□ 祖學(xué)亮 ZU Xue-liang 金俊嬌 JIN Jun-jiao 王進(jìn) WANG Jin 鄭彩霞 ZHENG Cai-xia

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào))明確提出“加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督”[1]。在醫(yī)改新形勢(shì)下，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)必然要適應(yīng)新要求，保障醫(yī)院的高效合規(guī)運(yùn)營(yíng)，促進(jìn)醫(yī)院從粗放型管理向精益化管理的升級(jí)，充分發(fā)揮應(yīng)有的內(nèi)部監(jiān)督作用，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及老齡化社會(huì)的加快，人們對(duì)醫(yī)療健康的需求將更加突出。進(jìn)一步改進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量管理，提升內(nèi)部審計(jì)績(jī)效水平，將對(duì)內(nèi)部審計(jì)發(fā)展和公立醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生重要作用。

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問題

1.高層領(lǐng)導(dǎo)重視不足。很多醫(yī)院設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門更多是迫于行政監(jiān)管要求，比如一些醫(yī)療政策性法規(guī)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等，而不是來自于醫(yī)院自身治理需要。大部分醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)非專業(yè)管理人員出身，多來自臨床業(yè)務(wù)專家。醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)一般重醫(yī)療質(zhì)量管理，輕行政后勤管理；重安全風(fēng)險(xiǎn)管理，輕財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理；重日常事務(wù)管理，輕戰(zhàn)略規(guī)劃管理。作為特殊的內(nèi)部監(jiān)督部門，往往不容易受到高層領(lǐng)導(dǎo)及廣大職工的理解和認(rèn)可。高層領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)審部門設(shè)置、人員配備、預(yù)算保障和部門協(xié)調(diào)上重視不夠，以致內(nèi)部審計(jì)工作開展動(dòng)力不足，甚至形同虛設(shè)。

2.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)功能定位不清。由于對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的重要性缺乏全面、正確的認(rèn)識(shí)，容易出現(xiàn)兩種極端：一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門怕?lián)?zé)任，處處事事讓審計(jì)介入，參與醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)管理工作，以減輕各自的壓力，認(rèn)為有了更大的合規(guī)性、合法性保障，這明顯超越了內(nèi)部審計(jì)的職能邊界；一是認(rèn)為醫(yī)院各項(xiàng)管理工作已很到位和規(guī)范，內(nèi)部審計(jì)部門作用有限，大問題查不出，小問題無意義，甚至干擾了正常的醫(yī)療活動(dòng)。審計(jì)工作未能有效承接和保障醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的“落地開花”。作為醫(yī)院內(nèi)部職能部門，也常常出現(xiàn)審計(jì)監(jiān)督同財(cái)務(wù)監(jiān)督、黨政紀(jì)檢監(jiān)督的邊界不清問題，部門間相互埋怨和扯皮，無法形成共振與合力作用的問題。

3.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立性不強(qiáng)[2]。獨(dú)立性是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門有效開展工作的根本基礎(chǔ)，缺少了獨(dú)立性也基本喪失了審計(jì)的監(jiān)督意義。考慮人員崗位緊張，部分醫(yī)院將內(nèi)部審計(jì)部門與財(cái)務(wù)部門合并辦公，也有的將內(nèi)部審計(jì)部門與紀(jì)委監(jiān)察部門合并辦公，使得內(nèi)部審計(jì)在組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上就缺乏應(yīng)有的獨(dú)立地位。有的醫(yī)院內(nèi)審部門主管領(lǐng)導(dǎo)非醫(yī)院黨政主要負(fù)責(zé)人，在一定程度上削弱了內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性。

4.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度體系建設(shè)落后。目前對(duì)于公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的操作規(guī)范較為籠統(tǒng)，多為原則性指導(dǎo)意見，行業(yè)可操作性不強(qiáng)。許多醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)制度規(guī)范化建設(shè)重視不夠，多是憑經(jīng)驗(yàn)管理審計(jì)項(xiàng)目，沒有結(jié)合審計(jì)全過程系統(tǒng)的建立健全相關(guān)審計(jì)制度，使得審計(jì)項(xiàng)目的開展失去了基礎(chǔ)性的前提條件，也無法為其有效開展提供可靠的依據(jù)[3]。極易導(dǎo)致審計(jì)流程執(zhí)行不嚴(yán)格，審計(jì)證據(jù)缺乏充分性和適當(dāng)性，相關(guān)審計(jì)文書使用不規(guī)范，審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題膚淺，審計(jì)報(bào)告編寫不規(guī)范、重點(diǎn)不突出，審計(jì)項(xiàng)目檔案資料殘缺不全。

5.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)從業(yè)人員素質(zhì)不適應(yīng)要求[4]。作為一項(xiàng)專業(yè)性要求較高的工作，內(nèi)部審計(jì)從業(yè)人員僅具備財(cái)務(wù)或?qū)徲?jì)專業(yè)知識(shí)，已不能滿足實(shí)際內(nèi)部審計(jì)工作的需要，更需要管理、經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)計(jì)、工程、計(jì)算機(jī)及人際溝通等方面的知識(shí)積累。面對(duì)醫(yī)改新形勢(shì)和新要求，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)范圍在逐步擴(kuò)大，從賬務(wù)到內(nèi)部控制再到風(fēng)險(xiǎn)管理，審計(jì)層次在逐步提升，從財(cái)務(wù)到業(yè)務(wù)、從個(gè)體到全體、從當(dāng)前業(yè)務(wù)到未來業(yè)務(wù)，都對(duì)內(nèi)部審計(jì)從業(yè)人員提出了愈來愈高的要求。

6.內(nèi)部審計(jì)問題整改未形成閉環(huán)管理。沒有審計(jì)整改落地也就沒有內(nèi)部審計(jì)的有效性，也難以發(fā)揮其在醫(yī)院管理中的作用和價(jià)值。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)報(bào)告經(jīng)常揭示問題細(xì)、問題多，提出建議大、建議多，導(dǎo)致問題整改落實(shí)過于細(xì)節(jié)、深度不夠，甚至流于形式，能產(chǎn)生重大效益的更少，未形成良性的閉環(huán)管理。審計(jì)問題的整改落實(shí)率不高，既與問題涉及多部門的客觀原因有關(guān)，也與相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度和責(zé)任擔(dān)當(dāng)有關(guān)，更與審計(jì)建議的可執(zhí)行性及完善整改機(jī)制的缺失有關(guān)。

卓越績(jī)效模式簡(jiǎn)介

卓越績(jī)效模式(Performance Excellence Model，PEM)是當(dāng)前國(guó)際上廣泛認(rèn)同的，兼顧和平衡各相關(guān)方要求，使顧客及其他利益相關(guān)方綜合滿意的組織整合績(jī)效管理的體系[5]。該模式源自美國(guó)波多里奇獎(jiǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，追求卓越績(jī)效理念，包括領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略、顧客和市場(chǎng)、測(cè)量分析改進(jìn)、資源、過程管理、結(jié)果等七個(gè)方面內(nèi)容。卓越績(jī)效模式從宏觀到微觀，從外部到內(nèi)部，既強(qiáng)調(diào)過程，更重視結(jié)果，且需考慮水平、趨勢(shì)、競(jìng)爭(zhēng)和標(biāo)桿對(duì)比，以及面向戰(zhàn)略重點(diǎn)的協(xié)同一致。

新修訂后的GB/T19580-2012《卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》和GB/Z 19579-2012《卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則實(shí)施指南》于2012年3月9日發(fā)布，2012年8月1日起實(shí)施。標(biāo)志著我國(guó)質(zhì)量管理工作邁入了一個(gè)進(jìn)一步與國(guó)際接軌和提升國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的新時(shí)代和新征程。在公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)領(lǐng)域，科學(xué)引入卓越績(jī)效模式管理將對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作改進(jìn)和審計(jì)質(zhì)量提升起到重要的保障作用。

卓越績(jī)效模式下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)改進(jìn)

1.領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)是組織發(fā)展決策者。高瞻遠(yuǎn)矚的組織領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該具有宏觀的系統(tǒng)的組織治理理念，致力于構(gòu)建完善的醫(yī)院組織治理結(jié)構(gòu)。作為防范風(fēng)險(xiǎn)的“第三道防線”，醫(yī)院高層務(wù)必從組織治理結(jié)構(gòu)的合理性方面重視內(nèi)部審計(jì)工作，規(guī)范組建獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)職能部門，同時(shí)由醫(yī)院黨政第一負(fù)責(zé)人主管相關(guān)工作。領(lǐng)導(dǎo)高層要對(duì)審計(jì)理念、審計(jì)基本程序有充分了解，要對(duì)審計(jì)過程給予支持和監(jiān)督，對(duì)審計(jì)報(bào)告給予足夠的重視，積極參與審計(jì)問題改善討論，并在醫(yī)院內(nèi)部通過不同渠道樹立審計(jì)職能權(quán)威，倡導(dǎo)尊重審計(jì)的醫(yī)院文化并率先垂范。

2.戰(zhàn)略。戰(zhàn)略是醫(yī)院發(fā)展的全局性、方向性指引。卓越的內(nèi)部審計(jì)工作著眼點(diǎn)也應(yīng)是全方位的、面向未來的，須緊緊圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，積極承接各項(xiàng)戰(zhàn)略舉措的落實(shí)和實(shí)現(xiàn)。促進(jìn)和保障公立醫(yī)院醫(yī)療健康業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展是內(nèi)部審計(jì)工作的核心價(jià)值之所在。醫(yī)院應(yīng)在貫徹上級(jí)審計(jì)工作精神的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，關(guān)注利益相關(guān)方需求和醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展重點(diǎn)方向，科學(xué)制定審計(jì)年度重點(diǎn)工作計(jì)劃。同時(shí)，定期對(duì)審計(jì)計(jì)劃進(jìn)行檢視，結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境的改變調(diào)整和優(yōu)化計(jì)劃，確保醫(yī)院各項(xiàng)戰(zhàn)略舉措落地執(zhí)行并取得預(yù)期結(jié)果。

3.顧客與市場(chǎng)。顧客與市場(chǎng)導(dǎo)向是內(nèi)部審計(jì)工作取得卓越績(jī)效的重要前提。狹義地說，這里的顧客主要指內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的預(yù)期使用者，包括醫(yī)院高層管理者、被審計(jì)部門或外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)等。廣義地說，內(nèi)部審計(jì)顧客包括在內(nèi)部審計(jì)工作開展過程中體現(xiàn)的服務(wù)性、建議性和協(xié)同性。內(nèi)部審計(jì)工作不是冷冰冰的“貓抓老鼠”問題。是積極主動(dòng)、面向未來，為組織創(chuàng)造增值價(jià)值。只有這樣，內(nèi)部審計(jì)工作顧客才能滿意，內(nèi)部審計(jì)工作的市場(chǎng)才能打開，內(nèi)部審計(jì)工作的價(jià)值才能真正充分發(fā)揮，內(nèi)部審計(jì)從業(yè)人員也才有可能實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的最大化。

4.資源。為確保內(nèi)部審計(jì)工作的順利開展，必要資源是基本保障。這些資源包括人力資源、財(cái)務(wù)資源、技術(shù)資源、基礎(chǔ)設(shè)施資源、信息和知識(shí)資源等。人力資源提供內(nèi)部審計(jì)人力保障，醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)從業(yè)人員的勝任力、晉升通道、績(jī)效考核和薪酬待遇應(yīng)給予足夠的重視，減少內(nèi)部審計(jì)從業(yè)人員的后顧之憂。醫(yī)院應(yīng)給予內(nèi)部審計(jì)部門必要的財(cái)務(wù)支持。鼓勵(lì)內(nèi)部審計(jì)部門學(xué)習(xí)和創(chuàng)新審計(jì)技術(shù)(如人工智能、大數(shù)據(jù)、機(jī)器學(xué)習(xí)、非現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)、用戶行為分析等)，提升審計(jì)效率和審計(jì)效益。必須為內(nèi)部審計(jì)部門配置必要的辦公設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)置和相關(guān)專業(yè)審計(jì)軟件。一個(gè)審計(jì)項(xiàng)目的開展會(huì)收集來自不同系統(tǒng)和類型的信息，包括紙質(zhì)的、電子的。開展好內(nèi)部審計(jì)工作，也離不開信息技術(shù)的支持，各類報(bào)表、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)幾乎都來自于自動(dòng)化的信息系統(tǒng)，大部分?jǐn)?shù)據(jù)處理都需要運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)。基于大數(shù)據(jù)的信息統(tǒng)計(jì)分析常常能發(fā)現(xiàn)一些審計(jì)規(guī)律，進(jìn)而形成醫(yī)院特有的審計(jì)知識(shí)資源，對(duì)于這些知識(shí)醫(yī)院應(yīng)該分類整理、分類和歸納，形成各種知識(shí)庫(kù)，如風(fēng)險(xiǎn)庫(kù)、案例庫(kù)、工具技術(shù)庫(kù)等，為其他審計(jì)項(xiàng)目的開展提供重要參考。

5.過程管理。審計(jì)過程是審計(jì)監(jiān)督實(shí)施的過程，即審計(jì)資源投入、審計(jì)產(chǎn)出實(shí)現(xiàn)的過程。一般包括審計(jì)立項(xiàng)、審計(jì)執(zhí)行、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)整改和后續(xù)審計(jì)等五個(gè)方面。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則的要求，建立健全內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定和流程，明確內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、審計(jì)人員、審計(jì)職責(zé)、權(quán)限、工作程序和審計(jì)整改等具體要求。以過程風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，細(xì)化年度審計(jì)工作計(jì)劃，精益安排有限的審計(jì)資源。根據(jù)醫(yī)院年度工作重點(diǎn)、行業(yè)重點(diǎn)領(lǐng)域、重要部門、重大風(fēng)險(xiǎn)等，編制年度重點(diǎn)審計(jì)計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容包括現(xiàn)狀、背景、目標(biāo)、措施等，安排好每個(gè)項(xiàng)目的審計(jì)人員、時(shí)間和內(nèi)容，確保審計(jì)過程管理的有效性。

6.測(cè)量、分析和改進(jìn)。管理大師德魯克說過，“沒有度量就沒有管理”。在審計(jì)項(xiàng)目確定方面，要以問題和風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，與時(shí)俱進(jìn)開展審計(jì)工作，結(jié)合行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和新業(yè)務(wù)開展情況確定審計(jì)項(xiàng)目。在審計(jì)實(shí)施階段，導(dǎo)入審計(jì)質(zhì)量控制表單，對(duì)審計(jì)項(xiàng)目進(jìn)度、審計(jì)證據(jù)充分性、審計(jì)證據(jù)有效性等方面進(jìn)行跟蹤評(píng)估，及時(shí)根據(jù)新情況、新問題調(diào)整審計(jì)思路和審計(jì)重點(diǎn)方向，降低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。在審計(jì)報(bào)告形成階段，建立審計(jì)報(bào)告確認(rèn)機(jī)制和內(nèi)部交叉點(diǎn)評(píng)制度，確保審計(jì)報(bào)告內(nèi)容客觀公正，重點(diǎn)突出。在審計(jì)問題整改方面，經(jīng)辦部門、審計(jì)及紀(jì)檢部門聯(lián)動(dòng)，從制度、流程等方面得到逐步改進(jìn)，年底職工代表大會(huì)進(jìn)行通報(bào)、審議。

7.結(jié)果。審計(jì)成效是審計(jì)結(jié)果的重要體現(xiàn)。醫(yī)院應(yīng)建立“四張清單”，即問題清單、責(zé)任清單、整改清單和成果清單。對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的重大財(cái)經(jīng)違法違紀(jì)問題，或醫(yī)院管理工作中出現(xiàn)的新情況、新動(dòng)向，積極總結(jié)剖析，形成典型問題清單。明確審計(jì)問題責(zé)任清單，審計(jì)問題按整改清單“督戰(zhàn)”，明確整改內(nèi)容、完成時(shí)限、責(zé)任人、分管領(lǐng)導(dǎo)，并以“紅黃綠卡”可視化形式開展改前、改中和改后評(píng)估。注重審計(jì)成果運(yùn)用，形成審計(jì)成果清單。實(shí)現(xiàn)一個(gè)審計(jì)項(xiàng)目，多項(xiàng)審計(jì)成果收獲，如得到上級(jí)部門批示、相關(guān)管理制度或流程得到優(yōu)化、總結(jié)優(yōu)秀審計(jì)項(xiàng)目分享等。

實(shí)施效果

某公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作相對(duì)起步早、管理有特色。早在2002年，在行業(yè)內(nèi)主動(dòng)率先組建獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門，完善了組織治理結(jié)構(gòu)。后隨醫(yī)療集團(tuán)成立升格為集團(tuán)職能部門，受中心直接領(lǐng)導(dǎo)，從組織上確保了審計(jì)的獨(dú)立性。醫(yī)院圍繞戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，結(jié)合行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，制定審計(jì)年度重點(diǎn)工作計(jì)劃目標(biāo)，按審前、審中、審后三階段，規(guī)范審計(jì)過程管理，從制度、人員、流程、方案和信息技術(shù)等方面為審計(jì)開展提供支持，著力推進(jìn)審計(jì)問題整改落實(shí)，履行審計(jì)監(jiān)督、評(píng)價(jià)和咨詢職能作用，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)規(guī)范和業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

醫(yī)院審計(jì)工作初步取得較好的社會(huì)認(rèn)可。2015—2018年，醫(yī)院發(fā)表審計(jì)相關(guān)的專業(yè)論文7篇、審計(jì)論文或案例獲獎(jiǎng)4項(xiàng)。醫(yī)院先后榮獲市級(jí)“內(nèi)部審計(jì)先進(jìn)單位”稱號(hào)、“全省內(nèi)部審計(jì)先進(jìn)單位”和“全國(guó)內(nèi)部審計(jì)工作先進(jìn)集體”稱號(hào)。

面對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)和清廉醫(yī)院建設(shè)的新形勢(shì)、新要求，醫(yī)院審計(jì)要基于卓越績(jī)效模式管理理念，拉高標(biāo)桿，找準(zhǔn)審計(jì)職能定位，落實(shí)審計(jì)職責(zé)擔(dān)當(dāng)，以審計(jì)獨(dú)立性和客觀性為核心，強(qiáng)化戰(zhàn)略目標(biāo)協(xié)同，健全審計(jì)管理體系，改進(jìn)審計(jì)工作短板，積極運(yùn)用先進(jìn)審計(jì)方法技術(shù)，提升審計(jì)工作質(zhì)量，更好發(fā)揮審計(jì)在公立醫(yī)院監(jiān)督體系中的重要作用，為公立醫(yī)院卓越運(yùn)營(yíng)保駕護(hù)航。