(duì)象必須是患者，這是醫(yī)務(wù)社工與其他專業(yè)社工的本質(zhì)差別，只有把服務(wù)對(duì)象定位為患者時(shí)，才能把這種行為定義為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。第三個(gè)特征是服務(wù)內(nèi)容主要局限在服務(wù)對(duì)象的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、家庭、職業(yè)、心理等方面，基本屬于患者治療工作外圍的各個(gè)領(lǐng)域，雖然不屬于醫(yī)療救治，但是卻對(duì)醫(yī)療救治有較大的輔助作用，從另一層面助推了醫(yī)生對(duì)患者治療過(guò)程的良性發(fā)展。

單從文字上籠統(tǒng)地理解，這樣的定義沒(méi)有問(wèn)題，各國(guó)的判斷標(biāo)準(zhǔn)也基本一致。但是如果我們把醫(yī)務(wù)社工與我國(guó)的醫(yī)療行情結(jié)合起來(lái)，這樣的理解對(duì)于我國(guó)更好地開(kāi)展醫(yī)療社會(huì)服務(wù)工作是不利的。要搞清楚這個(gè)問(wèn)題，必須要從醫(yī)療國(guó)情與醫(yī)務(wù)社工的工作內(nèi)容兩個(gè)角度來(lái)分析，這里以美國(guó)為例進(jìn)行說(shuō)明。美國(guó)的醫(yī)務(wù)社工制度最早可追溯到1905年，馬薩諸塞州總醫(yī)院首次聘請(qǐng)了社會(huì)工作者為患者提供社會(huì)服務(wù)，其后1918年美國(guó)醫(yī)務(wù)社工協(xié)會(huì)的成立、1976年第一批臨床社會(huì)工作者登記注冊(cè)標(biāo)志著美國(guó)醫(yī)務(wù)社工不斷走向成熟。今天，美國(guó)各大醫(yī)院都會(huì)根據(jù)床位數(shù)和患者人數(shù)配備一定比例的醫(yī)務(wù)社工，承擔(dān)為患者提供社會(huì)服務(wù)的工作職能。主要工作內(nèi)容包括心理輔導(dǎo)、健康教育、信息咨詢、制定入(出)院計(jì)劃、導(dǎo)醫(yī)分診、社區(qū)保健宣講、醫(yī)療救助等等。從工作內(nèi)容上看，美國(guó)醫(yī)務(wù)社工的工作是比較局限和精細(xì)的。以華山醫(yī)院和麻省總醫(yī)院前年的數(shù)據(jù)為例，華山醫(yī)院的床位數(shù)為1800張，年門診量384萬(wàn)人次，員工人數(shù)3000人。麻省總醫(yī)院床位數(shù)為900張，年門診量160萬(wàn)人次，員工人數(shù)24877人。美國(guó)的醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期以來(lái)處在低投入、高回報(bào)的工作狀態(tài)，而美國(guó)的醫(yī)院也是處于低負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài)，在這種狀態(tài)下醫(yī)護(hù)資源分配在單個(gè)患者上的總量可以維持在一種較高的狀態(tài)，患者及醫(yī)護(hù)人員的心態(tài)自然也普遍可以維持在一種積極健康的層次上。對(duì)比我國(guó)的醫(yī)療生態(tài)，醫(yī)生護(hù)士除了本職的醫(yī)療任務(wù)之外，有時(shí)還要承擔(dān)行政事務(wù)、內(nèi)勤、患者咨詢、家屬安撫、病房及診室的秩序管理等等雜事。中國(guó)的醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)已是不爭(zhēng)的事實(shí)，這種情況下，醫(yī)務(wù)社工的定位就不能像西方發(fā)達(dá)國(guó)家那樣，僅僅局限在幾個(gè)方面，必須擴(kuò)大醫(yī)務(wù)社工的職能范圍，為改善當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療生態(tài)做出更大的貢獻(xiàn)。

因此，中國(guó)的醫(yī)務(wù)社工不能一味參照國(guó)際上醫(yī)務(wù)社工的通用定義，僅僅負(fù)責(zé)心理輔導(dǎo)、健康教育、信息咨詢、制定入(出)院計(jì)劃、導(dǎo)醫(yī)分診、社區(qū)保健宣講、醫(yī)療救助等工作，還要做維持秩序、信訪調(diào)解等等，換句話說(shuō)，除去醫(yī)護(hù)工作和后勤工作之外的一切服務(wù)，都應(yīng)該囊括在醫(yī)務(wù)社工的工作職責(zé)內(nèi)，這是我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療形勢(shì)所決定的。

當(dāng)前醫(yī)務(wù)社工面臨的主要問(wèn)題

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正在由單純的專業(yè)化、技術(shù)型醫(yī)療向大醫(yī)療、大衛(wèi)生、大健康的健康中國(guó)過(guò)渡和發(fā)展，加快建立多元化的醫(yī)療服務(wù)體系以及盡快充實(shí)廣域醫(yī)療服務(wù)力量的呼聲越來(lái)越強(qiáng)烈，在這樣的大背景下，醫(yī)務(wù)社工近幾年來(lái)受到社會(huì)各界的關(guān)注程度逐年上升，2012年，由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)院社會(huì)工作暨志愿服務(wù)工作委員會(huì)與教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心等共同主辦的中國(guó)醫(yī)院社會(huì)工作及志愿服務(wù)工作研討會(huì)在北京大學(xué)人民醫(yī)院舉行，提出要推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專職醫(yī)務(wù)社會(huì)工作崗位，2016年上海召開(kāi)第三屆全國(guó)兒童專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作研討會(huì)等等[3]，我國(guó)的醫(yī)務(wù)社工雖然還處在低頻出現(xiàn)的階段，但始終在探索中前行，而現(xiàn)在面臨的最大問(wèn)題是醫(yī)務(wù)社工自身的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上社會(huì)需求，造成這種困境的原因主要在以下幾個(gè)方面。

首先，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者專業(yè)水平欠缺。當(dāng)前參與社會(huì)服務(wù)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的身份以志愿者和普通社工為主，志愿者本身不存在專業(yè)化的培養(yǎng)與職業(yè)資格的準(zhǔn)入制度，因此不作考慮。普通社工按照現(xiàn)行政策，職業(yè)水平主要分為助理社會(huì)工作師和中級(jí)社會(huì)工作師，一般只要通過(guò)助理社會(huì)工作師、社會(huì)工作師職業(yè)水平考試即可取得相應(yīng)的職業(yè)資格水平證書(shū)，考試內(nèi)容分三門，分別是《社會(huì)工作綜合能力》《社會(huì)工作實(shí)務(wù)》和《社會(huì)工作法規(guī)與政策》，均為筆試。從考試內(nèi)容上看，很難說(shuō)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，根據(jù)東部某地區(qū)的數(shù)據(jù)，每年的通過(guò)率在30%左右，而且對(duì)報(bào)考并無(wú)其他限定，也就是說(shuō)，只要多做習(xí)題，拿到資格水平證書(shū)只是時(shí)間問(wèn)題。醫(yī)務(wù)社工作為社工的一個(gè)分支，目前也只有這一項(xiàng)資格水平證明，而且目前也沒(méi)有針對(duì)醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)化水平測(cè)試，這就導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)務(wù)社工隊(duì)伍專業(yè)水平參差不齊。有些社工雖然獲得了社工師資格證，但對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域卻是一無(wú)所知，完全沒(méi)有能力把醫(yī)療與社會(huì)工作結(jié)合起來(lái)，還有些社工未獲得資格證書(shū)，僅僅能充當(dāng)志愿者的角色，整體上來(lái)看，醫(yī)務(wù)社工隊(duì)伍的專業(yè)性仍然處于較低水平。其次，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者總體數(shù)量不足。目前在各地登記注冊(cè)的醫(yī)務(wù)社工類社會(huì)組織數(shù)量較少，名稱中含有“生命關(guān)懷”字樣的社會(huì)組織2家，含有“醫(yī)務(wù)社工”的1家，含有“醫(yī)療志愿者”或“醫(yī)務(wù)志愿者”的23家[4]。這個(gè)數(shù)據(jù)不排除有部分社會(huì)組織沒(méi)有進(jìn)行登記注冊(cè)的可能，也不排除很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)直接從社會(huì)一般志愿者隊(duì)伍中招募醫(yī)務(wù)社工的可能，但是從合法登記的社會(huì)組織數(shù)量來(lái)看(826604家)，與醫(yī)務(wù)社工專業(yè)相關(guān)的社會(huì)組織實(shí)在是滄海一粟?？傮w數(shù)量不足帶來(lái)的是服務(wù)能力和整體發(fā)展的限制。再次是專業(yè)教育與社會(huì)需求對(duì)接不平衡，根據(jù)杜娟等在《福祉中國(guó)時(shí)代開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)工作的幾點(diǎn)思考》一文中所引用的數(shù)據(jù)，某高校三年間社工專業(yè)招收55人，但最后只有6名同學(xué)畢業(yè)后從事相關(guān)領(lǐng)域的工作，而最終能走上社會(huì)的醫(yī)務(wù)社工又有幾人可想而知。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)社工當(dāng)前還面臨著資金不足、隊(duì)伍不穩(wěn)定以及社會(huì)認(rèn)可度不高等問(wèn)題，屬于很多領(lǐng)域的共性問(wèn)題。

醫(yī)院與醫(yī)務(wù)社工關(guān)系分析

從目前情況來(lái)看，雖然醫(yī)務(wù)社工在我國(guó)并沒(méi)有成為社會(huì)主流事業(yè)，但是很多醫(yī)院在醫(yī)務(wù)社工方面已經(jīng)開(kāi)始了探索。當(dāng)前，醫(yī)院作為主體方，在引入社會(huì)工作的過(guò)程中，普遍采取三種途徑。

第一，在醫(yī)院內(nèi)部直接成立社會(huì)工作職能部門。在政府的要求下，很多醫(yī)院(以公立醫(yī)院居多)為了開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，會(huì)選擇在行政部門中增設(shè)一個(gè)專門負(fù)責(zé)社會(huì)工作的職能科室。主要職責(zé)是指導(dǎo)全院社會(huì)工作開(kāi)展，招聘和管理醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者。在醫(yī)院內(nèi)部直接設(shè)立社會(huì)工作部門的優(yōu)點(diǎn)是便于管理，由于部門直接設(shè)在醫(yī)院，所有的人事關(guān)系、工資待遇等等直接依附于醫(yī)院的行政體系，因此，醫(yī)院的指令能夠直接下達(dá)到位，同時(shí)，對(duì)于社會(huì)工作者的招聘和調(diào)動(dòng)環(huán)節(jié)，醫(yī)院擁有絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)，這在一定程度上讓醫(yī)院對(duì)本院開(kāi)展社會(huì)工作擁有絕對(duì)的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)。缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)，醫(yī)院畢竟屬于醫(yī)療技術(shù)集中型單位，醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院的第一生產(chǎn)力，所以醫(yī)院在其他方面自然不會(huì)傾注太多力量，這就導(dǎo)致了內(nèi)生的社會(huì)工作部門注定不會(huì)得到太多的資源，也不會(huì)得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的過(guò)多關(guān)注，成為一種錦上添花的工作，久而久之，人浮于事、形式主義等等弊病逐漸出現(xiàn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看是不利于醫(yī)務(wù)社工發(fā)展的。

第二，由政府出面，培育醫(yī)療社會(huì)組織，再通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的形式，向醫(yī)院提供服務(wù)。雖然醫(yī)務(wù)社工在我國(guó)發(fā)展并不迅猛，但是一般社會(huì)組織基數(shù)已經(jīng)十分龐大，地區(qū)社會(huì)組織數(shù)量一直是民政部門對(duì)下級(jí)機(jī)關(guān)考核的重要指標(biāo)之一，因此，近年來(lái)各級(jí)政府都在花大力氣打造自己的社會(huì)組織培育孵化園，用以大量培育本土社會(huì)組織。這表明，在形式上，政府培育醫(yī)療社會(huì)組織的生態(tài)環(huán)境已經(jīng)健全，政府也有能力和意愿來(lái)培育醫(yī)療社會(huì)組織。一方面，培育社會(huì)組織是政府提升考核指標(biāo)的需要；另一方面，醫(yī)療類型的社會(huì)組織有助于政府更好的體現(xiàn)改革、體現(xiàn)亮點(diǎn)。所以很多公立醫(yī)院基本也默許這類社會(huì)組織前往本院開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，這既是對(duì)政府改革工作的支持，也是對(duì)本院社會(huì)工作的補(bǔ)充。這種關(guān)系的優(yōu)點(diǎn)在于讓專業(yè)的機(jī)構(gòu)做專業(yè)的事，社會(huì)組織本身在開(kāi)展社會(huì)工作方面就具備先天優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又有社工人才的聚集效應(yīng)，因此在開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作時(shí)一定會(huì)更加專業(yè)。當(dāng)然，這種模式也存在缺點(diǎn)，畢竟大部分縣市區(qū)的社會(huì)組織，甚至地級(jí)市的社會(huì)組織都沒(méi)有形成自我造血能力，脫離政府政策扶持后，很難在財(cái)力和人力上保持持久動(dòng)力，開(kāi)展工作就更難了。同時(shí)，正是由于這一類小型社會(huì)組織沒(méi)有生存能力，因此他們考慮更多的是如何向政府政策靠攏，更多地獲取政策扶持，而不是把主要精力投放在社會(huì)工作方面，所以最終和醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立社會(huì)工作部門一樣，也會(huì)出現(xiàn)形式主義的弊端，而忽略了結(jié)果導(dǎo)向。

第三，醫(yī)院出面和企業(yè)簽訂服務(wù)合同，由具備服務(wù)能力的企業(yè)承擔(dān)醫(yī)務(wù)社工的職能。從上述界定的醫(yī)務(wù)社工的內(nèi)涵來(lái)看，幾乎所有的醫(yī)院都已經(jīng)在采用這種模式，醫(yī)院的后勤服務(wù)公司與醫(yī)院之間的合作關(guān)系就是這類模式。這種模式優(yōu)點(diǎn)在于，能夠有能力與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議的企業(yè)往往擁有一定的規(guī)模和資金，因此在開(kāi)展社會(huì)工作服務(wù)的過(guò)程中，能夠投入較大資本來(lái)提升服務(wù)質(zhì)量和培訓(xùn)服務(wù)人員，這就是一般服務(wù)型企業(yè)的經(jīng)營(yíng)手段。另外，企業(yè)是經(jīng)濟(jì)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)物，在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，企業(yè)為了獲得更高的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，會(huì)有自生動(dòng)力來(lái)改進(jìn)自身提供的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)水平，對(duì)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作整體的發(fā)展具有刺激作用。這一模式的缺點(diǎn)在于管理不便，醫(yī)院對(duì)于企業(yè)員工沒(méi)有管理職權(quán)，在服務(wù)方式、服務(wù)水準(zhǔn)產(chǎn)生分歧的時(shí)候，往往要通過(guò)企業(yè)主體來(lái)間接進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)際要求在一環(huán)接一環(huán)的傳達(dá)中，時(shí)效性和準(zhǔn)確性都會(huì)受到負(fù)面影響。

建議

醫(yī)務(wù)社工在我國(guó)的發(fā)展路徑基本上不外乎上述所列舉的三種模式，基本上各有優(yōu)劣，但是從醫(yī)務(wù)社工的可持續(xù)性上來(lái)看，采取企業(yè)合作模式應(yīng)當(dāng)是近期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最佳選擇。第一，政府需要從政策層面鼓勵(lì)引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)類型的企業(yè)，通過(guò)制定獎(jiǎng)補(bǔ)政策、服務(wù)規(guī)范等等，讓一批醫(yī)務(wù)社工服務(wù)企業(yè)先發(fā)展起來(lái)，培養(yǎng)良好的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，形成一定規(guī)模的行業(yè)生態(tài)，讓醫(yī)院有更多的選擇。第二，加大醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才培育力度[5]，在醫(yī)務(wù)社工服務(wù)企業(yè)良好業(yè)態(tài)形成過(guò)程中，鼓勵(lì)高校開(kāi)設(shè)醫(yī)務(wù)社工專業(yè)，讓人才培養(yǎng)和行業(yè)發(fā)展相輔相成，相得益彰。并對(duì)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的實(shí)踐功能不斷修正，使其符合醫(yī)患雙方的需求，服務(wù)專業(yè)化、形式多元化、效果最大化[6]。